唐鳴張盼盼鄧紅霞沈毅成立新王凱沈志森史文迪*

1寧波市醫(yī)療中心李惠利醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科（寧波315040）

2浙江中醫(yī)藥大學(xué)聽力與言語科學(xué)系(杭州310053)

3杭州仁愛耳聾康復(fù)研究院（杭州310000）

隨著人工耳蝸植入技術(shù)的逐漸規(guī)范和成熟，越來越多的低齡極重度感音神經(jīng)性耳聾患兒開始進(jìn)行人工耳蝸植入，人工耳蝸的術(shù)后評估和調(diào)試技術(shù)也隨之發(fā)展，對于人工耳蝸植入患者，準(zhǔn)確的判斷閾值(T-level)和最大舒適強(qiáng)度(C-level)對于調(diào)試十分重要，然而閾值和最大舒適閾的測定多采用主觀行為測聽方法，低齡兒童很難主動配合完成聽力測試，不僅受患者情緒、注意力及檢測人員經(jīng)驗(yàn)等多種因素影響而且每次要花費(fèi)較長的調(diào)試時間。即使達(dá)到較滿意的效果在很多情況也難以準(zhǔn)確地測定T、C-level[1]。

電誘發(fā)聽覺腦干反應(yīng)（electrically evoked auditory brainstem responses，EABR）是一種客觀的聽覺電生理評估方法，EABR檢測可不受主觀因素影響，準(zhǔn)確地獲得閾值，能指導(dǎo)術(shù)后調(diào)試，對于不能很好配合或初次調(diào)試的患者，EABR閾值的測定有著重要價值[2]。

目前國內(nèi)對于EABR刺激電量和主觀行為電量級閾值相關(guān)性的研究還未見報道，本實(shí)驗(yàn)對MEDEL人工耳蝸植入患者分別選取E1、E3、E6、E9、E12電極，進(jìn)行EABR檢測和主觀行為電量級測試，比較分析兩種測試電量級閾值的相關(guān)性，為低齡或無法配合行為測聽的人工耳蝸植入者調(diào)試提供一種客觀的檢測手段。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選取奧地利MEDEL人工耳蝸植入患者18例，均無智力障礙，無內(nèi)耳畸形，有主觀判斷能力，能配合行為測聽，人工耳蝸術(shù)后經(jīng)CT或X光顯示電極全部植入耳蝸內(nèi)，所有患者及其家人知情同意；受試患者其中男性10人，女性8人，平均年齡為（53.11±30.52）月，平均植入年齡為（29±15.38）月；其中語后聾0人，語前聾18人，人工耳蝸均為單側(cè)植入，植入耳為右側(cè)12人，植入耳為左側(cè)6人；18位患者均為奧地利MEDEL公司人工耳蝸植入，應(yīng)用SYNCHRONY植入體2人，應(yīng)用CONCERTO植入體2人，SONATAti100植入體14人；進(jìn)行EABR檢測時間：開機(jī)后（21.4±20.06）月；分別選取E1、E3、E6、E9、E12電極，對人工耳蝸植入者的蝸底、蝸中、蝸頂三個部位進(jìn)行EABR檢測和主觀行為電量級閾值測試。

1.2 實(shí)驗(yàn)設(shè)備及測試環(huán)境

奧地利MEDEL公司人工耳蝸，聯(lián)想筆記本電腦、奧地利MEDEL公司人工耳蝸檢測盒主機(jī)（Max Processor Telemetry）、DIB 電源適配器、DIB II線圈i100、Maestro system software5.0軟件、俄羅斯Neuro-Audio誘發(fā)電位記錄儀、Neuro-Audio.NET軟件、磨砂膏、電極片、導(dǎo)電膏、聽力計、揚(yáng)聲器等。

測試在標(biāo)準(zhǔn)的電磁屏蔽室完成，保持環(huán)境安靜，滿足本底噪聲小于35dBSPL(A)。

2 方法

2.1 電誘發(fā)聽性腦干反應(yīng)EABR測試

EABR測試方法：受試者耳蝸開機(jī)在本底噪聲小于35dBSPL(A)的電磁屏蔽室中進(jìn)行，受試者處于自然深度睡眠狀態(tài)，將俄羅斯Neuro-Audio（v.2010）誘發(fā)電位記錄儀通過專用的連接線和奧地利MEDEL公司提供的專用耳蝸連接線連接，將連接好的線插入有耳蝸調(diào)試軟件的筆記本USB接口內(nèi)，打開耳蝸調(diào)試Maestro system software5.0軟件，選擇EABR測試模塊，設(shè)置好參數(shù)，開始隨機(jī)順序選取E1、E3、E6、E9、E12電極給電刺激；同時，打開誘發(fā)電位記錄儀Neuro-Audio.NET軟件，選擇EABR記錄模塊，打開并開始記錄。

EABR刺激方式：測試采用電刺激為交替雙向電脈沖，刺激脈寬62.5μs，刺激頻率為34Hz，選取E1、E3、E6、E9、E12五個電極作為刺激電極，在蝸底、蝸中、蝸頂三個部位通過調(diào)試軟件刺激受試者耳蝸內(nèi)電極，產(chǎn)生聽性腦干反應(yīng)。

記錄參數(shù)設(shè)定：分析時限設(shè)定為10ms,拒絕率（Rejection level）為10μV、平均次數(shù)為2000次、低通100Hz、高通2000Hz、采樣率40000Hz；EABR記錄方式：記錄電極置于顱頂，參考電極置于雙側(cè)乳突，地極置于前額下部近眉間，各電極阻抗小于5kΩ。

EABR的閾值及Ⅴ波潛伏期判定：自300cu開始刺激，若能引出Ⅴ波，則以50cu為單位逐漸遞減至無法引出Ⅴ波，以最小能引出Ⅴ波的強(qiáng)度值為閾值；若無法引出Ⅴ波，則以50cu為單位逐漸增大刺激強(qiáng)度，直至出現(xiàn)明顯Ⅴ波，以最小能引出Ⅴ波的強(qiáng)度值為閾值。在增加刺激強(qiáng)度時，隨時觀察受試者的面部及肢體反應(yīng)，以免引起受試者不適，若受試者有不適反應(yīng)，立即停止測試，記錄下刺激強(qiáng)度。Ⅴ波潛伏期以閾值處的潛伏期判定。

根據(jù)EABR測試閾值，對人工耳蝸進(jìn)行調(diào)試，設(shè)置為程序①。

2.2 主觀行為電量級測試

在本底噪聲小于35dBSPL(A)的電磁屏蔽室中進(jìn)行打開耳蝸調(diào)試Maestro system software5.0軟件，檢測電極阻抗，將耳蝸和調(diào)試軟件連接，開始給刺激聲，應(yīng)用兒童行為測聽法，確定患兒行為測聽(T值)和最大舒適閾值(C值)。

根據(jù)主觀行為電量級閾值，對人工耳蝸進(jìn)行調(diào)試，設(shè)置為程序②。

2.3 聲場下行為測聽

對于能配合行為測聽的受試者，佩戴調(diào)試后的人工耳蝸，隨機(jī)調(diào)到程序①或程序②，在隔聲室內(nèi)由揚(yáng)聲器發(fā)聲，測試時，受試者坐在隔聲室內(nèi)，兩側(cè)揚(yáng)聲器位于受試者頭部高度，與受試者成45度角，距兩側(cè)揚(yáng)聲器均為1米；測試者向受試者說明測試目的及配合方法，訓(xùn)練其測試過程，正式測試時，揚(yáng)聲器播放囀音，測試者采用“升降法”進(jìn)行500、1000、2000、4000Hz聲場行為聽閾測試。第一個程序測試完受試者休息20-30分鐘進(jìn)行另一個程序測試；行為測聽使用德國麥科電測聽儀(校準(zhǔn)后)和揚(yáng)聲器，測試環(huán)境本底噪聲小于35dBSPL(A)。對于不能配合的受試者，采用聲場游戲測聽(PA)。測試時測試人員坐在受試者正前方，測試前先給予指導(dǎo)和練習(xí)，至完全理解和熟悉方法后進(jìn)行正式測試。同樣使用囀音對500、1000、2000、4000Hz進(jìn)行聲場行為聽閾測試，測試環(huán)境本底噪聲小于35dBSPL(A)。

2.4 統(tǒng)計學(xué)方法

結(jié)果采用IBM SPSS23.0統(tǒng)計分析軟件進(jìn)行單因素方差分析、獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)、兩變量相關(guān)分析、線性回歸等統(tǒng)計學(xué)處理，計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示（±s）；統(tǒng)計參數(shù)包括EABR潛伏期、EABR閾值、主觀心理物理閾值、佩戴耳蝸后聲場行為閾值。

3 結(jié)果

3.1 EABR潛伏期

18位受試者EABR的潛伏期確定，采用單因素方差分析中LSD方法對每組數(shù)據(jù)進(jìn)行兩兩比較，由表1可知，1號電極潛伏期/ms與9、12號電極潛伏期/ms之間有顯著差異（P＜0.05）；3號電極潛伏期/ms與9號、12號電極潛伏期/ms有顯著差異（P＜0.05）；6號電極潛伏期/ms與9、12號電極潛伏期/ms有顯著差異（P＜0.05）；9號電極潛伏期/ms與1、3、6號電極潛伏期/ms之間有顯著差異（P＜0.05）；12號電極潛伏期/ms與1、3、6號之間有顯著差異（P＜0.05）。

3.2 EABR閾值和主觀行為電量級閾值相關(guān)性

18位受試者的EABR電量級閾值和主觀行為電量級閾值結(jié)果見表2；主觀行為電量級閾值較客觀閾值偏高，二者顯著相關(guān)（P＜0.05），第9電極和第12電極的相關(guān)性較第1、3、6電極的相關(guān)性更強(qiáng)。

3.3 程序①和程序②聲場行為測聽閾值

18名受試者分別根據(jù)EABR電量級和主觀行為閾值進(jìn)行調(diào)試，調(diào)試后500Hz、1000Hz、2000Hz、4000Hz的聲場評估閾值見表3；二者顯著相關(guān)（P＜0.01），在2000Hz、4000Hz兩者的相關(guān)性較500Hz、1000Hz更強(qiáng)。

4 討論分析

隨著科技進(jìn)步，人工耳蝸植入技術(shù)的廣泛應(yīng)用，使重度或極重度感音神經(jīng)性耳聾患者重獲聽力，同時也推動了相關(guān)神經(jīng)電生理研究的發(fā)展并促進(jìn)了以之為基礎(chǔ)的一系列神經(jīng)電生理檢查手段的臨床應(yīng)用，其中電誘發(fā)聽性腦干反應(yīng)就是較成熟的檢查手段之一[3]。EABR是一種客觀的神經(jīng)電生理檢測方法，在耳科學(xué)、聽力學(xué)和神經(jīng)科學(xué)中占有重要的地位[4]。EABR是電刺激聽神經(jīng)末梢螺旋神經(jīng)節(jié)，誘發(fā)聽神經(jīng)和腦干產(chǎn)生一系列的電位活動，通過容積導(dǎo)體擴(kuò)布，應(yīng)用數(shù)學(xué)平均技術(shù)和疊加原理在頭皮記錄到一系列的電位變化。它是一種客觀的神經(jīng)電生理檢測方法，不受耳蝸殘留毛細(xì)胞多少及聽覺剝奪期的影響。國內(nèi)外的研究表明，EABR有幾方面的應(yīng)用：①由于EABR檢測方法可靠、檢出率高，可在人工耳蝸植入術(shù)前通過EABR檢測來評估患者電聽覺能力[5]；②特殊病例如Mondini畸形[6]、蝸神經(jīng)管狹窄[7]、共同腔畸形[8]、聽神經(jīng)病[9]等在術(shù)前可以根據(jù)殘余聽力情況在EABR輔助下進(jìn)行人工耳蝸植入手術(shù)，可以根據(jù)EABR波形引出情況預(yù)估術(shù)后康復(fù)效果；③EABR是一項(xiàng)客觀測試，能指導(dǎo)術(shù)后耳蝸調(diào)試[10]。

表1 在不同電極所檢測的EABR潛伏期比較Table 1 Comparison of EABR latency detected at different electrodes

表2 在不同電極所檢測的EABR閾值和主觀行為電量級閾值（qu,±s）Table 2 EABR threshold and behavioral audiometry detected at different electrodes（qu,±s）

表2 在不同電極所檢測的EABR閾值和主觀行為電量級閾值（qu,±s）Table 2 EABR threshold and behavioral audiometry detected at different electrodes（qu,±s）

Note:*is at the 0.05 level(two-tailed),the correlation is significant;**is at the 0.01 level(two-tailed),and the correlation is significant.

Stimulating electrode No.1 electrode No.3 electrode No.6 electrode No.9 electrode No.12 electrode EABR threshold 25.00±8.3729.97±10.18 26.39±6.2731.62±11.58 27.08±7.7334.90±16.28 28.47±6.5139.60±18.47 27.60±7.8235.32±12.80 Behavioral audiometry threshold Correlation 0.479*0.623**0.525*0.653**0.825**Mean difference between the two 4.97 5.23 7.82 11.13 7.72

表3 佩戴人工耳蝸后程序①和程序②聲場行為測聽閾值（dBHL,±s）Table 3 Program 1 and 2 sound field behavioral listening threshold after wearing cochlear implant（dBHL,±s）

表3 佩戴人工耳蝸后程序①和程序②聲場行為測聽閾值（dBHL,±s）Table 3 Program 1 and 2 sound field behavioral listening threshold after wearing cochlear implant（dBHL,±s）

Note:**is at the 0.01 level(two-tailed),and the correlation is significant.

Frequency/Hz 500 1000 2000 4000 Procedure①sound field behavioral audiometry threshold Procedure②sound field behavioral audiometry threshold 36.94±5.4636.67±5.94 36.94±4.8935.83±4.93 35.83±6.0034.72±6.52 35.56±8.2035.00±8.40 Correlation 0.801**0.783**0.945**0.981**

蔣昌燦[11]的研究表明，人工耳蝸植入后，患者的聽覺神經(jīng)傳導(dǎo)通路會發(fā)生變化，術(shù)后1～2個月，EABR波Ⅴ閾值、潛伏期發(fā)生變化；國外Gordon[12]的研究表明人工耳蝸植入患者在使用人工耳蝸6～12個月時，EABR波Ⅲ、波Ⅴ潛伏期會明顯縮短，一旦植入體被激活并且涉及神經(jīng)傳導(dǎo)速度和神經(jīng)同步的改善，聽覺發(fā)育就會進(jìn)行。而EABR波Ⅴ潛伏期及閾值在耳蝸開機(jī)術(shù)后何時停止發(fā)生明顯變化，并沒有此類研究報道，本實(shí)驗(yàn)選取的受試者EABR測試時間為開機(jī)后（26.61±21.79）月，以盡量減少或避免EABR閾值和波Ⅴ潛伏期的變化。

國內(nèi)外有大量研究表明，不同的EABR測試參數(shù)對于EABR波Ⅴ引出率及潛伏期有重要影響，國內(nèi)金毅[13]對Cochlear Freedom人工耳蝸植入者分別給予不同的脈寬，分析脈寬與EABR波V引出率和閾值的關(guān)系，得出對于耳蝸形態(tài)正常的人工耳蝸植入者，脈寬50μs波形分化更好；肖琨[14]等建議在人工耳蝸植入術(shù)后進(jìn)行EABR檢測時從易引發(fā)出振幅較大波形的蝸頂電極開始，進(jìn)行同側(cè)或?qū)?cè)記錄。T.Kubo[15]等采用脈寬40 μs對25例患者術(shù)中行EABR檢測。以上實(shí)驗(yàn)的受試者均為Cochlear耳蝸植入者，本實(shí)驗(yàn)的受試者為MEDEL人工耳蝸植入者，故使用陳靜[16]等人研究的測試參數(shù)，刺激脈寬為62.5μs，刺激頻率為34Hz，檢測從蝸頂電極開始。

本實(shí)驗(yàn)表1中，EABR波Ⅴ的潛伏期為3.67±0.41ms，和王宇[17]（3.59ms）、陳靜[16]（3.82±0.29ms）的研究比較吻合，較蔣昌燦[18]等人的研究4.39±0.25ms相比，潛伏期較短，可能和受試者人工耳蝸植入時間及人工耳蝸植入體差異有關(guān)，本研究受試者人工耳蝸植入后佩戴時間較長，EABR波Ⅴ潛伏期可能縮短，受試者為MEDEL人工耳蝸，和蔣昌燦等人研究中的Cochlear人工耳蝸電極數(shù)量和形態(tài)有差異。本實(shí)驗(yàn)在EABR測試中，各個電極的Ⅴ波潛伏期，總體來說耳蝸頂部的電極Ⅴ波潛伏期較耳蝸底部的電極Ⅴ波潛伏期長，具有統(tǒng)計學(xué)差異，但也有部分電極Ⅴ波潛伏期兩兩比較沒有統(tǒng)計學(xué)意義，可能的原因有：①兩電極間的跨度較小，如第12電極的Ⅴ波潛伏期和第9電極Ⅴ波潛伏期相比，沒有統(tǒng)計學(xué)差異，第3電極的Ⅴ波潛伏期和第1電極Ⅴ波潛伏期相比，沒有統(tǒng)計學(xué)差異等；②本實(shí)驗(yàn)的樣本數(shù)量較少，數(shù)據(jù)離散度偏高。

本實(shí)驗(yàn)表2中，EABR測試單位和主觀行為閾值測試單位不同，故統(tǒng)一使用電量值（qu）為單位，換算公式為電量（qu）=脈寬（μs）×刺激強(qiáng)度（cu）/1000。實(shí)驗(yàn)中第6、9、12電極的EABR閾值較第1、3電極的EABR閾值高，即蝸底的閾值較蝸頂閾值高，實(shí)驗(yàn)中第9、12電極EABR閾值和行為閾值的相關(guān)性也較第1、3電極的相關(guān)性更強(qiáng)，有以下幾個原因：①植入電極越靠近耳蝸頂部，和蝸軸之間的距離越小，且本實(shí)驗(yàn)選取的電極為抱蝸軸電極，耳蝸頂部和蝸軸之間的距離較耳蝸底部小，因此就更容易刺激到螺旋神經(jīng)節(jié)細(xì)胞[19]。②一般耳聾患者耳蝸頂部殘存的螺旋神經(jīng)節(jié)細(xì)胞數(shù)量較底部多，更容易引發(fā)出誘發(fā)電位。

實(shí)驗(yàn)中在不同電極所檢測的EABR閾值和行為測聽兩者在0.05級別具有顯著性，這和國內(nèi)張道行、喬曉峰、國外Allum、Shallop、Brown的研究一致[1,20-23]；但國外Allum、Shallop、Brown等的研究均表明EABR閾值高于T值，與C值接近；國內(nèi)喬曉峰的研究表明EABR閾值和T值接近，提示我們可以把T值設(shè)置在EABR閾值附近。本研究中，EABR閾值低于行為測聽，和前人研究有出入，可能的原因有：①實(shí)驗(yàn)中被試者佩戴人工耳蝸的時間不同，本研究選取的受試者最少佩戴人工耳蝸為5個月，最大為72個月，平均為26.61月，EABR閾值隨著人工耳蝸佩戴時間會逐漸降低；②本實(shí)驗(yàn)受試者為MEDEL人工耳蝸植入者，和前任的報道的受試者不同；③本研究受試者雖均為MEDEL人工耳蝸植入者，但有SYNCHRONY、SONATAti100等不同植入體，也會對實(shí)驗(yàn)結(jié)果造成影響；④本研究選取案例較少，人工耳蝸植入年齡和佩戴年齡不夠集中。

國內(nèi)外也有部分文獻(xiàn)表明，由于EABR記錄參數(shù)和測試環(huán)境的影響，個體差異較大，也有可能得出EABR閾值和行為閾值相關(guān)性不夠強(qiáng)的結(jié)論，故本實(shí)驗(yàn)設(shè)計了使用聲場評估來驗(yàn)證EABR測試和行為測試的相關(guān)性，根據(jù)EABR測試調(diào)試人工耳蝸，設(shè)置為程序①，根據(jù)主觀行為測試調(diào)試人工耳蝸，設(shè)置為程序②，對兩種程序隨機(jī)先后進(jìn)行聲場行為測聽，兩者在500Hz、1000Hz、2000Hz、4000Hz顯著相關(guān)。

綜上所述，EABR有檢測方法可靠、檢出率高、無需主觀配合等優(yōu)勢，若測試參數(shù)得當(dāng)，可以和主觀行為電量級有較好的相關(guān)性，可應(yīng)用在無法配合主觀行為測聽的嬰幼兒或成人人工耳蝸調(diào)試中，但客觀檢查也受個體差異的影響，不能完全替代主觀測試，客觀檢測作為主觀測試的補(bǔ)充并在主觀測試難于進(jìn)行時可以發(fā)揮重要作用，使調(diào)試更加科學(xué)、準(zhǔn)確。