苗潤娜，顧煒，張露，2，經(jīng)曉宇，李小妹

1.西安交通大學醫(yī)學部護理學系，陜西 西安 710061；2.陜西省健康文化研究中心，陜西 西安 712046

癌癥是嚴重威脅人類生命和健康的疾病，已成為全世界最主要的公共衛(wèi)生問題[1]。癌癥作為一種重要的應(yīng)激源，其診斷與治療影響癌癥患者及其配偶的生活質(zhì)量[2-4]。癌癥患者和配偶常有震驚、否認等相似的心理反應(yīng)，其中焦慮抑郁負性情緒、疾病不確定感、心理困擾等心理負擔在一定程度上可影響夫妻之間的親密關(guān)系，婚姻及生活質(zhì)量[5]和性生活[6]等。目前關(guān)于癌癥患者及其配偶的生活質(zhì)量研究中多關(guān)注患者或者配偶個體[7-8]，很少將夫妻作為二元整體共同進行干預(yù)。其中干預(yù)措施涉及心理教育[9]、技能訓練[10]方面，但受到疾病預(yù)后、隨訪時間等因素影響導致患者及配偶依從性低、失訪率高，生活質(zhì)量改善效果不明顯。家庭干預(yù)在既往研究中已有文獻報道，但研究較為分散且缺乏足夠的循證醫(yī)學證據(jù)，因此本研究將針對基于夫妻的家庭干預(yù)對癌癥患者及其配偶生活質(zhì)量的隨機對照試驗研究進行Meta 分析，探討家庭干預(yù)措施對癌癥患者及其配偶的生活質(zhì)量的循證證據(jù)。本研究在Prospero 注冊登記號為CRD42020189481。

1 資料與方法

1.1 檢索策略 系統(tǒng)檢索發(fā)表于1980 年1 月至2020年5月24日國內(nèi)外數(shù)據(jù)庫：PubMed、Cochrane Library、Embase、CBM、中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫及OVID數(shù)據(jù)平臺關(guān)于癌癥患者及其配偶進行同步干預(yù)的隨機對照試驗(RCT)相關(guān)研究。中英文檢索詞均以MeSH 主題詞加自由詞的形式進行確定，其中英文檢索詞為“cancer patient” and “couple” or “partner” or“spouse”“caregiver” or “carer” and “family intervention” or “couple-based intervention” or “dyadic intervention”or“psycho-social intervention”and“quality of life”and “randomized controlled trial (RCT)”；中文檢索詞為“癌癥患者”、“夫妻”或“配偶”或“伴侶”或“照顧者”和“家庭干預(yù)”或“二元干預(yù)”或“心理社會干預(yù)” 和“生存質(zhì)量”或“生活質(zhì)量”。同時追溯并進行手工檢索納入文獻中的參考文獻，補充文獻來源，必要時聯(lián)系文獻作者補充相關(guān)研究信息及數(shù)據(jù)，確保資料的異質(zhì)性、完整性和準確性。

1.2 納入和排除的標準：

1.2.1 納入標準 ①研究類型：僅納入中文或英文的隨機對照試驗(RCT)，對分配隱藏或盲法無特定要求；②研究對象：癌癥患者(經(jīng)病理確診)及其配偶(已婚或同居的親密伴侶)，患者及配偶年齡均≥18歲；③干預(yù)措施：試驗組為癌癥的患者及其配偶同步的家庭干預(yù)。具體干預(yù)方法主要包括：以“家庭參與，樂觀態(tài)度，積極應(yīng)對，減少疾病不確定感，癥狀管理”為理論基礎(chǔ)的(FOCUS Program)家庭干預(yù)、書面寫作情感披露、認知行為療法、漸進力量訓練等。對照組根據(jù)醫(yī)院護理常規(guī)進行護理，包括圍手術(shù)期護理、指導功能鍛煉、出院指導等；④結(jié)局指標：患者及配偶的生活質(zhì)量的評估。

1.2.2 排除標準 ①配偶/伴侶在過去曾罹患癌癥；②研究干預(yù)措施僅針對配偶或患者；③研究方法為非隨機對照試驗；④綜述、會議摘要、Protocal (發(fā)表于Clinical trial)、病例報告、重復發(fā)表及尚未出版的文獻；⑤干預(yù)前后數(shù)據(jù)不完整或不能轉(zhuǎn)化成統(tǒng)一數(shù)據(jù)類型的文獻。

1.3 文獻的篩選與評價

1.3.1 文獻篩選 ①兩名評價人員根據(jù)研究設(shè)計類型、研究對象、干預(yù)措施及結(jié)局指標等聯(lián)合檢索文獻，獨立評估剔除重復的文獻資料；②兩名評價者獨立進行數(shù)據(jù)提取，交叉核對結(jié)果，如有異議雙方先行討論，必要時由第三方仲裁解決。

1.3.2 數(shù)據(jù)提取 資料提取表由兩名評審人員統(tǒng)一制定，提取內(nèi)容包括：①一般資料(標題、作者、出版時間、出版期刊)；②以患者和配偶為單位的試驗組和對照組的例數(shù)；③家庭干預(yù)方案、干預(yù)計劃及隨訪時間；④結(jié)果指標。

1.3.3 質(zhì)量評價 采用2011 年Cochrane Handbook 風險偏倚評估工具5.1.0[11]對納入研究進行質(zhì)量學評價，其中包含7 個條目：隨機序列的產(chǎn)生；隨機方案的分配隱藏；對研究對象及干預(yù)者采用盲法；對結(jié)果測評者采用盲法；結(jié)局指標數(shù)據(jù)的完整性(失訪情況)；選擇性報告研究結(jié)果的可能性；是否存在其他方面的偏倚來源。

1.4 統(tǒng)計學方法 使用Reviewer manager5.3軟件繪制森林圖并進行Meta分析。效應(yīng)模型采用固定效應(yīng)模型或隨機效應(yīng)模型，異質(zhì)性檢驗采用χ2檢驗，檢驗水準α=0.1，當I2<50%且P>0.1 時采用固定效應(yīng)模型；當I2>50%且P>0.1時，隨機效應(yīng)模型用于合并分析及亞組分析。如果異質(zhì)性仍然很大，放棄Meta分析僅進行描述總結(jié)。由于納入的相關(guān)研究結(jié)局指標生活質(zhì)量為連續(xù)性變量且采用不同的研究工具進行測量，故計算干預(yù)組和對照組從基線到干預(yù)后的平均變化作為效應(yīng)大小，采用標準化均方差(SMD)和95%置信區(qū)間(CI)進行估計。

2 結(jié)果

2.1 文獻檢索結(jié)果 本研究通過計算機及其他途徑檢索共獲取相關(guān)文獻551 篇。使用NoteExpress軟件查重，剔除重復之后得到的題錄為411條，通過閱讀題目和摘要初篩后得到的題錄56條，全文瀏覽后符合納入排除標準的文獻16 篇：其中1 篇[12]研究對象親密伴侶中包括朋友，1 篇[13]為縱向研究無干預(yù)措施，1篇[14]研究為單臂試驗，4篇[15-18]研究結(jié)果中只有患者指標。最后剩下9篇文獻[19-27]進入最終統(tǒng)計分析，分別來自美國[20,24,26]、英國[19,23]、中國[21-22，25,27]，其中5 篇英文文獻、4篇中文文獻，共納入研究對象780對，見圖1。

2.2 納入文獻資料 4項研究[20,23-24,26]對象為前列腺癌患者、3項研究[21,25,27]對象為乳腺癌患者、1項研究[9]對象為卵巢癌患者、1項研究[22]對象為惡性腫瘤患者，干預(yù)措施中技能培訓包括：書面寫作、漸進力量訓練；健康教育包括：支持治療、認知療法、行為療法、個體化護理干預(yù)，對照組均為常規(guī)護理。隨訪時間中<3個月包括7項研究，3.1～6個月為4項研究，>6個月有2項研究。結(jié)局指標中4項研究[19,21,23-24]癌癥患者采用生命質(zhì)量FACT-G 及FACT-B 評估量表作為衡量工具，4 項研究[21-22,24,26]中配偶采用健康調(diào)查簡表SF-12 及SF-36作為評估量表，納入研究的一般情況見表1。

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圖1 文獻篩選路線圖

2.3 納入文獻質(zhì)量 使用Cochrane Hanbook (協(xié)作網(wǎng))中的偏倚風險評估工具評價納入文獻的質(zhì)量?！半S機”一詞在本系統(tǒng)評價納入的9 項研究中均有提及，其中僅4項研究描述了實施隨機的具體步驟，且分組科學結(jié)果可靠(偏倚風險低)；3項研究描述了對隨機方案實施分配隱藏(偏倚風險低)；由于護理干預(yù)類研究很難做到盲法，僅有2 項研究中對研究對象及干預(yù)者實施盲法(偏倚風險低)，2項研究只對結(jié)果測評者實施了盲法(偏倚風險低)，2 項研究未說明實施盲法(偏倚風險高)，故盲法不作為衡量文獻質(zhì)量的評判標準；9項研究中都具備結(jié)局指標數(shù)據(jù)的完整性，均報道脫落及退出情況(偏倚風險低)，其中1項研究存在基線不可比情況，故存在其他方面的偏倚來源(偏倚風險高)，納入研究的方法學質(zhì)量評價具體見圖2。

圖2 納入文獻的偏倚風險分析

2.4 Meta結(jié)果

2.4.1 家庭干預(yù)對癌癥患者生活質(zhì)量的影響 本系統(tǒng)評價中，9 項研究中均報道了患者的生活質(zhì)量評價結(jié)果，其中3項研究[19，23-24]使用癌癥患者生命質(zhì)量測定量表FACT-G，3 項研究[20，22，26]使用健康調(diào)查簡表SF-36，1項研究[21]使用乳腺癌患者生命質(zhì)量測定量表FACT-B，1 項研究[25]使用中文版乳腺癌患者生命質(zhì)量量表，1 項研究[27]使用生活質(zhì)量調(diào)查問卷(GQOLI-74)。由于本研究癌癥患者的特殊性，故選擇FACT-G 和FACT-B 合并作為衡量癌癥患者生活質(zhì)量評定，使用SMD 進行分析，同一項研究中涉及到不同隨訪時間根據(jù)實踐先后順序標注為1 和2?？傮w異質(zhì)性檢驗顯示I2=94%、P<0.01，異質(zhì)性過大，采用隨機效應(yīng)模型，亞組分析時合并效應(yīng)量及95%CI。Meta 結(jié)果表明只有隨訪6 個月后患者的生活質(zhì)量改善才具有統(tǒng)計學意義(隨機效應(yīng)模型，SMD=0.60，95%CI=[0.08，1.11]，Z=2.26，P<0.05)，見圖3。

2.4.2 家庭干預(yù)對配偶生活質(zhì)量生理健康的影響 9項研究中均報道了配偶的生活質(zhì)量評價結(jié)果，其中3項研究[21-22，26]使用健康調(diào)查簡表SF-36，2項研究[19，23]使用癌癥患者生命質(zhì)量測定量表FACT-G，1 項研究[24]使用健康調(diào)查簡表SF-12，1項研究[20]使用簡明心境狀態(tài)量表POMS-SF，1 項研究[25]使用中文版癌癥患者家屬生活質(zhì)量量表，1 項研究[27]使用生活質(zhì)量調(diào)查問卷(GQOLI-74)。由于本研究中配偶均為健康人，故選擇SF-36和SF-12合并作為衡量配偶生活質(zhì)量生理和心理功能評定，使用SMD 進行分析，并根據(jù)隨訪時間的不同，跟蹤隨訪0～3 個月、3.1～6 個月、>6 個月，同一項研究中涉及到不同隨訪時間根據(jù)先后順序標注為1和2。Meta 結(jié)果指出，總體異質(zhì)性檢驗I2=88%，P<0.01，異質(zhì)性過大，采用隨機效應(yīng)模型。其中在隨訪0～3 個月(隨機效應(yīng)模型，SMD=0.54，95%CI=[0.28，0.79]，Z=4.15，P<0.01)及大于6個月(隨機效應(yīng)模型，SMD=0.3，95%CI=[0.12，0.48]，Z=3.22，P<0.01)配偶生活質(zhì)量中生理健康具有統(tǒng)計學意義，見圖4。

圖4 家庭干預(yù)對配偶生活質(zhì)量生理健康影響分析結(jié)果

2.4.3 家庭干預(yù)對配偶生活質(zhì)量心理健康的影響 森林圖異質(zhì)性檢驗指出I2=95%，P<0.01，異質(zhì)性過大，故采用隨機效應(yīng)模型進行數(shù)據(jù)合并分析。其中僅在隨訪6個月后配偶生活質(zhì)量中心理健康具有統(tǒng)計學意義(隨機效應(yīng)模型，SMD=0.73，95%CI =[0.14,1.31]，Z=2.44，P<0.01)，見圖5。

圖5 家庭干預(yù)對配偶生活質(zhì)量心理健康影響分析結(jié)果

3 討論

3.1 家庭干預(yù)可改善癌癥患者總體生活質(zhì)量 隨著醫(yī)療衛(wèi)生條件的進步、癌癥患者生存期的延長，為其提供更好的生活質(zhì)量成為醫(yī)療和社區(qū)的共同目標[28]。有研究表示，基于夫妻的應(yīng)對干預(yù)比個體應(yīng)對干預(yù)更能顯著提高患者的生活質(zhì)量，尤其在生活質(zhì)量中的心理健康維度改善明顯[29]。Meta 分析顯示患者的生活質(zhì)量在隨訪6 個月與對照組比較差異均無統(tǒng)計學意義，直到6個月后才優(yōu)于對照組，產(chǎn)生了延遲效應(yīng)。此外，生活質(zhì)量作為遠期指標，令其呈現(xiàn)顯著性需要更長的時間。NORTHOUSE 等[24]指出，在對前列腺癌患者進行4 個月、8 個月、12 個月的隨訪時間內(nèi)，患者的生活質(zhì)量顯示8 個月時效應(yīng)最為明顯并延續(xù)至12 個月，因此提示今后可更多地關(guān)注癌癥患者的生活質(zhì)量指標的遠期效果、隨訪結(jié)點及持續(xù)效應(yīng)。

3.2 家庭干預(yù)可改善配偶生理健康及心理健康 癌癥患者及其配偶同步的家庭干預(yù)可同時改善配偶的生理維度及心理維度的健康。與以往對癌癥患者配偶照顧者結(jié)果相符[18]，并表明對于癌癥患者配偶心理健康維度改善尤為明顯。配偶的生活質(zhì)量生理健康在隨訪0～3 個月及>6 個月相比對照組均顯著提高，心理健康評分只在隨訪6 個月后高于對照組。對于生理健康維度的提高，以往Meta 分析[30]表示，基于夫婦的干預(yù)措施可以改善癌癥患者及其配偶的焦慮、抑郁和婚姻質(zhì)量，對于健康相關(guān)質(zhì)量中身體功能顯示并無統(tǒng)計學差異，究其原因可能為隨訪時間不同及納入文獻量過少，故應(yīng)謹慎解釋。

3.3 家庭干預(yù)應(yīng)用于癌癥患者及其配偶的注意事項 首先，癌癥患者及其配偶同步的家庭干預(yù)對癌癥患者及配偶生活質(zhì)量的影響，應(yīng)該更關(guān)注二者心理狀況的改善，如焦慮、抑郁、疾病不確定感及心理困擾等負性情緒。其次，對于依從性低、失訪率高的干預(yù)措施，應(yīng)考慮不同的干預(yù)方案，如個別心理教育、技能訓練、團體活動等的不同效果。同時，即便隨訪時間節(jié)點一致，隨訪方式和頻率的差異也會對生活質(zhì)量產(chǎn)生不同的效果，今后研究可關(guān)注不同干預(yù)和隨訪方式對生活質(zhì)量及婚姻質(zhì)量等結(jié)局指標的影響。最后，納入研究的大部分干預(yù)和隨訪時間較短，而生活質(zhì)量為遠期指標，應(yīng)進行更多設(shè)計嚴格、多中心、大樣本的RCT，觀察癌癥患者及其配偶同步的家庭干預(yù)對癌癥患者的遠期效果及持續(xù)效應(yīng)。

3.4 研究的局限性 ①由于系統(tǒng)檢索文獻后根據(jù)納入和排除標準最終納入的RCT 文獻少于10 篇，無法繪制漏斗圖，有存在發(fā)表偏倚的可能；②文獻中研究對象癌癥類型存在差異，且樣本丟失或退出率太高，可能會影響干預(yù)效果，對患者及配偶的生活質(zhì)量存在一定影響；③各研究干預(yù)措施不盡相同，加之生活質(zhì)量這一指標在國內(nèi)外存在多種量表問卷無法統(tǒng)一，且不同學者處理分析數(shù)據(jù)方法有所不同，使結(jié)局指標無法進行合并分析整理，對研究結(jié)果的精確性產(chǎn)生一定影響；④雖然制訂了嚴格的文獻納入和排除標準，但由于沒有針對癌癥夫妻及其配偶的家庭干預(yù)方案標準及觀察生活質(zhì)量的隨訪時間節(jié)點不同，都可能影響結(jié)果的真實性；⑤部分納入研究的質(zhì)量評價等級較低，如只出現(xiàn)“隨機”字樣，其隨機序列的產(chǎn)生、分配隱藏等內(nèi)容沒有具體闡述，無法確定其是否真正符合RCT 類研究，且樣本例數(shù)較小，缺乏代表性。