徐文斌 戴蓉丹 劉悅 鮑一峰 莊偉

肘部骨折約占兒童骨折的5%～10%，包括肱骨髁上骨折、肱骨外髁骨折、肱骨內(nèi)上髁骨折、尺骨鷹嘴骨折及橈骨頸骨折等。嚴(yán)重移位的肘部骨折可出現(xiàn)較多并發(fā)癥，如肘內(nèi)外翻畸形、骨筋膜室綜合征、異位骨化、肘關(guān)節(jié)僵硬等，且極易伴發(fā)神經(jīng)血管損傷，甚至導(dǎo)致殘疾[1]。兒童肘部骨折的傳統(tǒng)診斷方式主要有X線、CT等放射性檢查，但其對軟組織顯影較差，且存在一定的放射性損傷，對兒童的生長發(fā)育影響較大。近年來，隨著超聲技術(shù)的不斷進(jìn)步，因其具有檢查便捷、無輻射、對軟組織顯影清晰等優(yōu)點(diǎn)，正逐漸被應(yīng)用于兒童肘部骨折的診治中。本文就兒童肘部超聲影像學(xué)特點(diǎn)、超聲檢查在兒童肘部骨折診斷及治療中的應(yīng)用進(jìn)展及其優(yōu)勢與不足作一綜述。

1 兒童肘部超聲影像學(xué)特點(diǎn)

1.1 骨組織的超聲顯像原理 骨骼對于高頻率的聲能傳播是一種天然的屏障。由于軟組織與骨骼的聲阻抗的不同，故在兩者交界處可形成一強(qiáng)回聲界面。當(dāng)聲能遇到骨骼時(shí)，在骨界面幾乎全部反射，超聲檢查即利用此特性觀察骨組織的表面情況[2]。

1.2 兒童正常肘關(guān)節(jié)超聲特點(diǎn) 有學(xué)者從6個(gè)方向（肱尺關(guān)節(jié)的前、后、內(nèi)側(cè)，肱橈關(guān)節(jié)的前、后、外側(cè)）對正常兒童肘關(guān)節(jié)進(jìn)行超聲探查，報(bào)道了兒童正常肘關(guān)節(jié)的超聲特點(diǎn)[3-5]：（1）正常情況下，無論從哪個(gè)方向進(jìn)行超聲探查，骨骺、骨干及骨皮質(zhì)表面均應(yīng)是光滑連續(xù)的，表面呈直線或弧線的過度，無階梯現(xiàn)象的出現(xiàn)。（2）在肱橈關(guān)節(jié)矢狀面的前、后、外側(cè)方均呈現(xiàn)“雙乳征”。肱骨小頭骨化中心出現(xiàn)后，外周為骨骺在超聲探查下呈現(xiàn)低回聲，中央為骨化中心表現(xiàn)為較強(qiáng)回聲。（3）肱骨內(nèi)上髁、遠(yuǎn)端軟骨關(guān)節(jié)面的突起緣及凹陷的尺神經(jīng)溝，3者在超聲圖像上形似馬鞍狀，故稱為“馬鞍征”，并且在此處超聲還可探查到低回聲的尺神經(jīng)。（4）通過超聲探查肱尺關(guān)節(jié)后方矢狀切面可出現(xiàn)恒定的“對勾”狀稍強(qiáng)回聲，被稱為“對勾征”，是由肱骨遠(yuǎn)端皮質(zhì)骨、鷹嘴窩及尺骨干骺端在超聲圖像上組成的一條連續(xù)“弧線”。

1.3 兒童異常肘關(guān)節(jié)超聲特點(diǎn) 當(dāng)肘部骨骼在病理情況下，骨皮質(zhì)變薄、斷裂甚至完全消失，骨質(zhì)遭到破壞，因此聲束易于穿過骨皮質(zhì)，此時(shí)超聲圖像上能比較清晰地顯示肘部骨骼的異常[6]。兒童異常肘關(guān)節(jié)的超聲特點(diǎn)[4]：（1）由于骨皮質(zhì)中斷或骨骺分離，超聲圖像上可表現(xiàn)出明顯的“階梯”現(xiàn)象。（2）當(dāng)肱骨遠(yuǎn)端經(jīng)髁骨折時(shí)，超聲通過肘關(guān)節(jié)內(nèi)、外側(cè)探查均可見骨皮質(zhì)連續(xù)性中斷及明顯的“階梯”現(xiàn)象，但此時(shí)肱橈關(guān)節(jié)及肱尺關(guān)節(jié)關(guān)系正常，可排除肘關(guān)節(jié)脫位。（3）肱骨外髁骨折時(shí)，超聲探查下可見外側(cè)骨皮質(zhì)不連續(xù)，并且肱橈關(guān)節(jié)關(guān)系異常，但內(nèi)側(cè)肱尺關(guān)節(jié)關(guān)系正常，這說明外髁骨折出現(xiàn)移位，并且移位方向多為下、外、后方。（4）在超聲圖像上，鷹嘴窩內(nèi)還可見明顯的出血及脂肪墊。（5）除此之外，超聲圖像上還可出現(xiàn)骨皮質(zhì)不光滑、不連續(xù)小斑片狀強(qiáng)回聲、縫隙樣低回聲等異常征象[7]。

2 超聲檢查在兒童肘部骨折診斷中的應(yīng)用

隨著超聲檢查在骨折領(lǐng)域越來越廣泛的應(yīng)用，兒童肘關(guān)節(jié)損傷的診斷也逐漸開始采用這種無損傷檢查方法。早在1991年，Barr等[8]就報(bào)道了超聲檢查在肘關(guān)節(jié)損傷中的診斷作用。其后20余年來，不斷有學(xué)者補(bǔ)充完善了超聲檢查對肘關(guān)節(jié)損傷的檢查方法和評價(jià)內(nèi)容[9-11]，提升了超聲檢查對肘部疾病的診斷與評估能力。近年，Tokarski等[12]報(bào)道顯示，利用超聲檢查診斷小兒肘部骨折，總體靈敏度為88%，而通過與臨床表現(xiàn)相結(jié)合后，其靈敏度甚至可以達(dá)到100%。Avc1等[13]研究表明，相比于CT檢查，超聲檢查診斷小兒肘部骨折靈敏度也達(dá)到了97%，這提示超聲檢查非常適用于排除臨床骨折可能性較低的患兒。

2.1 超聲檢查在兒童肱骨外髁骨折診斷中的應(yīng)用 肱骨外髁骨折是兒童肘部骨折中的常見骨折，約占兒童肘部骨折的10%～20%[14-16]。目前臨床上對于移位較小或沒有移位的肱骨外髁骨折，需要根據(jù)軟骨鉸鏈?zhǔn)欠翊嬖趤磉M(jìn)一步判斷骨折斷端的穩(wěn)定程度，進(jìn)而選擇合適的治療方案。但是由于兒童肱骨遠(yuǎn)端骨骺在X線片上并不能完全顯影，故無法通過X線等放射性檢查來判斷軟骨鉸鏈?zhǔn)欠翊嬖赱17]。李雄濤等[18]利用超聲檢查了35例移位較小或沒有移位的肱骨外髁骨折患兒，并判斷患兒軟骨鉸鏈?zhǔn)欠翊嬖?。結(jié)果顯示，11例患兒軟骨鉸鏈存在，24例患兒軟骨鉸鏈完全斷裂。相對應(yīng)選擇合適治療方案的患兒，復(fù)查時(shí)骨折端均未發(fā)生移位，愈合良好。卓招蘭等[19]對20例臨床診斷為肱骨外髁骨折且移位不明顯的患兒行超聲檢查，結(jié)果顯示所有患兒超聲檢查均能明確診斷為肱骨外髁骨折，準(zhǔn)確率達(dá)100%。相比之下，X線僅診斷14例，準(zhǔn)確率為70%。由此可見，超聲檢查可作為診斷移位較小或沒有移位的兒童肱骨外髁骨折的一種主要檢查方法。

2.2 超聲檢查在兒童肱骨髁上骨折診斷中的應(yīng)用 肱骨髁上骨折是指肱骨干與肱骨髁交界處發(fā)生骨折。兒童肱骨髁上骨折是最常見的兒童肘部骨折。目前臨床上對于肱骨髁上骨折的診斷，主要依靠患兒的臨床表現(xiàn)及肘部正、側(cè)位X線片等方式。雖然X線可準(zhǔn)確判斷骨折的移位情況，為選擇合適的治療方法提供一定的依據(jù)，但因X線存在輻射損害，故有研究報(bào)道利用超聲檢查對已經(jīng)X線確診的肱骨髁上骨折患兒進(jìn)行探查。該研究發(fā)現(xiàn)患兒在超聲檢查下均呈現(xiàn)異常的階梯超聲現(xiàn)象，超聲檢查可準(zhǔn)確判斷肱骨遠(yuǎn)端骨折類型，進(jìn)而選擇合適的治療方案[4]。無獨(dú)有偶，在一項(xiàng)納入106例疑似肱骨髁上骨折患兒的研究中，超聲檢查確診了63例骨折患兒，與X線相比，靈敏度達(dá)到100%，特異度達(dá)到93.5%。該研究認(rèn)為超聲檢查可以作為患兒疑似肱骨髁上骨折的初步評估方法，這樣既可以減少患兒放射損害，又不會(huì)降低診斷準(zhǔn)確性[20]。

2.3 超聲檢查在兒童肘部骨骺骨折診斷中的應(yīng)用 兒童肘部骨骺損傷為兒童常見的多發(fā)損傷，約占上肢創(chuàng)傷的60%[21]，畸形愈合可影響兒童肘關(guān)節(jié)的生長與發(fā)育，嚴(yán)重者可導(dǎo)致肘內(nèi)翻畸形，進(jìn)而影響肘部功能。傳統(tǒng)的X線、CT等放射性檢查方法對肘部的骨骺骨折顯示是盲區(qū)，極易出現(xiàn)漏診、誤診等問題。而超聲檢查可對肘部骨骺清晰顯影，故被廣泛應(yīng)用于肘部骨骺骨折的診斷中。周治國等[5]回顧性分析了8例嬰幼兒肱骨遠(yuǎn)端骨骺損傷的病例資料，發(fā)現(xiàn)8例患兒經(jīng)X線及CT檢查，均未見明顯骨折線，均報(bào)告為肘關(guān)節(jié)脫位不能排除。然而這8例患兒經(jīng)超聲檢查后準(zhǔn)確的診斷為肱骨遠(yuǎn)端Ⅰ型骨骺損傷，并且可以完全排除肘關(guān)節(jié)脫位的可能，避免了誤診、漏診情況的出現(xiàn)。除此之外，還有研究報(bào)道了117例肘關(guān)節(jié)外傷患兒在入院后分別行X線、CT檢查及超聲檢查，判斷是否存在肘部骨骺損傷。結(jié)果以術(shù)中診斷為金標(biāo)準(zhǔn)，X線、CT檢查及超聲檢查3者的靈敏度分別為72.3%、70.2%和83.0%，特異度為88.6%、84.3%和90.0%，診斷準(zhǔn)確率分別為82.1%、78.6%和86.6%[22]，這證實(shí)了超聲檢查相比于傳統(tǒng)的X線及CT檢查，在兒童肘部骨骺骨折的診斷中，具有更高的臨床應(yīng)用價(jià)值。

2.4 不同觀點(diǎn) 雖然大部分的研究結(jié)果表明，超聲檢查在肘部骨折的診斷中起著重要的作用，而且靈敏度和特異度都很高，但也存在一些不同的觀點(diǎn)。Hübner等[23]通過比較163例疑似骨折患兒的超聲檢查結(jié)果與放射學(xué)檢查結(jié)果，發(fā)現(xiàn)超聲檢查對于復(fù)合傷、關(guān)節(jié)附近的骨折、非移位骨骺骨折或骨折線＜1mm的輕微骨折可靠性較低，而僅對于簡單的股骨干、肱骨干及前臂骨折比較可靠，因而對肘部骨折的診斷作用并不明確。Weinberg等[24]從超聲成像原理研究，其認(rèn)為超聲檢查對骨骼末端或關(guān)節(jié)附近的骨折靈敏度并不高。因?yàn)殛P(guān)節(jié)部位凹凸不平，反射的回聲相互交叉，從而限制了超聲檢查在肘部骨折中的診斷價(jià)值。

3 超聲檢查在兒童肘部骨折治療中的應(yīng)用

兒童肘部骨折類型多樣，因此治療方法也較多。目前應(yīng)用最廣泛的是在X線透視引導(dǎo)下進(jìn)行閉合復(fù)位后微創(chuàng)固定治療，但X線反復(fù)透視給術(shù)者及患兒的健康造成了較大的影響。近年來，有研究報(bào)道將超聲檢查應(yīng)用于肘部骨折的復(fù)位及固定治療中，均取得了不錯(cuò)的效果。

3.1 超聲檢查在兒童肱骨外髁骨折治療中的應(yīng)用 肱骨外髁骨折的治療方式取決于骨折的移位程度及穩(wěn)定情況。對于移位較小或者沒有移位的肱骨外髁骨折，可以根據(jù)超聲檢查后判斷軟骨鉸鏈?zhǔn)欠翊嬖?，進(jìn)而選擇相對應(yīng)的治療方案。對于軟骨鉸鏈完全斷裂、骨折斷端不穩(wěn)定的移位較小的肱骨外髁骨折，閉合復(fù)位內(nèi)固定是一種有效的治療方案。目前閉合復(fù)位內(nèi)固定的輔助復(fù)位方法主要包括關(guān)節(jié)造影及關(guān)節(jié)鏡兩種[25-26]，其中關(guān)節(jié)鏡對術(shù)者要求高，臨床應(yīng)用比較困難，而關(guān)節(jié)造影易造成軟組織滲漏，易出現(xiàn)假陰性的情況。近來有學(xué)者提出利用超聲引導(dǎo)下閉合復(fù)位內(nèi)固定治療輕度移位的肱骨外髁骨折患兒，此方案可充分發(fā)揮超聲可對軟組織清晰顯像的優(yōu)勢，結(jié)果顯示所有患兒均閉合復(fù)位成功，術(shù)后未出現(xiàn)如畸形愈合、骨不連、再骨折等嚴(yán)重并發(fā)癥[4，27]。本研究表明，超聲引導(dǎo)閉合復(fù)位內(nèi)固定治療輕度移位的肱骨外髁骨折是一種安全可靠的治療方案。

3.2 超聲檢查在兒童肱骨髁上骨折治療中的應(yīng)用 肱骨髁上骨折作為最常見的肘部骨折，超聲引導(dǎo)下微創(chuàng)治療的研究顯然較肱骨外髁骨折更多、更深入[3]。在傳統(tǒng)X線引導(dǎo)下的肱骨髁上骨折手術(shù)中，如何避免醫(yī)源性尺神經(jīng)損傷，是影響術(shù)后并發(fā)癥的一個(gè)重要因素。超聲檢查可以清楚地識(shí)別肘關(guān)節(jié)的解剖結(jié)構(gòu)，清晰地顯示神經(jīng)纖維，利用超聲檢查能夠?qū)崿F(xiàn)術(shù)中實(shí)時(shí)觀察，避免尺神經(jīng)的損傷，從而減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。國內(nèi)外均有不同的報(bào)道證實(shí)了這一點(diǎn)[28-29]。姚曉紅等[30]利用超聲輔助下閉合復(fù)位克氏針固定治療40例肱骨髁上骨折患兒，術(shù)中可利用超聲檢查清晰探查骨折斷端及尺神經(jīng)位置。結(jié)果患兒骨折均對位對線良好，無感染、神經(jīng)損傷發(fā)生。沈先濤等[4]報(bào)道了肱骨髁上骨折患兒在超聲引導(dǎo)下，行手法復(fù)位微創(chuàng)經(jīng)皮克氏針固定術(shù)，術(shù)中分別從肱尺關(guān)節(jié)的前、后、內(nèi)側(cè)，肱橈關(guān)節(jié)的前、后、外側(cè)6個(gè)方向?qū)純哼M(jìn)行超聲探查，結(jié)果良好。這進(jìn)一步證實(shí)了，超聲引導(dǎo)下閉合復(fù)位克氏針固定治療兒童肱骨髁上骨折，安全性高，效果顯著，值得推廣。在此基礎(chǔ)上，對于肘關(guān)節(jié)超聲切面的選擇或許是下一個(gè)需要研究的關(guān)鍵。

3.3 超聲檢查在兒童橈骨頸骨折治療中的應(yīng)用 沈先濤等[31]采用B超引導(dǎo)下經(jīng)皮克氏針撬撥閉合復(fù)位法治療14例橈骨頸骨折患兒，術(shù)后采用克氏針內(nèi)固定、石膏外固定，患兒術(shù)后恢復(fù)可。國外也有相關(guān)研究的報(bào)道，并且隨訪6個(gè)月以上，效果均為滿意[32]。但同時(shí)也發(fā)現(xiàn)超聲診治骨折存在一定的弊端：不能穿透骨骼，只能識(shí)別單層骨皮質(zhì)，其指導(dǎo)治療骨折仍具有局限性。因此雙層骨皮質(zhì)骨折固定時(shí)，依然需要進(jìn)行透視檢查。另外，遺憾的是，相關(guān)報(bào)道較少，納入研究的例數(shù)少，目前尚不足以證明超聲引導(dǎo)是兒童移位橈骨頸骨折安全可靠的選擇，亟待進(jìn)一步的研究。

3.4 其他 除上以外，張敬東等[33]在國內(nèi)外首次報(bào)道了嬰幼兒肱骨遠(yuǎn)端全骨骺分離，術(shù)中超聲監(jiān)測閉合復(fù)位經(jīng)皮克氏針內(nèi)固定手術(shù)，術(shù)后恢復(fù)良好，無不良反應(yīng)發(fā)生。其中超聲的應(yīng)用避免了患兒行MRI檢查、CT檢查及有創(chuàng)的關(guān)節(jié)造影檢查。

4 超聲檢查的優(yōu)勢及不足

4.1 優(yōu)勢 彩色多普勒技術(shù)的改進(jìn)及高分辨力超聲的出現(xiàn)，使超聲對骨結(jié)構(gòu)及軟組織的顯像較前相比更加清晰，對病情的判斷也更為全面[34]。相比于X線，超聲檢查在診治兒童肘部骨折中具有以下優(yōu)勢：（1）便于攜帶，檢查更加簡便快捷，結(jié)果具有可重復(fù)性。（2）對于情況復(fù)雜的肘部骨折，超聲檢查可從多角度、多方位評估骨折情況，從而更好的指導(dǎo)后續(xù)治療。（3）對于骨折斷端不穩(wěn)定的肘部骨折，超聲檢查可動(dòng)態(tài)評估肢體活動(dòng)情況，實(shí)時(shí)觀察骨折斷端變化。（4）因超聲檢查可對軟組織清晰顯影，故可利用超聲檢查判定有無血管神經(jīng)損傷，并且可盡量避免對骨骺、軟骨造成二次損傷。（5）術(shù)中可實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)監(jiān)測骨折復(fù)位情況，觀測骨折斷端血管血流變化。（6）術(shù)中失血少，創(chuàng)傷小，利于切口愈合，適合早期肘關(guān)節(jié)功能鍛煉。（7）術(shù)中安全、無輻射損害，對患者及術(shù)者身體健康無明顯影響。

4.2 不足 作為一種新興技術(shù)，其在臨床應(yīng)用中也存在著不容回避的問題。其中，最明顯的缺陷是：對操作者要求較高，需要操作者具有豐富的經(jīng)驗(yàn)與嫻熟的技術(shù)，學(xué)習(xí)成本高，不利于推廣。其次，不同的超聲檢查者可以得出完全不同的檢查結(jié)果，因而較X線相對缺乏客觀性。另外，在術(shù)中該法耗時(shí)較長、對術(shù)者要求高（需要熟悉解剖位置及熟練掌握復(fù)位技術(shù)）、操作繁瑣，并且難以檢測石膏固定過程中的骨折再移位。基于以上問題，減少觀察方向、尋求最優(yōu)切面或許是一個(gè)不錯(cuò)的解決方案，但如何在全面的觀察內(nèi)容與較少的觀察方向間取得完美的統(tǒng)一，目前尚未有此類報(bào)道。

5 小結(jié)與展望

超聲檢查對于兒童常見的肘部骨折具有較高的靈敏度和特異度，已成為兒童肘部骨折的重要檢查手段之一。同時(shí)超聲檢查在術(shù)中可實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)監(jiān)測骨折復(fù)位情況，對軟組織清晰顯影，并無輻射損害，因此近年來逐漸代替X線作為一種新的引導(dǎo)手段，用于肘部骨折的閉合復(fù)位及固定治療中，并取得了不錯(cuò)的效果。作為一種新興技術(shù)，目前超聲診斷及引導(dǎo)肘部骨折復(fù)位與固定在操作技術(shù)上有較高要求，成功率與操作者的經(jīng)驗(yàn)密切相關(guān)。但相信隨著超聲技術(shù)的進(jìn)一步發(fā)展與臨床更廣泛的應(yīng)用，超聲診斷與引導(dǎo)肘部骨折復(fù)位及固定的方法將日趨完善。