陳常娣,于金燕,王 嬌,尹金植

(吉林大學(xué)第二醫(yī)院 呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科,吉林 長(zhǎng)春130041)

肺多性癌(Pulmonary pleomorphic carcinoma PC)是指鱗狀細(xì)胞癌、腺癌或大細(xì)胞癌中含有梭形細(xì)胞和/或巨細(xì)胞成分(梭形細(xì)胞或巨細(xì)胞成分至少占整個(gè)腫瘤的10%)，或僅含有梭形細(xì)胞和巨細(xì)胞成分的癌，是一類分化較差的非小細(xì)胞肺癌[1]。肺多形性癌極少見(jiàn)，據(jù)報(bào)道其發(fā)病率僅占原發(fā)性肺癌的0.1%-0.4%[2,3]，由于臨床罕見(jiàn)，關(guān)于此病的臨床資料甚少，對(duì)于此病尚缺乏有效的認(rèn)識(shí)，本文作者收集1例肺多形性癌患者的臨床資料、診療經(jīng)過(guò)，并進(jìn)行相關(guān)文獻(xiàn)復(fù)習(xí)，探討肺多形性癌的臨床特征、診治方案及預(yù)后，以提高對(duì)該病的認(rèn)識(shí)。

1 臨床資料

患者，男性，77歲，退休工人，因“咳嗽、咳痰、呼吸困難伴胸痛1周”入院。患者1周前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)咳嗽、咳痰、偶有痰中帶血絲，有活動(dòng)后呼吸困難及左側(cè)胸痛，就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，行抗感染治療5天(具體不詳)，未見(jiàn)明顯好轉(zhuǎn)。為求進(jìn)一步明確診治遂就診于我院。既往：體健。個(gè)人史：吸煙史50余年，約20支/天。查體：胸廓對(duì)稱，觸診左側(cè)語(yǔ)顫減弱，叩診左肺呈濁音，聽(tīng)診左肺呼吸音弱、右肺粗。輔助檢查：帶入胸部CT提示：左肺下葉團(tuán)塊影，左側(cè)胸腔可見(jiàn)弧形液體密度影。實(shí)驗(yàn)室檢查：腫瘤標(biāo)志物全套：腫瘤相關(guān)抗原CA125：52.20 u/ml，鐵蛋白：710.89 ng/ml，Β2-微球蛋白：2.70 μg/ml。血常規(guī)、凝血常規(guī)、血生化等均未見(jiàn)異常。入院后初步診斷為：左肺占位性病變、左肺肺炎、左側(cè)胸腔積液。給予抗感染及對(duì)癥支持治療1周后，患者自覺(jué)癥狀好轉(zhuǎn)，復(fù)查胸部CT左肺下葉見(jiàn)團(tuán)塊狀軟組織影增大，增強(qiáng)掃描輕度強(qiáng)化，左肺下葉見(jiàn)結(jié)節(jié)影，短徑約7 mm，增強(qiáng)掃描明顯強(qiáng)化?？v隔內(nèi)見(jiàn)結(jié)節(jié)影，左側(cè)胸腔及葉間內(nèi)見(jiàn)液體樣密度

影?；颊呖垢腥局委熜Ч芳眩爝M(jìn)一步行纖支鏡檢查，纖支鏡鏡下見(jiàn)：左肺下葉外后基底段開口粘膜腫脹，不規(guī)則增生，表面覆白色壞死物堵塞管腔。故行腫脹黏膜活檢，病理提示(左肺下葉外后基底段)：惡性腫瘤，內(nèi)見(jiàn)中分化鱗狀細(xì)胞癌，局部區(qū)域內(nèi)伴有梭形肉瘤樣成份，考慮為多形性癌。最終診斷：左肺原發(fā)性惡性腫瘤Ⅲb期(多形性癌T4N1MX)。行全基因檢測(cè)未發(fā)現(xiàn)突變基因。后患者自行口服中藥抗腫瘤藥物，隨訪5個(gè)月患者一般狀態(tài)尚可。

2 討論

1994年Fishback等人將含有梭形細(xì)胞和(或)巨細(xì)胞的肺癌稱為肺多形性癌，第一次提出了肺多形性癌的概念[4]。自2004年起WHO肺癌分類將一類含有肉瘤及肉瘤樣成分的非小細(xì)胞肺癌稱為肺肉瘤樣癌( pulmonary sarcomatoid carcinoma PSC)，PSC共有5個(gè)亞型，分別是：多形性癌(pleomorphic carcinoma PC)、梭形細(xì)胞癌(spindle cell carcinoma SCC)、巨細(xì)胞癌(giant cell carcinoma GCC)、癌肉瘤(carcinosarcoma CS)、肺母細(xì)胞癌(pulmonary blastoma PB)，上述5種亞型中肺多形性癌最常見(jiàn)[5]。多形性癌好發(fā)于中老年患者，平均發(fā)病年齡約為60歲，男性較女性多發(fā)，男女比例約為5∶1，且與吸煙有密切關(guān)系，多數(shù)患者有10年以上吸煙史[3，6]，該例中患者為77歲男性，吸煙史50余年，與文獻(xiàn)資料相符。

PC的臨床癥狀與其他NSCLC相比均無(wú)特異性。其臨床癥狀與腫瘤生長(zhǎng)部位有關(guān)，中央型PC因腫瘤易突入支氣管腔內(nèi)，多表現(xiàn)為刺激性咳嗽、痰中帶血或咯血、發(fā)熱、進(jìn)行性呼吸困難等，周圍型PC尤其是體積較大者會(huì)出現(xiàn)胸痛及胸腔積液，表明腫瘤侵犯胸壁或胸膜，部分患者無(wú)明顯臨床癥狀于體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)[3，4，7]。影像學(xué)檢查以胸部CT及PET/CT為主，具有一定的特征性。表現(xiàn)為中央型或周圍型軟組織腫塊，周圍型更多見(jiàn)，好發(fā)于肺上葉(尤其是右肺)，Kim 等研究中有 77%(23/30)的肺多形性癌位于肺上葉，47%(14/30)位于右上葉[8]。腫瘤體積相對(duì)其他NSCLC大，Mochizuki等統(tǒng)計(jì)了70例PC患者與3130例其他類型的非小細(xì)胞肺癌腫塊直徑中位數(shù),分別為4.9 cm和3.0 cm(P<0.001)。腫瘤邊界尚清楚，有分葉征，少數(shù)病例有短毛刺，容易發(fā)生縱膈及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。多項(xiàng)研究表明：腫瘤增強(qiáng)掃描可見(jiàn)邊緣呈厚薄不均的環(huán)形強(qiáng)化或腫瘤內(nèi)不均勻斑片狀強(qiáng)化，延遲掃描持續(xù)強(qiáng)化(其中病理提示低強(qiáng)化區(qū)與腫瘤壞死或出血及粘液化相關(guān)，是預(yù)后不良的標(biāo)志)[3,8-11]。PET/CT顯示腫瘤的SUV值明顯高于一般的NSCLC[2]。此例患者為周圍型肺癌，腫塊位于左肺下葉、直徑約3.2 cm，增強(qiáng)CT輕度、延遲強(qiáng)化，影像學(xué)表現(xiàn)不典型。

病理是PC診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，主要依靠病理組織學(xué)及免疫組化分析確診，術(shù)前確診比較困難。因PC腫瘤具有多分化趨勢(shì)、細(xì)胞形態(tài)不典型，纖支鏡活檢及經(jīng)皮肺活檢只能獲取局部少量組織，故有些患者只能對(duì)其上皮成分做出診斷，從而導(dǎo)致部分患者被誤診為其它的NSCLC。且許多晚期患者無(wú)法獲得組織標(biāo)本，從而出現(xiàn)漏診的可能。吉春宇等研究中有25%的患者術(shù)前纖支鏡或肺穿刺活檢只能明確其上皮成分病理診斷而未能做出肺多形性癌的診斷。2015版肺腫瘤病理分類中指出肺多形性癌不能通過(guò)小活檢及細(xì)胞學(xué)來(lái)診斷，需要有足夠的外科標(biāo)本。其鑒別主要是與肉瘤樣癌的其它亞型進(jìn)行鑒別，識(shí)別腫瘤組織中的非小細(xì)胞肺癌區(qū)域如鱗狀細(xì)胞癌或腺癌及應(yīng)用免疫組化明確上皮分化十分重要[6-7,11-15]。此例患者因就診時(shí)已經(jīng)出現(xiàn)胸膜轉(zhuǎn)移，無(wú)法行手術(shù)獲取組織標(biāo)本，該例患者雖行纖支鏡活檢明確病理，但仍建議高度考慮PC的患者應(yīng)通過(guò)積極手術(shù)獲取組織標(biāo)本明確病理。

PC的治療與其它NSCLC相同，對(duì)于Ⅰ、Ⅱ及部分Ⅲ期患者，首選手術(shù)治療同時(shí)術(shù)后輔助放療和化療，但術(shù)后輔助化療方案目前尚無(wú)共識(shí)，腫瘤分期早、無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移往往預(yù)后相對(duì)好。有研究表明，根治性手術(shù)效果要優(yōu)于姑息性手術(shù)[14，15]。晚期肺多形性癌多采用以鉑類為基礎(chǔ)的化療方案，但PC對(duì)目前針對(duì)NSCLC的一線及二線化療方案效果較差，有報(bào)道血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子抑制劑聯(lián)合化療可能有效。[16，17]。近年來(lái)分子靶向治療及免疫治療給晚期患者帶來(lái)新的治療機(jī)會(huì),據(jù)報(bào)道約20%的PC患者攜帶EGFR突變，目前建議含有腺癌成分的PC行EGFR突變和A LK基因融合檢測(cè)[12,15]，但療效尚不明確，相關(guān)文獻(xiàn)多為個(gè)案報(bào)道，仍待進(jìn)一步研究。PC惡性程度高，侵襲性強(qiáng)，早期腫瘤即會(huì)侵犯血管及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移且生長(zhǎng)迅速，盡管進(jìn)行早期手術(shù)，術(shù)后也容易局部復(fù)發(fā)，總體預(yù)后較差[2,3,16]。

綜上所述，PC 是一種罕見(jiàn)的高度惡性腫瘤，具有侵襲性強(qiáng)、臨床表現(xiàn)無(wú)特異性、術(shù)前診斷困難，預(yù)后較差等特點(diǎn)，其具體治療方案目前尚無(wú)共識(shí)，應(yīng)報(bào)道更多病例，提高對(duì)本病的診斷及治療水平。