潘俊濤，張 大，宋東健，崔西春，范應(yīng)中，王家祥

(鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院小兒外科，河南 鄭州 450052)

惡性橫紋肌樣腫瘤是一種罕見的兒童腫瘤，主要發(fā)生于腎臟、大腦或軟組織[1]。腎臟惡性橫紋肌樣瘤是一種高侵襲性腫瘤，主要發(fā)生在嬰幼兒期，成人罕見，生存時間短，局部和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移均較早[2]。本研究回顧性分析2014年1月至2019年10月鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院收治的15例腎臟惡性橫紋肌樣腫瘤患兒的臨床資料，探討兒童腎臟惡性橫紋肌樣瘤的臨床特點，總結(jié)診治經(jīng)驗。

1 資料與方法

1.1 研究對象納入鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院2014年1月至2019年10月收治的經(jīng)臨床病理學(xué)確診的腎臟惡性橫紋肌樣瘤患兒為研究對象。

1.2 研究方法整理分析所有符合條件患兒的臨床資料，并進(jìn)行回顧性分析。

1.3 隨訪全組隨訪時間2～11個月。隨訪內(nèi)容包括化療情況、化療后評估結(jié)果及目前狀況。

2 結(jié)果

2.1 一般資料本組共納入15例，男8例，女7例，年齡3月～19月(≤12個月14例)，中位發(fā)病年齡9個月。病程1 d～1個月，中位病程12 d。右側(cè)10例，左側(cè)5例。肉眼血尿10例(外傷后肉眼血尿1例)，腹部包塊3例，發(fā)熱1例，體檢超聲發(fā)現(xiàn)1例。

所有患兒術(shù)前均檢查腹部超聲，頭、胸、腹計算機斷層掃描(computed tomography，CT)。超聲檢查均顯示腫瘤為實性低回聲，內(nèi)可見回聲不均，邊界清楚或不清。CT平掃表現(xiàn)為軟組織密度影，增強表現(xiàn)為中度不均勻強化。腫瘤大小(前后徑×左右徑×上下徑)5.1 cm×5.8 cm×6.7 cm～7.2 cm×8.0 cm×10.3 cm，腫瘤直徑均>5 cm。本組無合并腎靜脈、下腔靜脈及右心房瘤栓患兒。術(shù)前胸部CT檢查提示肺轉(zhuǎn)移1例。術(shù)前行頭顱CT檢查示15例均未發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)轉(zhuǎn)移灶。術(shù)前1例肺轉(zhuǎn)移患兒行全身骨掃描，結(jié)果顯示陰性。

2.2 術(shù)中及術(shù)后情況1例腎臟惡性橫紋肌樣瘤術(shù)前經(jīng)超聲引導(dǎo)下穿刺活檢發(fā)現(xiàn)肺轉(zhuǎn)移，接受術(shù)前化療。15例腎臟惡性橫紋肌樣瘤患兒全部行帶瘤腎臟切除術(shù)，14例行一期腫瘤切除術(shù)，1例術(shù)前予以誘導(dǎo)化療后未見瘤灶縮小，后行延期腫瘤切除術(shù)。術(shù)中腫瘤內(nèi)有出血3例，腫瘤破裂2例。術(shù)后復(fù)發(fā)5例，復(fù)發(fā)時間 2～3個月，中位復(fù)發(fā)時間2.5個月。術(shù)后遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移14例，轉(zhuǎn)移時間1～3個月，中位轉(zhuǎn)移時間2個月，其中肺轉(zhuǎn)移12例、肝轉(zhuǎn)移3例、骨轉(zhuǎn)移2例、腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移1例。術(shù)后出現(xiàn)胸腔積液5例、腹腔積液4例、胸腔積液合并腹腔積液2例，其中5例胸、腹腔積液涂片提示可見腫瘤細(xì)胞。二次手術(shù)3例，術(shù)后均出現(xiàn)二次復(fù)發(fā)，其中2例復(fù)發(fā)后二次手術(shù)過程中見腫瘤浸及大網(wǎng)膜、肝右葉、右側(cè)膈肌和腹壁，另1例浸及第一肝門。

2.3 術(shù)后病理病理學(xué)檢查提示15例均為惡性橫紋肌樣瘤。免疫組化顯示：Ki-67陽性15例，Desmin陰性15例，整合酶相互作用分子1(integrase interactor1,INI1)陰性15例，Vimentin陽性8例，上皮膜抗原 (epithelial membrane antigen， EMA)陽性8例。按美國腎母細(xì)胞瘤協(xié)作組-5(National Wilms Tumor Study-5，NWTS-5)臨床病理分期標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行腫瘤分期:Ⅰ期8例，Ⅱ期2例，Ⅲ期4例，Ⅳ期1例。

2.4 化療情況14例接受術(shù)后化療，其中1例同時接受術(shù)前化療，1例拒絕接受化療，均未接受放療?；煼桨福寒惌h(huán)磷酰胺+卡鉑+依托泊苷方案和長春新堿+多柔比星+環(huán)磷酰胺方案交替化療。

2.5 生存分析15例患兒均獲訪，隨訪時間2～11個月，中位隨訪時間6.1個月，中位生存時間6個月，1例19個月患兒術(shù)后至今(11個月)仍未見腫瘤復(fù)發(fā)且存活良好，其余14例均在術(shù)后2～9個月內(nèi)死亡。

3 討論

由于橫紋肌樣瘤細(xì)胞與橫紋肌母細(xì)胞相似，腎臟惡性橫紋肌樣瘤最初被描述為Wilms腫瘤的一個亞型，Beckwith和Palmer于1978年首次報道[3]。Haas等[4]闡明并將其完全獨立于腎Wilms腫瘤，同時將其命名為腎臟惡性橫紋肌樣瘤。該病常見于兒童腎臟，特點是預(yù)后不良。

腎臟惡性橫紋肌樣瘤常發(fā)生于2歲以下兒童，其中61%的病例發(fā)生在1歲以下的嬰幼兒[5]，歐洲腫瘤協(xié)作組[6]和NWTS[7]報道腎臟惡性橫紋肌樣瘤的中位發(fā)病年齡分別為13和10.6個月。本組發(fā)病年齡3～19個月，中位發(fā)病年齡9個月，較文獻(xiàn)報道偏低，可能與病例數(shù)較少有關(guān)。本組患兒生存時間除2例分別為12個月、19個月外，其余13例(86.7%)均短于12個月，最短者僅2個月。臨床以肉眼血尿為主，有研究[8]報道血尿占84%。本組肉眼血尿10例，所占比例明顯低于文獻(xiàn)報道。腎臟惡性橫紋肌樣瘤發(fā)病隱匿，病程較長，就診時瘤體已明顯增大。本組腫瘤直徑均>5 cm；病程1 d～1個月，中位病程12 d。

腎臟惡性橫紋肌樣瘤是高度侵襲性的惡性腫瘤，發(fā)展迅速，復(fù)發(fā)率高，肺轉(zhuǎn)移多見，一般在確診6個月內(nèi)死亡。本組術(shù)后復(fù)發(fā)5例，中位復(fù)發(fā)時間2.5個月；遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移14例，其中肺轉(zhuǎn)移12例、肝轉(zhuǎn)移3例、骨轉(zhuǎn)移2例、腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移1例。生存時間2～11個月，中位生存時間6個月。二次手術(shù)3例，均再次復(fù)發(fā)，二次復(fù)發(fā)率100%。術(shù)后出現(xiàn)胸腔積液5例，腹腔積液4例，胸腔積液合并腹腔積液2例，其中5例胸、腹腔積液涂片提示可見腫瘤細(xì)胞，胸、腹腔積液發(fā)生率47%。研究[6]證實，就診時分期較高，Ⅰ～Ⅳ期比例分別為6%、22%、43%和22%。本組Ⅰ～Ⅳ期的病例分別為8例、2例、4例、1例，與文獻(xiàn)報道不一致，可能與本組患兒年齡偏小、就診較早有關(guān)。

由于腎臟惡性橫紋肌樣瘤的罕見性，目前還沒有標(biāo)準(zhǔn)化的治療方案，主要采取手術(shù)結(jié)合放、化療的強化治療模式。盡管許多人試圖改進(jìn)治療方案，但總體生存率仍然很低[2，6]。本組均采用外科腫瘤切除術(shù)作為一線治療，雖然8例患兒在手術(shù)過程中沒有肉眼可見的轉(zhuǎn)移或陽性淋巴結(jié)，仍常規(guī)進(jìn)行淋巴結(jié)清掃術(shù)，但盡管如此，生存率仍較低，中位生存時間為6個月。也有研究[9]報道，對于局限性疾病，分期不是預(yù)后的重要預(yù)測因素。因此，腫瘤分期和淋巴結(jié)清掃似乎沒有影響生存率，也可能與本組病例較少有關(guān)。研究[10]報道，輔助化療沒有明顯的療效。目前術(shù)后化療方案不統(tǒng)一，有研究報道應(yīng)用長春新堿+多柔比星+環(huán)磷酰胺和異環(huán)磷酰胺+卡鉑+依托泊苷交替方案治療可改善腎臟惡性橫紋肌樣瘤的預(yù)后。本組采用異環(huán)磷酰胺+卡鉑+依托泊苷方案和長春新堿+多柔比星+環(huán)磷酰胺方案交替化療[11]，但生存率仍較低。放療是惡性橫紋肌樣瘤患者生存率的重要影響因素，但兒童放療的可能益處很難確定[12]。由于本組病例主要是12個月以下兒童，均未行放療治療。研究[6]證實，小于6個月和大于2歲的患兒2 a生存率分別為15%、48%，提示腎臟惡性橫紋肌樣瘤預(yù)后與年齡有關(guān)，小于6個月者預(yù)后更差。本組1例2個月患兒術(shù)后1個月復(fù)發(fā)，術(shù)后2個月死亡，與前文獻(xiàn)報道相符合。

腎臟惡性橫紋肌樣瘤確診依賴病理，組織形態(tài)學(xué)結(jié)合免疫組化檢查是診斷該病的金標(biāo)準(zhǔn)。鏡下表現(xiàn)：橫紋肌樣細(xì)胞，核仁突出，囊泡核偏心，豐富的細(xì)胞質(zhì)和有絲分裂相，細(xì)胞質(zhì)內(nèi)可見嗜酸性包涵體，壞死多見。免疫組化染色顯示為波形蛋白廣泛染色陽性，多數(shù)上皮膜抗原和細(xì)胞角蛋白陽性，CD99陽性少見[13]。

綜上所述，腎臟惡性橫紋肌樣瘤好發(fā)于1歲以下嬰幼兒，臨床癥狀以肉眼血尿最多見，惡性度高，進(jìn)展迅速，早期可出現(xiàn)復(fù)發(fā)和彌漫性轉(zhuǎn)移，以肺轉(zhuǎn)移最為常見，常并發(fā)腹腔積液和(或)胸腔積液。腎臟惡性橫紋肌樣瘤影像學(xué)表現(xiàn)無特異性，診斷有賴于病理，手術(shù)結(jié)合術(shù)后放、化療可改善患者預(yù)后，但總體治療效果仍然很差。發(fā)病機制的研究及靶向藥物的開發(fā)可能是改善預(yù)后的關(guān)鍵。