尹自芳王大勇趙立東周玉虹王秋菊*

1中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科，解放軍耳鼻咽喉研究所；國(guó)家耳鼻咽喉疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心；聾病教育部重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室；聾病防治北京市重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室（北京100853

2中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心護(hù)理部(北京100853)

耳內(nèi)科學(xué)是耳鼻咽喉科學(xué)發(fā)展進(jìn)步的必然產(chǎn)物[1]。作為一門新興學(xué)科，耳內(nèi)科學(xué)因眾多的患者需求快速發(fā)展并得到廣泛關(guān)注[2]。王秋菊等很好的總結(jié)了耳內(nèi)科疾病的基礎(chǔ)與臨床診療策略[3，4]。隨著耳內(nèi)科病房在國(guó)內(nèi)廣泛的的建立與發(fā)展，對(duì)其規(guī)范化管理的需求也日益增長(zhǎng)。我院自2010年11月始，成立了國(guó)內(nèi)首家獨(dú)立單元的耳內(nèi)科專病病房，收治患者總數(shù)5397人次，累計(jì)診療患者3651人。病種包括特發(fā)性突發(fā)性感音神經(jīng)性耳聾（Idiopathic Sudden Sensorineural Hearing Loss,ISSNHL）、眩暈、急性耳鳴、梅尼埃病、大前庭導(dǎo)水管綜合征、面癱、Hunt綜合征、聽(tīng)神經(jīng)病等，其中各種類型聽(tīng)力損失的ISSNHL占72.30%，為主要收治病種。本文以我院耳內(nèi)科病房臨床實(shí)踐為基礎(chǔ)，總結(jié)探討耳內(nèi)科病房規(guī)范化實(shí)踐策略。

1 患者管理

1.1 患者綜合評(píng)估

1.1.1 用藥安全

用藥安全以激素類藥物不良反應(yīng)的監(jiān)測(cè)、巴曲酶等抗凝藥物使用過(guò)程中凝血指標(biāo)監(jiān)控、血管活性藥物對(duì)血壓血糖等影響為重點(diǎn)，評(píng)估患者基礎(chǔ)用藥情況、年齡、對(duì)藥物敏感性等。我科收治患者中，65歲及以上的老齡患者達(dá)368人，占患者總數(shù)的10%，老年患者基礎(chǔ)疾病較多，其中糖尿病患者達(dá)19.8%，高血壓患者高達(dá)45.92%。由于老年患者機(jī)體機(jī)能退化，對(duì)藥物的敏感性增加，臨床觀察發(fā)現(xiàn)，部分沒(méi)有患高血壓或糖尿病的老年患者，用擴(kuò)血管藥物及糖皮質(zhì)激素初期血壓、血糖往往會(huì)有較大波動(dòng)。因此，我們將血壓血糖的監(jiān)測(cè)納入老年突聾患者的醫(yī)療常規(guī)，動(dòng)態(tài)監(jiān)控患者血壓血糖，確?；颊叩挠盟幇踩?。此外，我們還建立了基于實(shí)驗(yàn)室-病房-醫(yī)療小組的危急值報(bào)告制度，對(duì)血糖、凝血酶原時(shí)間等重點(diǎn)指標(biāo)進(jìn)行危急值監(jiān)測(cè)并對(duì)突發(fā)情況快速處理。

1.1.2 焦慮狀態(tài)

患者焦慮狀態(tài)與突發(fā)性耳聾、耳鳴、眩暈等癥狀密切相關(guān)[5-7]。焦慮既是突聾、眩暈等疾病發(fā)生的誘因，也是影響疾病轉(zhuǎn)歸的重要因素。德國(guó)突聾指南中高度重視對(duì)患者不良情緒的評(píng)估與調(diào)整。我們運(yùn)用焦慮量表對(duì)患者進(jìn)行焦慮狀態(tài)評(píng)估，將睡眠狀態(tài)作為間接指標(biāo)，動(dòng)態(tài)觀察患者焦慮狀態(tài)。在對(duì)200例患者進(jìn)行焦慮狀態(tài)評(píng)估中發(fā)現(xiàn)，輕度以上焦慮者占34%，其中重度焦慮者占1%。我們通過(guò)給焦慮患者提供相對(duì)安靜的休養(yǎng)環(huán)境，給予鎮(zhèn)靜安神類口服藥物，每日晨評(píng)估患者睡眠情況，通過(guò)溝通分析患者情緒及焦慮變化等緩解患者焦慮情況。對(duì)于中重度以上焦慮患者及時(shí)請(qǐng)心理科介入，必要時(shí)給予藥物治療。

1.1.3 跌倒防范

耳內(nèi)科住院患者跌倒風(fēng)險(xiǎn)與眩暈、老年、高血壓及糖尿病服藥史相關(guān)。在2017中國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)患者安全目標(biāo)[8]及美國(guó)2019最新住院患者安全目標(biāo)[9]中均指出，跌倒防范是住院患者安全目標(biāo)的重要內(nèi)容。準(zhǔn)確評(píng)估患者跌倒風(fēng)險(xiǎn)程度，實(shí)施針對(duì)性防范干預(yù)措施。勸導(dǎo)有跌倒風(fēng)險(xiǎn)的患者在活動(dòng)時(shí)盡量穿合腳的平底鞋，避免穿拖鞋及高跟鞋；保持病房地面干燥，避免濕滑；在病區(qū)走廊的邊緣，設(shè)置高度1米左右的環(huán)墻扶手，便于患者在活動(dòng)不適時(shí)隨時(shí)有支撐。夜間如廁是跌倒發(fā)生的高發(fā)期，常見(jiàn)于長(zhǎng)期臥床后膀胱排空后一過(guò)性低血壓患者，特別是老年患者、高血壓及糖尿病患者，尤其需要關(guān)注，加強(qiáng)巡視觀察。

1.1.4 疼痛評(píng)估

疼痛評(píng)估是住院常規(guī)評(píng)估內(nèi)容之一。耳內(nèi)科患者疼痛一般與給藥及有創(chuàng)操作有關(guān)。新型激素給藥方法耳后針注射時(shí)會(huì)有短暫的局部疼痛，患者易對(duì)耳后注射產(chǎn)生懼怕心理。因此，可適當(dāng)給予局部麻醉藥利多卡因減輕疼痛。另外，鼠神經(jīng)生長(zhǎng)因子作為神經(jīng)保護(hù)劑也常被用于突聾等疾病的治療，肌肉注射部位疼痛的發(fā)生率可達(dá)85%。臀部注射時(shí)間歇性疼痛可達(dá)3分及以上，部分患者行走受到影響，對(duì)此，可使用局部熱敷的方法及兩側(cè)交替打針的方法促進(jìn)藥物吸收，改善患者的疼痛不適感。

1.2 激素使用安全

糖皮質(zhì)激素主要用于突發(fā)性感音神經(jīng)性耳聾、大前庭導(dǎo)水管綜合征等疾病的治療。常規(guī)給藥途徑為口服給藥、靜脈給藥、耳后針注射及鼓室內(nèi)給藥。使用藥物前仔細(xì)評(píng)估患者的基礎(chǔ)疾病及既往史，特別關(guān)注有風(fēng)濕免疫疾病、腫瘤、結(jié)核病史及高血壓糖尿病等基礎(chǔ)疾病的患者。與患者簽訂知情同意書(shū)，向患者詳盡分析激素使用的利弊，與患者共同做出決策。值得關(guān)注的是，盡管局部用藥的目的之一是盡量減少激素對(duì)機(jī)體全身的不良反應(yīng)，但臨床觀察發(fā)現(xiàn)，個(gè)體對(duì)激素的反應(yīng)不一，耳后注射及鼓室內(nèi)給藥仍然會(huì)在血糖、血壓及睡眠等方面有不同程度的影響，需監(jiān)測(cè)患者的血壓、血糖。給藥盡量安排在晨起時(shí)間，減少對(duì)晚間睡眠的影響，必要時(shí)給予鎮(zhèn)靜安神類藥物輔助睡眠。本組中，有個(gè)別患者對(duì)激素敏感，在正常晨間耳后給藥后，出現(xiàn)了嚴(yán)重的入睡困難。在常規(guī)控制血糖的干預(yù)下，多數(shù)糖尿病患者用藥當(dāng)天出現(xiàn)血糖的波動(dòng)，次日睡眠及血糖恢復(fù)正常。

1.3 癥狀管理

1.3.1 耳鳴癥狀管理

耳鳴可為獨(dú)立癥狀，也可與耳科疾病、顱腦損傷及焦慮抑郁等相關(guān)[10]，為其疾病伴發(fā)癥狀。耳鳴在人群中分布廣泛，在成人人群中發(fā)病率為10%-15%[11]。ISSNHL患者中耳鳴的分布比例可達(dá)90%以上。對(duì)亞急性、慢性耳鳴的治療仍然是較大的難題，存在著病因的不確定性、治療方法的有效性、預(yù)后效果的不穩(wěn)定性。目前常用的方法有患者咨詢、聲治療、放松療法等?；颊咄嬖趯?duì)耳鳴良性轉(zhuǎn)歸不良認(rèn)知、對(duì)藥物治療的效果的過(guò)度依賴，不能理解耳鳴轉(zhuǎn)歸、患者主觀努力的重要性，過(guò)度焦慮嚴(yán)重影響干預(yù)效果。因此，患者咨詢與教育顯得尤為重要。絕對(duì)安靜的環(huán)境可能會(huì)強(qiáng)化患者對(duì)耳鳴的關(guān)注，我們?cè)诓》績(jī)?nèi)給予輕柔的背景音樂(lè)，分散患者注意力，避免強(qiáng)噪音或突發(fā)噪聲。重度耳鳴及顱鳴患者焦慮明顯，需特別注意評(píng)估患者心理、及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者不良狀態(tài)，加強(qiáng)溝通。對(duì)耳鳴患者行核磁檢查需特別注意噪聲防護(hù)，以免因檢查中因持續(xù)強(qiáng)噪聲干擾，造成耳鳴惡化。

1.3.2 眩暈康復(fù)

眩暈作為耳內(nèi)科主要癥狀，其病因復(fù)雜。耳內(nèi)科病房以周圍性眩暈為主要診斷，如前庭神經(jīng)元炎、良性陣發(fā)性位置性眩暈、梅尼爾病及老年性平衡失調(diào)。30%-40%[12]的ISSHNL患者伴發(fā)眩暈癥狀，收治病例中，以眩暈為主要癥狀的患者約占30%。我們?nèi)嬖u(píng)估患者的眩暈病史、誘因、發(fā)病特點(diǎn)、基礎(chǔ)流行病學(xué)特征，分析其日常生活自理程度、焦慮抑郁狀態(tài)、疾病認(rèn)知等，根據(jù)評(píng)估結(jié)果實(shí)施針對(duì)性康復(fù)管理。通過(guò)咨詢與教育幫助患者建立對(duì)眩暈的正確認(rèn)知，加強(qiáng)眩暈鍛煉，鼓勵(lì)患者克服畏懼心理進(jìn)行積極的康復(fù)鍛煉。我們?cè)诓》拷⒀灴祻?fù)區(qū)，設(shè)置在護(hù)士站邊上，方便直接觀察患者的康復(fù)狀態(tài)。每日由醫(yī)生或護(hù)士帶領(lǐng)患者做康復(fù)操，鼓勵(lì)患者自己實(shí)施康復(fù)鍛煉，防范跌倒風(fēng)險(xiǎn)。

1.3.3 聽(tīng)覺(jué)過(guò)敏

聽(tīng)覺(jué)過(guò)敏又稱聲容忍度下降、恐聲癥、厭聲癥、響度重振等，是指因接觸到不能對(duì)常人誘發(fā)出同樣反應(yīng)的聲音，患者所表現(xiàn)出的負(fù)面反應(yīng)，比如焦慮、不適、煩躁和疼痛等。聽(tīng)覺(jué)過(guò)敏的病因尚不清晰，可為外周或中樞聽(tīng)覺(jué)系統(tǒng)疾病、內(nèi)分泌或感染性疾病亦或其它不明病因。聽(tīng)覺(jué)過(guò)敏與耳鳴關(guān)系密切[13]，可綜合聲掩蔽治療、認(rèn)知行為療法等進(jìn)行治療管理。對(duì)此類患者進(jìn)行細(xì)致的聽(tīng)力學(xué)評(píng)估和生理心理評(píng)估，給予指導(dǎo)性咨詢，減輕患者的不良情緒。通過(guò)佩戴噪聲發(fā)生器、掩蔽器或是舒緩的背景音樂(lè)等進(jìn)行循序漸進(jìn)的脫敏治療。在環(huán)境控制中，患者傾向于選擇絕對(duì)安靜的環(huán)境，喜歡用耳塞或棉花塞住外耳道護(hù)耳，避免患者人多嘈雜的病房，營(yíng)造安靜有序的病房環(huán)境，減少不良刺激。

1.4 患者咨詢與教育

患者咨詢是耳鳴患者診療的重要手段。主要的目的是幫助患者正確認(rèn)識(shí)疾病，舒緩焦慮情緒，從而建立提高治療效果的正性情緒。在突發(fā)性感音神經(jīng)性耳聾、耳鳴等耳內(nèi)科的主要病種診療中，有效的患者咨詢甚至成為主要的治療手段。Carol A等將對(duì)患者的教育咨詢列為耳鳴的三大非藥物治療方法之一[14]。我們?cè)谂R床中，患者咨詢一般由中級(jí)職稱以上醫(yī)師完成。在對(duì)患者充分評(píng)估及取得患者的信任后，與患者進(jìn)行專門的溝通咨詢，分析疾病的病因、治療及預(yù)后，疏解患者的認(rèn)識(shí)誤區(qū)，使得患者建立對(duì)疾病及治療的正性情緒。此外，不僅臨床醫(yī)生，護(hù)士、聽(tīng)力師等均需具備良好的溝通能力，在標(biāo)準(zhǔn)化醫(yī)療操作與良好的個(gè)人修養(yǎng)中給患者傳遞治療的信心。

2 病房管理

2.1 結(jié)構(gòu)化電子病歷書(shū)寫

結(jié)構(gòu)化電子病歷書(shū)寫是我們臨床實(shí)踐中探索的非常重要的管理方法。不僅可以實(shí)現(xiàn)病歷書(shū)寫的標(biāo)準(zhǔn)化和同質(zhì)化，而且解決了醫(yī)療數(shù)據(jù)的二次利用和統(tǒng)計(jì)分析的瓶頸問(wèn)題，實(shí)現(xiàn)了對(duì)于電子病歷的深層次檢索和大數(shù)據(jù)分析。我們?cè)诓v的三個(gè)層面（病歷文檔、數(shù)據(jù)組、數(shù)據(jù)元）中實(shí)現(xiàn)了最基本層面數(shù)據(jù)元的結(jié)構(gòu)化。我們針對(duì)耳內(nèi)科專病特征，建立了在首次入院記錄及評(píng)估中最基本的數(shù)據(jù)元的選擇性標(biāo)準(zhǔn)詞根，使得病歷不會(huì)因采集醫(yī)生的不同出現(xiàn)差異，從根本上實(shí)現(xiàn)了同質(zhì)化；在模板的制定中注重心理、生理及社會(huì)特征的完整采集，如納入了對(duì)睡眠、心理焦慮的常規(guī)及動(dòng)態(tài)評(píng)估，為臨床干預(yù)提供依據(jù)。

2.2 臨床路徑管理

臨床路徑已被證明是確保醫(yī)療質(zhì)量、控制醫(yī)療成本、優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)流程的極佳管理工具。耳內(nèi)科診療涉及神經(jīng)內(nèi)科、心理科、心內(nèi)科、康復(fù)科等多個(gè)交叉學(xué)科，激素與抗凝藥物使用、血液流變學(xué)監(jiān)測(cè)、聽(tīng)力學(xué)指標(biāo)需動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)等對(duì)時(shí)間管理要求高，尤其需要通過(guò)臨床路徑管理實(shí)現(xiàn)耳內(nèi)科標(biāo)準(zhǔn)診療與個(gè)性化診治、保障?？苾?yōu)質(zhì)診療水平。我們實(shí)施了全覆蓋的臨床路徑管理，制定了針對(duì)不同年齡、不同聽(tīng)力損失類型突聾、難治性突聾的補(bǔ)救治療、雙側(cè)感音神經(jīng)性耳聾、女性妊娠期的診療路徑，低頻波動(dòng)性聽(tīng)力損失診療路徑，大前庭水管綜合征的診治流程，聽(tīng)神經(jīng)病的診治流程及內(nèi)科干預(yù)，急性特發(fā)性耳鳴的診治流程與方案，眩暈的序貫治療方案及康復(fù)路徑等。建立了一線藥物、二線藥物和補(bǔ)救藥物等標(biāo)準(zhǔn)化方案。

2.3 臨床數(shù)據(jù)庫(kù)的建立與使用

建立臨床數(shù)據(jù)庫(kù)是動(dòng)態(tài)追蹤疾病流行病學(xué)特征及分析診療干預(yù)有效性的有效手段，既可以在建立標(biāo)準(zhǔn)化數(shù)據(jù)采集中完善病房標(biāo)準(zhǔn)化管理流程，實(shí)現(xiàn)病歷采集、臨床路徑的標(biāo)準(zhǔn)化，又可以不斷總結(jié)疾病特點(diǎn)，發(fā)現(xiàn)新規(guī)律，指導(dǎo)臨床工作。我們以臨床病例為基礎(chǔ)，建立了聾病數(shù)據(jù)庫(kù)平臺(tái)，與醫(yī)院HIS(Hospital Information System)系統(tǒng)聯(lián)通，醫(yī)療文書(shū)的標(biāo)準(zhǔn)化病歷，通過(guò)檢索詞快速抓取有效數(shù)據(jù)，實(shí)現(xiàn)了大數(shù)據(jù)的有效利用。目前儲(chǔ)備數(shù)據(jù)已達(dá)3000余人，專人管理維護(hù)數(shù)據(jù)庫(kù)，定期進(jìn)行數(shù)據(jù)的整理，實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)的科研產(chǎn)出和對(duì)臨床的具體指導(dǎo)。

耳內(nèi)科專病病房的管理有其專病特點(diǎn)及風(fēng)險(xiǎn)特征，隨著疾病譜、治療手段及患者群體的不斷變化，還需要不斷總結(jié)，實(shí)現(xiàn)規(guī)范化管理。