周廣杰 童步升

安徽醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院（合肥230000）

聲導抗測試或聲阻抗測試是一種臨床上常用的客觀聽力測試的方法之一。外耳道壓力變化產生鼓膜張力變化，對聲能的傳導能力發(fā)生改變，利用這一特性，能夠記錄鼓膜反射回外耳道的聲能大小，反映中耳傳音系統(tǒng)和腦干聽覺通路的部分功能。自20世紀70年代應用于臨床以來已廣泛應用于耳部尤其是中耳疾病的診斷[1]。我國目前主要使用的是單一頻率的傳統(tǒng)聲導抗測試（成人及兒童226 Hz，嬰幼兒1 kHz）[2]，它對分泌性中耳炎（otitis media with effusion,OME）引起的中耳積液的判斷主要是根據(jù)鼓室導抗圖來判定的。鼓室導抗圖根據(jù)Jerger分型法記為A型（包括As和Ad）、B型、C型（包括C1和C2）曲線[3]。

寬頻聲導抗測試(wideband tympanometry test，WBT)是由Keefe等[4]于20世紀90年代開始研究的一種新的中耳測試方法。WBT探測音頻率較普通聲導抗廣，使用寬頻短聲，其頻率范圍在226～8000Hz。近年來有研究證明，WBT中的能量反射較傳統(tǒng)的單一頻率聲導抗測試能更好反映疾病引起的中耳壓力改變，尤其對如OME引起的特定的中耳傳導性病變具有更高的準確性和敏感性[5-7]。

研究表明，中耳積液患者吸收率曲線整體呈下降趨勢，并且在500～2000Hz頻段聲能吸收率降低較為明顯。中耳共振頻率更能反映中耳微小的信息，結果更為敏感和客觀，有助于OME的早期診斷、了解疾病的發(fā)生進程。本研究主要通過對聽力下降程度及中耳積液性質的觀察，與寬頻聲導抗相比較，探討吸收率（EA值）、共振頻率與積液黏稠度、氣骨導差之間是否存在相關性以及在臨床應用上的實際意義。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

初步收集2018年1月——2019年3月期間就診于我科的經臨床體檢、電子耳鏡、聲導抗、純音測聽等檢查確診為OME的患者信息，排除曾有過鼓膜置管手術史、先天性聽力損失或影響外中耳、咽鼓管結構和功能的疾?。òū茄拾D骨外傷、先天性外耳中耳畸形、外耳中耳腫瘤、外耳中耳手術等），最終選取有鼓室探查手術指征，無手術禁忌癥，同意接受手術治療，且術中證實有積液充滿鼓室的患者28例（46耳）。共計46例中，男26例，女20例，年齡5-77歲，中位數(shù)年齡22歲。研究對象均有手術指征，并同意手術治療且簽署相關知情文書。

1.2 研究方法

1.2.1 基本方法

對OME患者術前進行純音測聽、傳統(tǒng)聲導抗、WBT測試，獲得純音測聽結果、傳統(tǒng)聲導抗鼓室圖類型、WBT的頻率-吸收率（EA值）曲線圖以及中耳共振頻率；術中內鏡下觀察外耳道及鼓膜情況，并探查鼓室，觀察并記錄中耳積液的性質。

1.2.2 WBT測試儀器及測試方法

測試儀器：丹麥國際聽力Titan IMP440聲導抗儀；測試方法：在隔聲室，本底噪聲＜30 dB的環(huán)境下，采用合適患者外耳道大小的探頭，在正常環(huán)境壓力下測量，由計算機處理后得出吸收率曲線圖及共振頻率，并計算0.5～2kHz的平均聲能吸收率值。

1.2.3 數(shù)據(jù)統(tǒng)計及處理

患者行WBT測試后，獲得中耳共振頻率值及吸收率曲線，計算0.5～2kHz的平均聲能吸收率值；通過純音測聽結果，計算出純音聽閾均值（500,1k，2k）的氣骨導差值；術中觀察積液的黏稠度由小到大分為四類并記為：清亮液體（*）、渾濁液體（**）、黏稠液體（***）及膠凍狀（****），見表1（以吸收率從小到大編號）。

1.3 統(tǒng)計學方法

應用SPSS16.0統(tǒng)計分析軟件,對吸收率、共振頻率與氣骨導差值進行正態(tài)性檢驗。吸收率、共振頻率與氣骨導差采用線性相關分析，吸收率、共振頻率與中耳積液黏稠度采用等級相關分析。得出相應相關系數(shù)r，范圍為-1～1,r值為正表示正相關，r值為負表示負相關，為0表示零相關；r值絕對值越接近1，表示兩變量間的相關關系的密切程度越高，越接近于0，則表示相關程度越不密切。對相關系數(shù)進行假設檢驗，按α=0.01水準，P＜0.01時，認為兩變量之間存在相關性。

表1 吸收率、共振頻率、氣骨導差及黏稠度統(tǒng)計Table 1 Absorption rate,resonance frequency,air-bone gap and viscosity statistics

2 結果

2.1 三組定量數(shù)據(jù)正態(tài)性檢驗

吸收率、共振頻率與氣骨導差值符合正態(tài)性分布（見表2），且繪制出吸收率、共振頻率與氣骨導差值之間的散點圖（見圖1、圖2）。初步可見吸收率、共振頻率與氣骨導差值之間存在相關性。

表2 數(shù)據(jù)正態(tài)性檢驗結果Table 2 Data normality test results

圖1 吸收率與氣骨導差值之間的散點圖Fig.1 Scatter plot between absorbance and air-bone gap

圖2 共振頻率與氣骨導差值之間的散點圖Fig.2 Scatter plot between resonance frequency and air-bone gap

2.2 吸收率與中耳積液黏稠度、氣骨導差相關性分析

吸收率與中耳積液黏稠度以及氣骨導差之間的相關系數(shù)r及P值分別為r1=-0.943，P1＜0.001;r2=-0.960,P2＜0.001（見表3、表4）；即可認為吸收率與中耳積液黏稠度以及氣骨導差之間關系密切，呈負性相關關系。

表3 吸收率與積液黏稠度相關性分析結果Table 3 Analysis of correlation between absorption rate and viscous viscosity

表4 吸收率與氣骨導差值相關性分析結果Table 4 Analysis of correlation between absorption rate and air-bone gap

2.3 共振頻率與中耳積液黏稠度、氣骨導差相關性分析

共振頻率與中耳積液黏稠度以及氣骨導差之間的相關系數(shù)r及P值分別r3=-0.942,P3＜0.001;r4=-0.941,P4＜0.001（見表5、表6）；即可認為共振頻率與中耳積液黏稠度以及氣骨導差之間關系密切，也呈負性相關關系。

表5 共振頻率與中耳積液黏稠度相關性分析結果Table 5 Analysis of correlation between resonance frequency and middle ear effusion viscosity

表6 共振頻率與氣骨導差值相關性分析結果Table 6 Analysis results of correlation between resonance frequency and air-bone gap

3 討論

OME是耳鼻喉科常見疾病，是以中耳積液（包括漿液、黏液、漿黏液，而非血液或腦脊液）及聽力下降為主要特征的中耳非化膿性炎性疾病。目前，OME仍是一個影響人們健康的一個重要的問題，也是導致成人及兒童聽力喪失的原因之一。

目前對OME的診斷主要依靠耳鏡檢查及單一頻率的傳統(tǒng)聲導抗測試，然而由于部分患者配合不佳、外耳道狹窄等客觀原因，無法準確觀察及檢查鼓膜及中耳情況，從而造成誤診、漏診。WBT探測音頻率較廣，使用寬頻短聲，能更好反映中耳的細微變化。

WBT通過外耳道給聲進行測試，在外耳道壓力環(huán)境下通過耳機給出226～8000Hz范圍的混合短聲，輸出的聲能一部分被返回并被耳機接收器所接收，通過計算機處理得到各頻率的聲能反射率（energy reflectance，ER），反射率數(shù)值由測試系統(tǒng)探頭測得被鼓膜反射回來的能量（ER）與探測音從密閉的外耳道中的探頭發(fā)出后的總能量（IE）的比值所得。聲能吸收率（energy absorbance，EA），其數(shù)值等于 1-反射率，即 EA=1-ER/IE，范圍為 0～1。Keefe等[8]于概念提出起就對正常聽力人群吸收率曲線開始了研究。多項研究結果表明成人的吸收率曲線的EA值在低頻區(qū)及高頻區(qū)小，隨著頻率增大不斷增大，稍下降后又開始增大，達到最大值后又隨頻率的增大而減小，整個曲線圖形似一個左側峰低右側峰高的不對稱M型[8-13]。國內黃孟捷等[14]的研究結果與國外研究相比，圖形的整體趨勢一致。中耳積液患者吸收率曲線整體呈下降趨勢，并且在500～2000Hz頻段聲能吸收率降低較為明顯。

中耳共振頻率是指中耳的質量和勁度等于聲納時的頻率，中耳系統(tǒng)的勁度因素和質量因素的病變均可改變其共振頻率，所以對于鼓膜完整的中耳疾病的診斷具有重要價值。測試過程中，經過基本數(shù)據(jù)的收集，并集合壓力、容積等中耳特性進行精密的計算，從而提煉出共振頻率的測試結果。中耳共振頻率的正常值分布較廣，但多數(shù)位于800～1200Hz。劉綺明[15]等通過對比聽力正常對照組，聽力異常組的A型圖、Ad型圖和C型圖三組的共振頻率都有不同程度的降低，B型圖降低較為明顯，而As型圖則高于正常組；同時也建議可將鼓室壓力＜-80dapa、中耳共振頻率＜500Hz作為中耳積液的篩選標準。郭億蓮等[16]實測得出正常兒童的中耳共振頻率為650～1150Hz，而有積液時會導致質量增加，中耳的共振頻率向低頻移動，結果顯示為250～500Hz。

研究表明，WBT對OME的診斷具有較高的敏感度及特異性，Ellison[17]和 Keefe等[18]發(fā)現(xiàn) WBT 測試對中耳積液的判斷較普通聲導抗有更高的敏感度及特異性。潘駿良等[19]對我國中耳積液患者研究也發(fā)現(xiàn)WBT對中耳積液的敏感度為94.8%,特異性為87.5%，均高于傳統(tǒng)單頻率聲導抗91.38%的敏感度和62.50%的特異性。WBT可作為一種客觀、可靠、實用、無創(chuàng)的診斷工具來判斷中耳有無積液。并且可進一步對吸收率及共振頻率的觀察比較，對臨床治療做出指導。吸收率、共振頻率與中耳積液黏稠度以及氣骨導差之間關系密切，呈負相關，吸收率越小，積液越黏稠，氣骨導差越大；同樣，共振頻率越小，積液越黏稠，氣骨導差越大。我們認為，中耳積液黏稠度增加，聲能可能不易通過中耳的傳導，被返回的聲能增多，導致吸收率下降，吸收的聲能減少，從而導致氣骨導差增大；中耳的共振頻率受質量因素影響，中耳積液越黏稠，質量越大，導致共振頻率進一步下降。所以，中耳積液越黏稠，被返回等聲能越多，吸收率越小，吸收的聲能越少，氣骨導差越大；中耳積液越黏稠，中耳質量越大，導致共振頻率越小。

OME在臨床治療上，若無其他高危因素，短期內（小于3個月）一般主張以觀察為主[20]。然而部分患者（如年齡較小兒童、智力發(fā)育不良患者等），主觀表達不清，無法準確判斷患者病程長短及病情嚴重程度，應用寬頻聲導抗測試，能夠簡單、客觀地對患者病情做出判斷，能夠對部分對主觀測聽配合不佳的分泌性中耳炎的患者做出客觀地病情評價，吸收率及共振頻率較低，可考慮患者中耳積液較黏稠，應及早手術治療。而且，對于黏稠的中耳積液，藥物治療效果不明顯，單純的鼓膜切開置管可能也不能完全通暢引流，可能導致鼓膜通風管堵塞，影響治療效果，可聯(lián)合咽鼓管球囊擴張術,療效較為顯著[21-23]；對于伴有腺樣體肥大并壓迫咽鼓管口的兒童，同期行腺樣體消融術[24]，也能取得較好的療效。WBT與傳統(tǒng)聲導抗測試相比較，能夠更加細化分析中耳情況，能夠發(fā)現(xiàn)中耳微小病變情況，能動態(tài)監(jiān)測病情的轉歸情況。

WBT在國內臨床使用還處于開始階段，本文總結了WBT常用指標與OME的客觀癥狀的相關性，為進一步的臨床應用提供了客觀依據(jù)。