外耳道膽脂瘤的診療現(xiàn)狀

黃晶 李云 彭濤 馮勃

1川北醫(yī)學院；川北醫(yī)學院第二臨床醫(yī)學院耳鼻喉頭頸外科；南充市中心醫(yī)院耳鼻喉頭頸外科(南充637000)2中國人民解放軍總醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科；解放軍耳鼻咽喉研究所；國家耳鼻咽喉疾病臨床醫(yī)學研究中心；聾病教育部重點實驗室；聾病防治北京市重點實驗室；中國解放軍總醫(yī)院醫(yī)療大數據應用技術國家工程實驗室(北京100853)3川北醫(yī)學院；川北醫(yī)學院附屬第二醫(yī)院；綿陽四0四醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科(綿陽621000)

外耳道膽脂瘤(external auditory canal cholesteatoma,EACC)是一種原發(fā)于外耳道含有膽固醇結晶的脫落上皮團塊聚集外耳道所造成的外耳疾病[1]，1850年首次報道[2]，但直到1980年才有學者[3]明確指出EACC的特征是鱗狀組織侵入外耳道骨質侵蝕的局部區(qū)域從而將它準確與其他疾病分開來。本文綜述了EACC的發(fā)病機制、臨床表現(xiàn)、臨床分期、治療、預后等方面的研究現(xiàn)狀。

1 EACC流行病學特點

EACC的發(fā)病率占耳鼻咽喉科首診患者的0.1%～0.5%[4]，其發(fā)病較中耳膽脂瘤發(fā)病少見，臨床誤診率高，甚至可達69.23%[1]，目前病例報告[5]多為單耳發(fā)病，好發(fā)人群為中老年人，但有也有文獻報告[6]提示青少年及幼兒的發(fā)病率并不低，20歲以下者占44.1%。本文重點討論成人EACC特點。

2 發(fā)病機制及病因學分類

2.1 發(fā)病機制

EACC發(fā)病機制目前尚不明確。早期[7]一項實驗顯示：EACC患者外耳道上皮移行率較正常耳明顯降低，甚至無移行，基于此推測EACC由外耳道壁上皮遷移能力缺失致使外耳道骨部脫落的角化上皮細胞堆積形成[8]。但有學者重復[9]實驗顯示EACC患者外耳道上皮移行率較正常人無明顯異常。有學者[10]發(fā)現(xiàn)與正常聽覺皮膚相比，表皮生長因子(EGFR)和轉化生長因子（TGF-β）在EACC患者外耳道過度表達，這表示EACC外耳道上皮為過度增殖狀態(tài)。Naim[11]等人提出缺氧條件下血管內皮生長因子誘導微血管病變致使EACC的另一種假說。但總體來說，EACC發(fā)生機制仍需進一步研究。

2.2 病因學分類

最經典的病因學分類由Holt等[12]于1992年提出，他將EACC病因分為五類：外傷（包括手術后及外傷）、外耳道狹窄、外耳道腫瘤或骨瘤阻塞、自發(fā)性。此后圍繞自發(fā)性病因，不斷有案例報告推斷可能病因。有文獻[13]推斷第一鰓裂殘余患者脫落的外耳道鱗狀上皮異常滯留于皮下可導致外耳道膽脂瘤。有學者[14]推斷外耳道軟骨部的任何疾病都可能是潛在的自發(fā)性病因，長期使用皮質類固醇治療者外耳道的骨質可能變得脆弱更易形成EACC。Patrick Dubach[15]首次通過數據分析驗證吸煙可導致自發(fā)性EACC，推斷此為吸煙所致的微血管病變所致。也有學者[16]認為年齡相關的上皮遷移和耵聹腺老化可導致自發(fā)性膽脂瘤。目前大部分文獻推斷EACC與復發(fā)性微創(chuàng)傷(如使用棉頭敷貼器、助聽器)有關[17]。血液透析患者、糖尿病可出現(xiàn)外耳道骨壁腎性骨營養(yǎng)不良和供應鼓膜表皮層和外耳道的局部血管微血管病變，同時血液透析患者常因外耳道瘙癢使用棉簽搔刮外耳道，這使得血液透析為EACC的高危病因[16]。對于對于微創(chuàng)傷引起的EACC分類目前存在爭議，有學者[15]認為應將微損傷歸類為自發(fā)病因，但亦有人[17]認為微損傷絕對代表“創(chuàng)傷”，應將微損傷引起的病例認為是繼發(fā)性EACC。

2.3 發(fā)病過程

發(fā)病過程可以總結為：早期階段EACC形成而無骨質破壞，隨膽脂瘤增大破壞骨質，可侵犯鼓室、乳突甚至顳骨外部結構。目前EACC破壞骨質機制暫不明確，推斷與中耳膽脂瘤相似，即EACC直接壓迫骨質，產生多種炎性因子和蛋白水解酶等，引起骨質脫礦物質、溶解、吸收、破壞[8]。對于EACC對外耳道骨壁破壞最多處，各家報告不一：有報告認為成人患者骨壁破壞多數報告下壁破壞更常見[18,19]，但也有報告下壁、后壁骨質破壞都很常見[1,20]。膽脂瘤侵犯乳突途徑有2種：一為膽脂瘤壓迫鼓膜松弛部，經上鼓室和鼓竇侵及乳突；二為膽脂瘤破壞外耳道骨部后壁，進入乳突、鼓竇等[21]。

3 臨床表現(xiàn)及影像學表現(xiàn)

3.1 臨床癥狀

3.1.1 聽力改變

患者多表現(xiàn)為傳導性聽力下降[20]，多為角蛋白等堆積阻塞外耳道導致，也可為聽骨鏈破壞引起[19]，對聽骨鏈的影響主要表現(xiàn)為EACC向內前推壓砧骨、錘骨而致砧鐙關節(jié)破壞[1]，其聽力下降程度可隨病變逐漸加重[16]。

3.1.2 耳部感覺異常

早期即可出現(xiàn)感覺異常，多表現(xiàn)為耳痛或耳悶脹感。耳痛多表現(xiàn)為鈍痛[5,8]，為外耳道骨膜炎引起。但隨著疾病進展，該癥狀可消失[17]；也可表現(xiàn)為耳悶脹感為外耳道膽脂瘤壓迫外耳道皮膚及鼓膜的感覺神經引起[22]。

3.1.3 耳漏

耳漏多為膿性液體[8,19]，有文獻[23]顯示這可能與多種微生物的局部感染有關，最常見細菌為銅綠假單胞菌。

3.1.4 侵及周圍結構引起相關癥狀

EACC患者面神經受累可引起患側周圍性面癱，以面神經乳突段及鼓索段較多見[4,8]；半規(guī)管受累可出現(xiàn)眩暈[5]，侵及顳頜關節(jié)時可出現(xiàn)張口受限[1,8]，侵及腮腺可有腮腺瘺、膿腫等癥狀[8]。

其余伴隨癥狀可能有耳鳴、耳癢、頭頸部放射痛等[1,19]，臨床上有部分患者可無任何癥狀。值得注意的是，既往報告顯示聽力下降為患者最常見損傷表現(xiàn)[1,5,6,18,19]，但也有報告顯示耳漏為膽脂瘤患者最常見主訴癥狀[17,24]，而耳漏多見于膽脂瘤破壞侵及外耳道骨壁及中耳階段[8]，這可能由于耳漏更易引起患者重視，提示外耳道膽脂瘤實際病程長于主訴病程。

3.2 體征

耳部查體?？梢娀颊咄舛纼冉腔?，不同程度阻塞外耳道。可表現(xiàn)為外耳道白色鱗屑狀物、灰褐色或淡黃色豆腐渣樣，部分可見肉芽形成，部分可見外耳道糜爛伴有淡血性分泌物。肉芽多位于外耳道峽部及軟骨部，其形成多見于[19]有耳漏癥狀患者，形成原因可能由于角蛋白碎片滯留水分合并細菌感染后，引起外耳道反復糜爛從而肉芽形成[23]。文獻報告顯示，鼓膜穿孔較少見[1]，穿孔多為于松弛部[1,4]，可能是壓迫引起鼓膜萎縮變薄出現(xiàn)穿孔或EACC直接破壞鼓環(huán)引起鼓膜邊緣性穿孔[8]。

3.3 影像學表現(xiàn)

顳骨高分辨率CT對于EACC的診斷具有重要意義，可準確顯示EACC范圍及其與中耳關系。EACC患者乳突多為氣化型乳突[1]，CT可見以外耳道為中心的骨質破壞,局限于外耳道的膽脂瘤，外耳道內可見軟組織影，軟組織內緣光滑呈膨脹性生長，外耳道骨部吸收擴大，逐漸呈燒瓶樣擴大，耳道骨質變薄，骨缺損緣光滑，總體可見由外向內侵犯趨勢，這一典型影像表現(xiàn)可以與中耳膽脂瘤區(qū)分開來，后者乳突多為硬化型或混合型，病變以中耳為中心，外耳道無異常擴大,總體呈現(xiàn)由內向外侵犯趨勢。早期CT下仍可見鼓膜與鼓室內壁間有一狹窄的含氣腔，此特點是診斷EACC向中耳侵犯初期的重要依據之一[25]，病變可累及盾板。因含脂質成分,其CT值較低，增強掃描無強化，其這一特性可用于區(qū)分膽脂瘤與肉芽組織或纖維結締組織，增強掃描時膽脂瘤無增強，但肉芽組織可顯示強化[26]。CT能較好顯示病變與周圍組織關系，病變累及面神經、腦組織時，此時常需加做MRI評估病變范圍[4]。

4 臨床分期

EACC的分期對治療方式的選擇、療效及預后有重要意義，目前國內外暫時無統(tǒng)一的分期標準。國內外學者都提出了相應的分期分型方法。早期較為完善的EACC分期辦法是由Holt等[12]提出，他將EACC分為三期，I期為表淺病變，外耳道無或輕度擴大，局限性小凹形成，II期為耳道明顯擴大,局部囊袋形成；III期為病變侵入乳突或(和)上鼓室，該分類方法未能包含EACC侵及下鼓室及顳骨外的情況。Naim等[27]據組織病理學和臨床表現(xiàn)將EACC分四期：I期為上皮角化過渡期，II期為外耳道骨膜炎期，III期為外耳道骨質侵犯期，IV期侵犯外耳道鄰近結構期，這種分期方法較為明確，但是需行病理學檢查輔助分期，不利于臨床上的術前分期。Shin等[28]根據顳骨CT和臨床表現(xiàn)將EACC分4期：I期局限于外耳道內，II期侵及鼓膜及中耳，III期侵及乳突氣房，IV期超出顳骨外，我國學者黃宏明等[20]指出臨床上EACC侵犯乳突氣房或侵犯鼓室，兩者并無先后之分，Shin的分期方式對反映病程發(fā)展較差，黃將EACC根據顳骨CT分為：EACC局限于外耳道內且無明顯骨質破壞為I期；EACC破壞外耳道骨質，但未侵犯鼓室或乳突為II期；EACC侵犯鼓室和（或）乳突為III期；EACC侵犯至顳骨外部結構為IV期。王輝兵等[8]根據臨床表現(xiàn)、顳骨CT和術中探查將EACC分為：局限型EACC外耳道無骨質破壞和有骨質破壞但局限于外耳道內，廣泛型EACC病變超出外耳道范圍，包括顳骨內和顳骨外，這一分類方法在臨床上比較簡單實用，但對病程反應較為粗糙，對指導臨床治療方面較為局限。

5 EACC治療

對EACC提倡個性化治療，需根據患者的病變范圍、程度、分期、并結合患者意愿選擇合適的治療方式。治療原則是盡可能徹底清除外耳道內的膽脂瘤、保留健康的外耳道皮膚和骨質。

5.1 EACC保守治療

對早期在無外耳道狹窄和無明顯的外耳道骨壁凹陷形成者，可在顯微鏡或耳內鏡下清理外耳道，取出膽脂瘤[29]，定期復診，隨訪觀察有無復發(fā)情況。對EACC累及上鼓室、鼓竇及乳突時，一般認為需行手術干預，但近期有人提出可先行保守治療，給予局部對癥處理，隨訪觀察后仍有鼓膜穿孔、鼓室及乳突感染者再行二期手術治療[30]。

5.2 EACC手術治療

手術干預是為了防止疾病進一步發(fā)展，手術治療原則是徹底清除膽脂瘤組織以及壞死骨質。盡可能保留外耳道正常皮膚[18]，尤其應注意保護外耳道前壁皮膚防止術后狹窄[5]，對于外耳道皮膚破壞較多者可行皮瓣植入或者筋膜修復。重視外耳道引流，必要時可行耳甲腔成形或外耳道成形改善外耳道引流。如外耳道骨質無破壞或骨質破壞很小，磨除骨質時應注意避免開放乳突氣房，應用自體皮瓣或人工皮瓣修復外耳道皮膚，防止膽脂瘤復發(fā)[18,19]。

5.2.1 EACC累及鼓膜情況

EACC累及鼓膜致穿孔，目前大多主張積極行鼓膜修補術恢復鼓膜完整性[18]，但是有學者[21]認為鼓膜小、中穿孔不需要修補，因為留置穿孔有利于術后引流，而膽脂瘤切除后的鼓膜血液循環(huán)可能會改善，促進穿孔愈合，如無愈合行二期手術進一步修補鼓膜，在外耳道炎癥期應暫緩鼓膜修補術，在此期手術會加重外耳道皮膚損傷，增加術后外耳道狹窄幾率[21]，并影響修補鼓膜的成活。

5.2.2 EACC累及鼓室情況

對EACC累及鼓室，應行鼓室成形術[12]，對于病變只侵入中下鼓室，聽骨沒有破壞，只是鼓膜因壓致緊張部穿孔，術中無需處理乳突鼓竇及上鼓室[31]。

5.2.3 EACC合并中耳乳突炎情況

對于EACC合并中耳乳突炎，目前治療尚有爭議：一般認為病變侵犯乳突需行乳突切開或者乳突根治術或者改良乳突根治術[18,19]，有學者[29,32]提倡對乳突氣化較好者開放乳突氣房后應行外耳道后壁重建，恢復外耳道的正常生理結構，具有術后愈合時間快、不易感染、改善患者生活質量、保留正常傳音結構等優(yōu)點；但是有學者[21]認為EACC引起的中耳乳突炎癥多為阻塞性炎癥，可無需特殊處理乳突炎癥，只需對破壞骨質行清創(chuàng)引流，恢復鼓膜彈性改善中耳乳突的通氣引流情況，炎癥即可得到控制。

5.2.4 EACC累及顳骨外情況

EACC累及顳骨外（如顱底面或顳頜關節(jié)）的患者，可通過不同的途徑（如顱中窩或經顴骨入路）徹底清除膽脂瘤組織，術中還需注意保護面神經、顱底腦板、乙狀竇、顳頜關節(jié)、頸靜脈球等鄰近重要解剖結構，必要時進行修復。

6 EACC預后

EACC經過積極治療一般預后較好，早期選擇保守治療的患者，可有效局限病變發(fā)展，但此種治療方式不可治愈EACC病變[33]。對于選擇手術治療患者，外耳道術腔完全上皮化時間約為1-2月，手術切除可提供更好的聽力、有效緩解疼痛及長期耳漏[16]。部分手術后復發(fā)患者，可能與愈合過程中鱗狀上皮移行障礙及術后外耳道狹窄有關[23]。

7 總結

EACC的病因及發(fā)病機制尚在探索階段，目前臨床診斷和治療已經相對比較成熟，但目前對于EACC的治療方式仍有細微爭議，需要累積更多臨床資料來進行研究。現(xiàn)有的輔助診斷工具可以帶來解剖結構上更為清晰的影像圖像和間接征象，但是對于疾病的診斷依舊要立足于翔實的病史，病程特點、術中探查等綜合層面的分析，臨床醫(yī)生才能對該疾病作出準確的臨床診斷和個性化治療。