張娟峰，楊曉婷

1.寶雞市金臺(tái)醫(yī)院婦產(chǎn)科，陜西 寶雞 721000；2.寶雞市金臺(tái)區(qū)婦幼保健計(jì)劃生育服務(wù)中心婦產(chǎn)科，陜西 寶雞 721001

子宮內(nèi)膜樣腺癌(endometrioid adenocarcinoma)是常見女性生殖道惡性腫瘤，發(fā)病率占各類婦科惡性腫瘤的25%，近年來，其發(fā)病率有逐年遞增和低齡化趨勢(shì)[1]。既往臨床多采用根治性手術(shù)治療子宮內(nèi)膜樣腺癌，雖可緩解臨床癥狀，但會(huì)導(dǎo)致生育功能喪失[2]。隨著生活水平不斷提高，越來越多患者有保留生育功能的要求，這對(duì)臨床治療提出了更高要求，如何保留患者的生育功能成為臨床研究熱點(diǎn)課題。隨著研究的不斷深入，宮腔鏡手術(shù)在治療子宮內(nèi)膜樣腺癌中廣為使用，其具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快的特點(diǎn)[3]。國內(nèi)外已有研究表明，宮腔鏡手術(shù)聯(lián)合孕激素治療子宮內(nèi)膜樣腺癌對(duì)保留患者生育功能具有積極意義，但目前相關(guān)類似研究報(bào)道較少[4]。為此，本研究開展了宮腔鏡手術(shù)聯(lián)合孕激素治療子宮內(nèi)膜樣腺癌的研究，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017 年1 月至2019 年1 月寶雞市金臺(tái)醫(yī)院婦產(chǎn)科收治的60 例子宮內(nèi)膜樣腺癌患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者均符合《子宮內(nèi)膜癌》[5]中關(guān)于子宮內(nèi)膜樣腺癌診斷標(biāo)準(zhǔn)；②經(jīng)診斷性刮宮確診，且年齡<40周歲；③具有保留生育功能的強(qiáng)烈要求；④均為良性腫瘤，子宮體積<12 周。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他惡性腫瘤疾??；②對(duì)孕激素使用過敏；③子宮畸形、輸卵管癌、子宮肉瘤、子宮出血者；④精神異常，無法正常溝通交流者；⑤合并呼吸循環(huán)系統(tǒng)疾病或既往有血栓栓塞史；⑥依從性差，不能完成隨訪者；⑦肝、腎功能障礙或合并心腦血管疾病者；⑧存在手術(shù)禁忌證。采用隨機(jī)數(shù)表法分為觀察組和對(duì)照組各30例。觀察組患者年齡25～35歲，平均(27.89±3.12)歲；體質(zhì)量45～60 kg，平均(50.12±5.18) kg；糖尿病12例，高血壓10例，多囊卵巢綜合征8例。對(duì)照組患者年齡25～35 歲，平均(27.49±3.09)歲；體質(zhì)量44～62 kg，平均(50.20±5.11) kg；多囊卵巢綜合征10 例，糖尿病11例，高血壓9 例。兩組患者的基線資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者均知情并簽署同意書。

1.2 治療方法 對(duì)照組患者采用宮腔鏡手術(shù)治療。全麻后對(duì)術(shù)區(qū)進(jìn)行消毒處理，選擇擴(kuò)宮棒10～12號(hào)行擴(kuò)宮操作，完成擴(kuò)宮后使用1.5%甘氨酸溶液(生產(chǎn)廠家：華潤雙鶴藥業(yè)股份有限公司；規(guī)格：2 000 mL：30 g；國藥準(zhǔn)字：H20073904)為膨?qū)m液充盈子宮，膨?qū)m壓力維持70 mmHg (1 mmHg=0.133 kPa)左右，10 mm電切鏡切除子宮底部，然后對(duì)病灶組織及其下3 mm左右深度的子宮肌層進(jìn)行切割，送至病理檢測(cè)，提高膨?qū)m壓力，徹底清除病灶后降低壓力，確定無出血后，退出宮腔鏡并釋放膨?qū)m液體。觀察組患者在對(duì)照組基礎(chǔ)上聯(lián)合孕激素治療，術(shù)后1 周于宮腔內(nèi)放置左炔諾孕酮節(jié)育器(生廠家：Bayer Oy；規(guī)格：1 個(gè)放置器/盒；國藥準(zhǔn)字：J20140088)，維持放置12 個(gè)月。同時(shí)術(shù)后服用醋酸羥孕酮分散(生廠家：北京嘉德制藥有限公司；規(guī)格：0.1 g；國藥準(zhǔn)字：H19991394)，每天0.2～0.4 g，經(jīng)期不服藥，連續(xù)服用3個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)與評(píng)價(jià)方法 (1) 隨訪1年后，記錄并比較兩組患者的受孕和復(fù)發(fā)情況。(2)比較兩組患者治療前后的糖類抗原125 (CA125)、癌胚抗原(CEA)、糖類抗原19-9 (CA19-9)變化情況。采集患者治療前、治療結(jié)束時(shí)空腹靜脈血4 mL常溫靜置15 min，以3 000 r/min 的速度離心處理10 min 去上清液，采用ELISA 法(生產(chǎn)廠家：北京宏興生化科技公司)測(cè)定血清CA125、CEA、CA19-9水平，操作步驟按試劑盒說明書進(jìn)行。(3)比較兩組患者治療前后生活質(zhì)量變化。采用癌癥患者存質(zhì)量調(diào)查問卷(EORTC QLQ-C30)[6]評(píng)定生存質(zhì)量，分值越高恢復(fù)越好。(4)統(tǒng)計(jì)兩組患者的不良反應(yīng)情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料符合正態(tài)分布，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±±s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的受孕和復(fù)發(fā)情況比較 隨訪1年，觀察組患者受孕率為83.33%，明顯高于對(duì)照組的53.33%，復(fù)發(fā)率為3.33%，明顯低于對(duì)照組的23.33%，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=6.239、5192，P均<0.05)。

2.2 兩組患者治療前后的血清腫瘤標(biāo)志物比較 兩組患者治療后的血清腫瘤標(biāo)志物CA125、CEA、CA19-9明顯低于治療前，且A 組明顯低于對(duì)照組，差異均有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，見表1。

表1 兩組患者治療前后的血清腫瘤標(biāo)志物比較(±±s)

表1 兩組患者治療前后的血清腫瘤標(biāo)志物比較(±±s)

注：與對(duì)照組治療后比較，aP<0.05。

組別觀察組對(duì)照組時(shí)間治療前治療后t值P值治療前治療后t值P值例數(shù)30 30 30 30 CA125 (IU/mL)88.12±7.12 23.19±3.18a 45.606<0.01 87.98±6.88 29.49±3.57 41.331<0.01 CEA (ng/mL)24.12±3.10 12.10±2.01a 17.819<0.01 25.01±3.22 16.27±1.99 12.646<0.01 CA19-9 (IU/mL)95.12±4.78 32.19±4.46a 52.723<0.01 95.32±5.12 41.78±3.88 45.648<0.01

2.3 兩組患者治療前后的生活質(zhì)量評(píng)分比較 兩組患者治療后的生活質(zhì)量評(píng)分比較明顯低于治療前，且觀察組的軀體疼痛、物質(zhì)生活、社會(huì)功能、生理職能評(píng)分明顯高于對(duì)照組，差異均有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，見表2。

2.4 兩組患者的不良反應(yīng)比較 觀察組患者的總不良反應(yīng)發(fā)生率為6.67%，明顯低于對(duì)照組30.00%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.455，P=0.019<0.05)，見表3。

表3 兩組患者的不良反應(yīng)比較(例)

表2 兩組患者治療前后的生活質(zhì)量評(píng)分比較(±±s，分)

表2 兩組患者治療前后的生活質(zhì)量評(píng)分比較(±±s，分)

注：與對(duì)照組治療后比較，aP<0.05。

組別觀察組對(duì)照組時(shí)間治療前治療后t值P值治療前治療后t值P值例數(shù)30 30 30 30軀體疼痛56.21±3.17 71.12±4.22a 15.472<0.01 55.98±3.02 65.19±4.12 9.875<0.01物質(zhì)生活48.12±3.89 72.19±4.12a 23.267 0.01 48.20±3.69 66.29±3.88 18.504<0.01社會(huì)功能50.17±4.77 71.69±3.88a 19.169<0.01 50.65±5.12 63.28±4.90 9.761<0.01生理職能53.27±3.78 74.10±3.20a 23.036<0.01 53.29±4.11 66.97±3.69 13.565<0.01

3 討論

子宮內(nèi)膜樣腺癌是常見婦科惡性腫瘤疾病，由于生活節(jié)奏、生活習(xí)慣、衛(wèi)生習(xí)慣等多種因素影響，其患病率逐年升高，若治療不當(dāng)或不及時(shí)可誘發(fā)其他疾病，危及患者生命安全[7]。目前，臨床關(guān)于子宮內(nèi)膜樣腺癌的發(fā)病機(jī)制尚無定論，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為其可能與糖尿病、高血壓、肥胖等因素有關(guān)[8]。手術(shù)是治療子宮內(nèi)膜樣腺癌的常用方法，傳統(tǒng)手術(shù)雖可緩解癥狀，但創(chuàng)傷大，不適用于有生育要求的患者[9]。因此，如何在保留生育功能的前提下提高臨床效果成為臨床研究的主要方向。

宮腔鏡電切術(shù)在宮腔鏡透視下可清楚準(zhǔn)確的判定病灶位置、大小，可在徹底清除病灶組織前提下保留子宮，滿足了患者保留生育功能的要求[10-11]。孕激素能夠直接對(duì)子宮內(nèi)膜發(fā)揮藥理作用，加速癌細(xì)胞凋亡，抑制癌細(xì)胞增殖，發(fā)揮抗癌的作用。隨著研究的發(fā)展，宮腔鏡手術(shù)聯(lián)合孕激素被廣泛用于治療子宮內(nèi)膜樣腺癌[12-13]。本結(jié)果表明，聯(lián)合治療后患者的受孕率為83.33%，明顯高于宮腔鏡手術(shù)治療患者的53.33%，而復(fù)發(fā)率為3.33%，明顯低于宮腔鏡手術(shù)治療患者的23.33%，提示宮腔鏡手術(shù)聯(lián)合孕激素治療子宮內(nèi)膜樣腺癌療效確切。分析原因?yàn)椋簝烧呗?lián)合有助于保留子宮組織完整性，減少喪失生育功能的風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)手術(shù)視野清晰，能夠徹底清除病灶組織，有效抑制病灶組織增生、病變、復(fù)發(fā)。

研究表明，血清腫瘤標(biāo)志物水平表達(dá)對(duì)判定子宮內(nèi)膜樣腺癌病變具有重要作用，其中CEA、CA125、CA19-9 最具有代表性，通過其水平變化能夠準(zhǔn)確判定患者預(yù)后，尤其是對(duì)子宮內(nèi)膜樣腺癌復(fù)發(fā)的早期診斷具有重要價(jià)值[14]。報(bào)道顯示，子宮內(nèi)膜樣腺癌患者的血清CEA、CA125、CA19-9 表達(dá)水平均明顯高于健康人群，且隨著病情加重，其水平不斷升高，治療后則降低[15]。因此，本研究對(duì)收治的患者檢測(cè)了CEA、CA125、CA19-9，用以評(píng)估治療效果。結(jié)果表明，治療后，患者的血清腫瘤標(biāo)志物水平CEA、CA125、CA19-9均降低，且聯(lián)合治療患者的CEA、CA125、CA19-9水平明顯低于單一宮腔鏡手術(shù)治療患者，聯(lián)合治療可更加有效抑制CEA、CA125、CA19-9 水平，促進(jìn)疾病好轉(zhuǎn)。EORTC QLQ-C30是評(píng)價(jià)癌癥患者生活質(zhì)量的有效量表之一，根據(jù)其分值可準(zhǔn)確評(píng)估治療效果[16]。本結(jié)果表明，聯(lián)合治療后裔患者的EORTC QLQ-C30各條目評(píng)分均高于單一宮腔鏡手術(shù)治療患者，證實(shí)聯(lián)合治療可提高患者生活質(zhì)量。分析原因?yàn)椋悍迷屑に?，藥物能夠通過血液滲透最終到達(dá)病灶范圍，更高效的對(duì)病灶范圍產(chǎn)生作用，克服了單一手術(shù)治療的局限性，發(fā)揮更好的作用效果。

本研究對(duì)比分析了兩種治療方案后不良反應(yīng)發(fā)生情況。結(jié)果表明，觀察組患者不良反應(yīng)發(fā)生率為6.67%，明顯低于對(duì)照組患者的30.00%，證實(shí)聯(lián)合治療是一種安全有效的治療方案。分析原因?yàn)椋菏中g(shù)與孕激素結(jié)合，能夠促進(jìn)藥物的快速擴(kuò)散、吸收，將藥理作用得到最大程度發(fā)揮，從而減少不良反應(yīng)。但需要注意的是，臨床對(duì)于有生育功能要求的患者應(yīng)當(dāng)遵循治療適應(yīng)證[17]：年齡<40周歲，且處于子宮內(nèi)膜樣腺癌早期；同時(shí)于治療前告知患者可能存在的風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)后隨訪，一旦發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)，立即行根治性手術(shù)治療。

綜上所述，宮腔鏡手術(shù)聯(lián)合孕激素治療子宮內(nèi)膜樣腺癌效果顯著，其可有效抑制患者血清CA125、CA19-9、CEA水平，提高生存質(zhì)量，受孕率，降低復(fù)發(fā)率和不良反應(yīng)發(fā)生率，為臨床治療子宮內(nèi)膜樣腺癌提供了新的治療思路。