蔡青杰，王中琳

鉤藤散是傳統(tǒng)中醫(yī)名方，源于宋代許叔微《普濟(jì)本事方》，原文謂其“治肝厥頭暈，清頭目”。由鉤藤、陳皮、半夏、麥冬、茯苓、茯神、人參、菊花、防風(fēng)、炙甘草、生石膏、生姜12味藥物組成。本方常用于治療多種疾病，如老年性癡呆[1]、高血壓[2]、美尼爾氏綜合征[3]、三叉神經(jīng)痛[3]、急性腦梗死[4]、抑郁性頭痛[5]等，臨床療效較好。現(xiàn)代研究表明，鉤藤散具有降低舒張壓、收縮壓、血清總膽固醇、三酰甘油，增加高密度脂蛋白膽固醇的作用，對血壓異常者有效，對正常者無影響，可保證機(jī)體維持生理狀態(tài)的脂質(zhì)水平[2]。王中琳教授熟讀經(jīng)典，善用經(jīng)方，提出用鉤藤散治療以肝火上沖、痰濕中阻、郁熱內(nèi)擾為主要病機(jī)的失眠癥，隨證加減，常有良效?，F(xiàn)舉驗(yàn)案2則，以期拓展鉤藤散的臨床應(yīng)用。

1 資 料

病例[1]，女，46歲，2018年3月7日初診。主訴“眠差3年，加重半月”，癥見：入睡困難，心煩易怒，難以自制，夜眠5～6 h，眠淺易醒，夜間時(shí)有心悸驚恐，醒后難復(fù)寐。平素郁郁寡歡，口苦口干，頭脹痛昏沉，健忘，肢體麻木困重，納呆，時(shí)有腹痛，胃脘脹悶感，大便質(zhì)黏膩，1日1行，小便利。舌暗紅苔黃膩，脈弦滑。辨證為肝火上炎、濕濁內(nèi)蘊(yùn)、熱擾心神，以清心瀉肝、除煩安神為治則，予鉤藤散加減。處方：鉤藤(后下)30 g，陳皮15 g，半夏9 g，麥冬15 g，茯苓15 g，茯神15 g，黨參15 g，菊花15 g，防風(fēng)15 g，炙甘草3 g，生石膏30 g，桔梗15 g，生牡蠣30 g，遠(yuǎn)志12 g。7劑，水煎早晚溫服，日1劑。二診：服上方7劑后，病人睡眠明顯改善，夜眠6～7 h，頭脹消失，偶有多夢早醒，醒后可復(fù)寐，心煩減輕，偶有心悸，納可，二便調(diào)，舌暗紅苔薄黃，脈弦緊。處方：前方加沙參30 g、白薇9 g。7劑，水煎早晚溫服，日1劑。三診：服上藥7劑后，諸癥悉減，囑其以上方繼服4劑，以鞏固療效。

病例[2]，男，33歲，2018年5月28日初診。2年前因工作壓力大出現(xiàn)失眠難寐，情緒緊張焦慮，自服“阿普唑侖片”助眠，效差?？淘\：入睡時(shí)好時(shí)差，夜間輾轉(zhuǎn)反側(cè)，煩躁不安，眠淺多夢，夜寐3～5 h，平素咳嗽痰多，右耳耳鳴，如蟬鳴聲，體倦乏力，納差，大便不成形，1日1行，小便可。舌質(zhì)紅苔薄黃，邊有齒痕，脈弦數(shù)。辨證為肝陽上擾、脾虛濕蘊(yùn)、心神失養(yǎng)，以平肝清熱、燥濕化痰為治則，予鉤藤散加減。處方：鉤藤(后下)30 g，陳皮15 g，半夏9 g，麥冬15 g，茯苓15 g，茯神15 g，黨參15 g，菊花15 g，防風(fēng)15 g，炙甘草6 g，生石膏30 g，梔子9 g，合歡皮15 g。6劑，水煎早晚溫服，日1劑。二診：服用前方6劑，病人眠質(zhì)較前改善，緊張焦慮感減輕，夜眠6 h左右，咳痰減少，仍時(shí)有耳鳴伴頭暈，納可，二便調(diào)，舌質(zhì)紅苔薄黃，邊有齒痕，脈沉弦。處方：前方加苦參12 g、磁石30 g。7劑，水煎早晚溫服，日1劑。三診：服上藥7劑后，睡眠恢復(fù)正常，情志舒暢，一如常人，繼服7劑善后。

2 討 論

不寐最早見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，稱之為“不得臥”“目不瞑”， 從《難經(jīng)》開始才有“不寐”之稱?！鹅`樞·邪客》云：“今厥氣客于五臟六腑，則衛(wèi)氣獨(dú)衛(wèi)其外，行于陽不得入于陰，行于陽則陽氣盛，陽氣盛則陽蹺滿，不得入于陰，陰虛故目不瞑?！币虼?，不寐之病機(jī)在于陽盛陰衰、陰陽失交所致?！秲?nèi)經(jīng)》有云：“心藏神”“肝藏魂”，《普濟(jì)本事方》言：“平人肝不受邪，故臥則魂不歸于肝，神靜而不得寐”。心主神明，神安則寐成，若肝火上沖，魂不歸肝，陽不入陰，擾亂心神則難寐。從臟腑生理而言，肝為剛臟，體陰而用陽，性喜條達(dá)而惡抑郁，若肝失疏泄，氣機(jī)郁滯，郁而化火，易致脾失健運(yùn)。同時(shí)，脾臟運(yùn)化失常，濕阻氣機(jī)，也可影響肝失疏泄，導(dǎo)致“土壅木郁”之證[6]。

本研究列舉的兩案病機(jī)，皆屬肝火擾心、濕阻氣機(jī)、陰陽失衡。此兩案病人眠淺易醒、心煩多慮、心悸驚恐、口干口苦、耳鳴頭脹等癥狀均為肝火上擾、心神不寧而致?！杜R證指南醫(yī)案·卷六·郁》記載：“悒郁動(dòng)肝致病，久則延及脾胃中傷，不納，不知味”[7]，可知肝病易傳脾，故上兩案病人出現(xiàn)咳嗽痰多、體倦乏力、肢體困重、納呆腹脹、大便不調(diào)等肝脾不和、濕阻中焦氣機(jī)之候。病例[1]病人平素郁郁寡歡，病例[2]病人壓力過大，緊張焦慮，皆屬情志病因，正如費(fèi)伯雄所言“然七情之傷，雖分五臟而必歸本于心”[8]，情志內(nèi)傷首先影響心神，最易損傷心肝脾三臟，實(shí)為不寐病因之關(guān)鍵。王中琳教授認(rèn)為，鉤藤散之配伍恰合臟腑機(jī)能之性，方中重用鉤藤為君，性味甘涼，正如《本草綱目》云：“鉤藤，手、足厥陰藥也。足厥陰主風(fēng)，手厥陰主火，驚癇眩運(yùn)，皆肝風(fēng)相火之病，鉤藤通心包于肝木，風(fēng)靜火熄，則諸癥自除”。鉤藤與菊花、防風(fēng)配伍可清熱平肝，熄風(fēng)定驚，且防風(fēng)有升發(fā)之性，符合“火郁發(fā)之”的觀點(diǎn)?！捌樯抵础保⑻撌н\(yùn)，痰濁內(nèi)生，易阻滯氣機(jī)，擾亂心神，故用半夏、茯苓、茯神、陳皮、生姜健脾安神，化痰止嘔；石膏甘、辛，性寒，可清熱瀉火、除煩止渴，《名醫(yī)別錄》載：“除時(shí)氣頭痛身熱，三焦大熱，皮膚熱，腸胃中膈熱，解肌發(fā)汗，止消渴煩逆，腹脹暴氣喘息，咽熱?！笔嗯c鉤藤配伍可瀉火除煩安神；麥冬、人參與清熱瀉火類藥物相配伍養(yǎng)陰益氣而不助熱；炙甘草調(diào)和諸藥，護(hù)胃安中。諸藥并用，平肝熄風(fēng)，清心安神，化痰益氣，神機(jī)因而恢復(fù)，陰陽自得平衡，故寐可安。病例[1]加桔梗、生牡蠣、遠(yuǎn)志，《神農(nóng)本草經(jīng)》謂桔?！爸餍孛{痛如刀刺，腹?jié)M，腸鳴幽幽，驚恐悸氣”，《名醫(yī)別錄》謂桔?！暗媚迪?、遠(yuǎn)志療恚怒?！苯酃Ｅ湮樯迪?、遠(yuǎn)志調(diào)燮陰陽療恚怒，治療心神不安、驚悸恚怒[9]；二診加沙參、白薇，《本經(jīng)》言沙參“味苦、微寒。主血積驚氣，除寒熱，補(bǔ)中，益肺氣。久服利人?！比∑溲a(bǔ)中除驚之意。陶弘景云，白薇：“療驚邪，風(fēng)狂，庢病”。用以除驚止煩，治療狂惑邪氣。案二加梔子、合歡皮，《本經(jīng)》謂合歡皮“主安五臟，利心志，令人歡樂無憂”，梔子，味苦，性寒，善清三焦火熱，與合歡皮相用，瀉火除煩，宣振情志；二診加苦參、磁石，《名醫(yī)別錄》記載苦參，“養(yǎng)肝膽氣，安五臟，定志益精，利九竅，除伏熱……”，同磁石相配伍以達(dá)清熱養(yǎng)正，安神定志之效。

綜上所述，本方藥味雖多，但配伍嚴(yán)謹(jǐn)，組合有度，主次分明。鉤藤散化裁治療不寐，以肝火上沖、郁熱擾心為病機(jī)要點(diǎn)，臨床多表現(xiàn)為入睡困難，眠淺多夢，心悸，口苦，頭暈耳鳴，脘腹脹滿，精神不振或急躁心煩，大便不調(diào)等癥狀。此外，王中琳教授認(rèn)為，對于不寐的治療應(yīng)充分重視情志因素，切不可泛泛安眠，所謂七情調(diào)暢，肝氣得疏，則神安寐成。