姚興偉,林 英,楊 琦,馬婧涵,張奪標(biāo),張 蕊,楊曦明

(北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院，北京100700)

腸桿菌科細(xì)菌是臨床上引起感染的最常見的革蘭陰性桿菌之一，主要引起呼吸系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)、血流感染及醫(yī)院內(nèi)感染等。碳青霉烯類抗菌藥物的抗菌譜廣、抗菌活性強(qiáng)，對(duì)需氧、厭氧菌均具有抗菌作用，特別是對(duì)多重耐藥革蘭陰性桿菌，如產(chǎn)超廣譜β—內(nèi)酰胺酶(ESBL)腸桿菌科細(xì)菌具很強(qiáng)抗菌活性。隨著碳青霉烯類抗生素的廣泛應(yīng)用，逐漸篩選出了對(duì)碳青霉烯類抗生素耐藥的腸桿菌科細(xì)菌。這給臨床治療此類細(xì)菌引起的感染帶來(lái)了極大的困難。本文收集了北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院2016年1月-2018年12月間從臨床標(biāo)本中分離的CRE，并對(duì)其分布特征和標(biāo)本來(lái)源進(jìn)行了分析，為臨床醫(yī)院感染的預(yù)防和控制提供了參考依據(jù)。

1 材料和方法

1.1 菌株來(lái)源收集北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院從臨床標(biāo)本中分離的CRE 248株，采用美國(guó)BD公司的PHOENIX-100全自動(dòng)微生物鑒定藥敏系統(tǒng)進(jìn)行鑒定及藥物敏感性試驗(yàn)。

1.2 方法采用改良Hodge試驗(yàn)對(duì)碳青霉烯酶產(chǎn)酶情況進(jìn)行檢測(cè)，使用無(wú)菌生理鹽水將大腸埃希菌ATCC25922菌懸液調(diào)至0.5麥?zhǔn)蠞岫?，并用生理鹽水進(jìn)行1∶10稀釋。用棉簽將稀釋后菌液均勻涂布于MH瓊脂平板上，干燥10 min。將美羅培南紙片置于MH瓊脂平板上。使用1 μl接種環(huán)挑取3-5個(gè)過(guò)夜生長(zhǎng)待測(cè)菌落垂直于藥敏紙片從紙片邊緣開始劃線，長(zhǎng)度為20-25 mm。35±2℃培養(yǎng)16-20 h。如果在被測(cè)菌株與大腸埃希菌ATCC25922抑菌圈交匯處大腸埃希菌生長(zhǎng)增強(qiáng)，即產(chǎn)碳青霉烯酶。陽(yáng)性質(zhì)控菌為肺炎克雷伯菌ATCC BAA-1705，陰性質(zhì)控菌為肺炎克雷伯菌ATCC BAA-1706。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用whonet5.6軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，藥敏結(jié)果參考CLSI2016年標(biāo)準(zhǔn)。

2 結(jié)果

2.1 CRE的菌株分布2016年1月-2018年12月間從本院分離出的CRE菌株共248株，主要為肺炎克雷伯菌(180株)、大腸埃希菌(20株)和陰溝腸桿菌(10株)，見表1。

表1 CRE菌株分布及構(gòu)成比

2.2 CRE 標(biāo)本來(lái)源分布2016年1月-2018年12月間從本院分離出的CRE菌株主要來(lái)自于痰液標(biāo)本(105株)，其次為尿液標(biāo)本(63株)和膿液及分泌物標(biāo)本(43株),見表2。

表2 CRE標(biāo)本來(lái)源分布及構(gòu)成比

2.3 CRE菌株的科室分布情況2016年1月-2018年12月間從本院分離出的CRE菌株主要來(lái)自于重癥監(jiān)護(hù)病房(117株)，其次為腦病科(65株)和呼吸科(22株)，見表3。

表3 CRE 科室分布及構(gòu)成比

2.4 CRE 的耐藥性分析本研究分離出的248株CRE對(duì)臨床常用的18種抗生素的耐藥率普遍較高，除阿米卡星的耐藥率為41.9%外，其他抗生素的耐藥率都在70%以上，β-內(nèi)酰胺類抗生素的耐藥率>85%,見表4。

表4 CRE耐藥性情況

3 討論

目前，腸桿菌科細(xì)菌仍然是引起感染性疾病的主要病原體,主要引起呼吸系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)、血流感染及醫(yī)院內(nèi)感染等。在過(guò)去的10年中，碳青霉烯類藥物被認(rèn)為是治療耐藥革蘭陰性菌感染的最后一道防線。隨著碳青霉烯類耐藥菌株尤其是肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌和鮑曼不動(dòng)桿菌檢出率的快速上升，已成為當(dāng)前臨床抗感染治療的難題[1]。

本研究中分離的CRE菌株主要為肺炎克雷伯菌肺炎亞種(180株，占72.58%)和大腸埃希菌(20株，占8.06%)，這可能是由于檢出CRE的主要標(biāo)本來(lái)源為痰液標(biāo)本(105株，占42.34%)和尿液標(biāo)本(63株，占25.40%)，而痰液和尿液中的主要病原菌為肺炎克雷伯菌和大腸埃希菌，這與國(guó)內(nèi)的報(bào)道一致[2,3]。

本研究中分離的CRE主要來(lái)自于重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)，共分離出117株，占比為47.18%。這與國(guó)內(nèi)的諸多相關(guān)報(bào)道一致[4-8]，這可能的原因是重癥監(jiān)護(hù)病房患者的病情嚴(yán)重，住院時(shí)間較長(zhǎng)，常常使用呼吸機(jī)及侵入性操作，導(dǎo)致ICU患者的感染幾率較高。同時(shí)，ICU患者常常使用高效廣譜抗生素，容易導(dǎo)致多重耐藥菌的出現(xiàn)。

耐藥性分析顯示，本研究中分離的CRE對(duì)臨床常用的18種抗生素的耐藥性普遍較高，除阿米卡星的耐藥率為41.9%外，其他抗生素的耐藥率都在70%以上，β-內(nèi)酰胺類抗生素的耐藥率>85%。導(dǎo)致腸桿菌科細(xì)菌對(duì)碳青霉烯耐藥的主要原因是由于產(chǎn)生碳青霉烯酶、通道蛋白缺失和外排泵的過(guò)表達(dá)，其中產(chǎn)生碳青霉烯酶是引起腸桿菌科細(xì)菌對(duì)碳青霉烯類抗生素耐藥的主要機(jī)制[9]。目前產(chǎn)KPC酶的肺炎克雷伯菌為CRE主要傳播菌株,其他的還有VIM酶、NDM酶和0XA酶[10],在我國(guó)CRE的主要種類是產(chǎn)KPC 肺炎克雷伯菌,并以ST11 型菌株為主要流行ST 型[11]。

綜上所述，CRE的耐藥現(xiàn)象非常嚴(yán)重，同時(shí)，由于碳青霉烯酶的耐藥基因可通過(guò)質(zhì)粒在不同菌種間水平傳播[12]，臨床應(yīng)重視并加強(qiáng)對(duì)醫(yī)院感染的預(yù)防和控制，防止耐藥菌感染的爆發(fā)。