朱德建，朱志侖，吳溧興，陳 浩

動脈粥樣硬化(atherosclerosis，AS)主要特點是動脈變硬、柔韌彈性降低、內膜增厚及內膜下斑塊形成，是動脈硬化中最常見、最重要的類型。其發(fā)病機制復雜，學說眾多，早年比較流行的有3種學說：脂質浸潤、血栓形成、平滑肌細胞克隆。近年來，內皮損傷反應學說研究成為熱點，得到多數專家、學者的支持。動脈粥樣硬化病變涉及心、腦等重要臟器動脈，常引發(fā)嚴重的心腦血管疾病事件。動脈粥樣硬化的炎癥反應及內皮損傷機制的提出，掀起了西醫(yī)、中醫(yī)的研究熱潮，促進了中醫(yī)對熱毒的研究。動脈粥樣硬化痰瘀為患，乃為本虛標實之證，已經得到廣泛的認可。本研究從“濁邪、腎虛”角度，結合現代醫(yī)學研究成果，對動脈粥樣硬化病機進行初探，以期拓展臨床治療思維。

1 濁 邪

濁，不清者也；最初應指濁氣，但又有呼吸之輕濁氣和運化之重濁氣之分。肺吸入自然之清氣，呼出體內濁氣，“濁氣在上”及“針中脈則濁氣出者”(《黃帝內經》)；經胃脾納運，食物分為清濁兩部分，脾胃之氣，升降失調，可出現脾氣不升、胃氣不降的病理變化，故《素問·陰陽應象大論》曰：“清氣在下，則生夕食泄；濁氣在上，則生月真脹。” 漢朝以后，“濁”又主指重濁之痰濕，正如《金匱要略·臟腑經絡先后病脈證》中記載：“清邪居上，濁邪居下”。

現代醫(yī)家對濁邪的認識，主要集中在濕濁、痰濁這一領域，認為與痰濕相關性大。陳仁山等[1]認為嶺南區(qū)域氣候潮濕悶熱，痰濁證多見，故治療痰濁中阻型冠心病，祛痰泄?jié)釕獮榛局委煼▌t。趙為民等[2]則認為膏脂滯瘀體內，化為濕濁之邪，痹阻脈道，與現代醫(yī)學中血脂異常有著同工之妙，干預血脂代謝異常，可以參照中醫(yī)“濕濁”理論。

濁邪應為痰瘀黏結、郁久化腐，醞釀成陰邪，綜有痰濕、瘀血之特征，又有其獨特的個性。痰為水飲中的稠濁部分，瘀血為血液停留瘀滯而成。痰瘀為患，常相兼雜，“須知痰水之壅，由淤血使然”(唐容川《血證論·咳嗽》)。在動脈粥樣硬化相關性疾病的病程中，濕聚成痰，血凝成瘀，痰借血體，血借痰凝，膠結于血脈，《丹溪心法》云：“痰挾淤血，遂成窠囊”，郁結久之，易腐化熏蒸成濁邪，故又兼有火熱邪氣。濁邪是復雜之邪氣，身兼痰濕黏滯、瘀血積聚和火熱燔灼數種基本性質。在動脈粥樣硬化病證的形成和發(fā)展過程中，濁邪作為病理因素發(fā)揮著重要作用。

1.1 痰濕 《景岳全書·痰瘀》記載：“痰即人之津液，無非水谷之所化，此痰亦既化之物，而非不化之屬也，但化得其正，則形體強，營衛(wèi)充，而痰涎本皆血氣；若化失其正，則臟腑病，津液敗，而血氣即成痰涎”。津液來源于飲食水谷，通過脾胃的運化及有關臟腑的生理機能而生成。津液的生成、輸布、排泄障礙，就會化生異形產物，稱之為痰濕，從而失其正常的滋潤及濡養(yǎng)的作用。另津液可滲注于血脈，與脈中的營氣合而運化，變化為紅色的血液，若津液運化失其正途，則臟腑失調，津液敗壞，本可化生血氣，卻終成痰涎?！鹅`樞·決氣》指出：“中焦受氣取汁，變化而赤，是謂血。”此處的“汁”應指津液和營氣。中醫(yī)學認為痰濕的產生與脾、腎臟器密切相關，脾氣運化水液，腎氣主司和調節(jié)全身水液。故《景岳全書·痰飲》“蓋脾主濕，濕動則為痰。腎主水，水泛亦為痰。故痰之化，無不在脾，而痰之本，無不在腎”。現代病證結合研究認為，痰濕證和血脂異常有一定的相關性。攝入脂肪含量過高的食物，抑或是血脂和脂蛋白代謝紊亂，均可導致血脂升高。脂質代謝異常是動脈粥樣硬化最重要的危險因素，脂質及其他物質沉著于血管內膜形成斑塊?！侗静菥V目》認為，瓜蔞能“滌痰結”，《藥性論》指出，半夏有“消痰涎”的功效。臨床應用燥濕祛痰法治療高血壓、冠心病，效果斐然[3-4]?，F代研究發(fā)現，氧化應激、炎癥反應在痰濕體質人群中過度表達。此外，祛痰化濕類中藥可以通過降低血脂水平、抗炎、改善血管內皮功能等，從而預防和治療動脈粥樣硬化。

1.2 瘀血 瘀血，又有惡血、衃血、留血、蓄血之稱，病名描述散見于《內經》，“人有所墮墜，惡血留內”(《素問·繆刺論》)。首次將瘀血作為病證研究，則見于張仲景的《金匱要略》?！督饏T要略·驚悸吐衄下血胸滿瘀血病》記載“病人胸滿，唇萎舌青，口燥，但漱水不欲咽，無寒熱，脈微大來遲，腹不滿，其人言我滿，為有瘀血”，本條主要論述了瘀血證的舌脈，血瘀而色應于舌，故舌青；脈微大來遲，形容雖觸脈稍大，但勢頭不足，往來艱澀遲緩，是由于瘀血阻滯，氣血欠暢，脈行欠流利所致。瘀血證作為一個綜合性的癥候群，其中舌脈的變化對瘀血的診斷具有重要意義，舌質青紫抑有瘀點、瘀斑，脈澀、遲緩，皆是瘀血的外在征象?！安≌呷鐭釥睿瑹M，口干燥而渴，其脈反無熱，此為陰邪，是瘀血也，當下之”。病人自覺發(fā)熱，心胸煩滿，口干燥而渴，但脈無熱象，這說明熱不在表之氣分，而蟄伏于內之血分，乃瘀血淤滯久之，郁而化熱進而伏于血分所致，故謂之“此為陰邪”。雖本條僅對瘀血提出了“當下之”的治則，并未列出其具體治療方藥，但可從其他條文論述中以窺全貌，后世醫(yī)家據此，創(chuàng)制了桃仁承氣湯抑或抵擋湯、丸之類屬，治以攻下瘀血，但“當下之”并非局限這一法，可以延伸為行瘀、散瘀、化瘀、逐瘀等多種以消除瘀血為目的的治療方法。

活血化瘀中藥大多能抗栓、改善微循環(huán)、改善血液流變學，最新的藥理研究發(fā)現，這些中藥還可以調節(jié)血管內皮活性因子表達及釋放、抗氧化應激、滅活氧自由基，防止心肌缺血再灌注損傷和保護血管內皮功能、結構的完整；在降低動脈硬化相關性心腦血管風險事件中發(fā)揮著重要作用。隨著動脈粥樣硬化機制的深入研究，血管外膜也引起了關注，其中作為外膜成分之一的滋養(yǎng)血管，在動脈粥樣硬化斑塊形成的早期就已經出現，新生的滋養(yǎng)血管可以作為一系列炎性介質及細胞因子進入血管的路徑。活血中成藥通心絡可以干預斑塊內的新生血管，抑制滋養(yǎng)血管的異常增生，降低動脈微血管的血流，消減血管外膜的滋養(yǎng)血管數目，減少或消除炎性因子進入血管的通路，從而防治動脈粥樣硬化[5]。

1.3 火熱毒邪 《金匱要略·心典》：“毒，邪氣蘊結不解之謂” 。毒邪多由氣血運行失調，臟腑功能紊亂，致使痰血膠結，蘊結機體，久之腐爛熏蒸而化生。毒邪浸淫，導致人體經脈、氣血、臟腑侵損及失調，陰陽失衡，“無邪不有毒，熱從毒化，變從毒起，瘀從毒結”是其義。毒邪致病主要特征有：酷烈性、火熱性、從化性、夾雜性、頑固性。其中火熱性是指：邪氣化毒，多從熱化火，毒邪致病，多屬火熱炎性。早在《內經》就有火熱之邪致病的記載，《素問·刺熱》曰：“心熱病者，先不樂，數日乃熱，熱爭則卒心痛”，后世醫(yī)家對此也有闡述，明代周之千的《周慎齋遺書·心痛》著有“心痛有屬心火者”。溫、熱(火)只是程度不同，清淺之熱者為溫，溫盛為火熱，火呈彌漫、向外向上宣散性，熱多呈局限、內閉性，熱極成毒。毒邪依據毒的輕重、深淺，可細分為熱毒、火毒，熱為陽中之陰，火為陽中之陽。據此，對于毒邪應分而論治；熱毒者，可選用清解透熱解毒、疏散郁熱之品，常運用性微寒或甘寒之藥物，如連翹、金銀花、貫眾等；火毒者，可選用清熱瀉火解毒之品，酌用苦寒藥物如黃連、大青葉、穿心蓮等；使用本類藥物應注意用藥時機，本類藥物大苦大寒，非火性燔灼毒證慎用，中病即止，一旦火勢稍熄，可轉用清透之品，徐徐清之，以防損傷脾胃、阻礙氣機之弊。

隨著動脈粥樣硬化炎癥反應機制的研究深入，重新激發(fā)了對火熱毒邪致病的認識及運用。瘀熱蘊毒是動脈粥樣硬化形成的主導和關鍵因素，瘀血蘊結成毒，敗脈壞血，促進了動脈粥樣硬化的發(fā)病[6]。目前主流的觀點認為，動脈粥樣硬化主要與高脂血癥和血管炎癥反應相關[7-8]。最新發(fā)現，內皮祖細胞(Endothelial progenitor cells，EPCs)可以修復損傷的血管內皮細胞，影響動脈粥樣硬化的形成。通過研究兔主動脈粥樣硬化及內皮祖細胞，發(fā)現黃連解毒湯具有抑制EPCs損傷，提高EPCs的遷移、黏附、增殖及管狀結構形成能力的作用，同時還可以降脂和抑制炎癥反應，從而預防動脈粥樣硬化的發(fā)生[9]。

2 腎 虛

動脈粥樣硬化的發(fā)病與年齡緊密相關，在中老年人群中高發(fā)?！端貑枴り庩枒蟠笳摗费裕骸澳晁氖?，而陰氣自半也，起居衰矣”“年六十，陰痿，氣大衰”， 人到中年，腎氣開始衰減，繼而衰竭。元氣由腎精化生，根于命門，為臟腑之氣的根本。元氣內有元陰、元陽，為一身陰陽之根本，故《景岳全書·傳忠錄下》謂之：“命門為元氣之根，五臟之陰氣非此不能滋，五臟之陽氣非此不能發(fā)”。心與腎密切聯(lián)系，主要體現在“心腎相交”，腎水上濟于心，以防火旺，心火下溫于腎，以防水寒，水火既濟，資生克制，則生理平衡。若腎氣虛衰，陰陽兩虛，則心、心之絡脈失于溫煦涼潤，心之血脈失調，絡脈失榮，則為絀急，發(fā)為心痛。腎陽虛弱，蒸而化氣的能力弱化，司調水道失力，溫煦失職，機能減退，變生痰飲水濕之患，甚則氣化無權，水飲泛濫，侵犯于心；腎陽不足，則陰寒內生，寒性收引，客于血脈，脈道攣縮僵硬，失與柔彈之性，寒性凝滯，入于脈內，血凝則為瘀；腎陰虧虛，則虛火內生，可煉津為痰，又可煎熬脈中血液，血液質稠量少，血行不暢而致瘀，火熱邪氣可灼傷脈道，炙而烤之，脈絡焦枯纖薄，血路不穩(wěn)，血溢脈外而致瘀。痰瘀壅塞絡脈，阻滯氣機，痹阻脈道，久而居之，可膠結成塊，這與現代醫(yī)學中的動脈粥樣硬化斑塊形成似有可通之處。血脈失榮，脈道失柔，痰瘀之邪，合而為之，痹阻絡脈，引發(fā)胸痹、中風等動脈粥樣硬化性心腦血管疾病。腎氣虛衰是動脈粥樣硬化的根本。動脈粥樣硬化為本虛標實之證，虛以腎虛、脾虛、心虛、氣虛、陰虛為主，補虛法在動脈粥樣硬化治療中應有一席之地，但相關研究匱乏[10]。臨床上用柔脈沖劑以滋養(yǎng)肝腎，能降低頸動脈內膜中層厚度，消蝕動脈斑塊[11]。補腎中藥抑制丙二醛的生成，防止線粒體損傷，抗氧化，維持細胞的結構，促進細胞一氧化氮(NO)分泌，保護血管內皮功能[12]。補腎中藥方通過降低大鼠血管內皮細胞p16的表達，使細胞分裂停止，減少細胞增殖，延緩內皮細胞衰老，從而發(fā)揮抗動脈粥樣硬化的作用[13]。

3 結 語

動脈粥樣硬化的中醫(yī)病機紛雜，但總體分為虛實兩面，腎虛為本，痰瘀化濁夾毒而成濁邪為標。腎虛為基礎，腎陰虛損，血脈失潤，腎陽虛弱，君火不安；續(xù)而痰結、血積，互為黏結，久居郁之，化生火熱毒邪，火熱、痰瘀煎熬，終成有形異邪結塊。據證立法，本病證應以化濁、補腎為基本治則。在總結本院名老中醫(yī)思想的基礎上，經本科室創(chuàng)立、研制出“連豆清脈方”以化濁補腎防治動脈粥樣硬化性心血管疾病，如冠心病、頸動脈斑塊形成、頸動脈內中膜增厚，取得了可觀的效果。未來可以進一步探討濁邪、腎虛在動脈粥樣硬化的作用，以動脈粥樣硬化病機為切入點，進行大量的臨床研究；以動脈粥樣硬化病理生理機制為基點，進行相關實驗研究，具有一定的理論及實踐意義。