劉寶琴

（中日友好醫(yī)院 中醫(yī)婦科，北京 100029）

盆腔包裹性積液又稱盆腔炎性包裹性囊腫或盆腔腹膜囊腫，多發(fā)于育齡期婦女，常繼發(fā)于盆腔炎癥或盆腹腔手術(shù)，以腹疼痛、腰酸、肛門墜脹不適等癥狀為主[1～4]。本病通過B 超、CT 以及盆腔手術(shù)發(fā)現(xiàn)并診斷[5]。

目前臨床治療，多以手術(shù)、B 超穿刺抽液或穿刺、超短波、音頻電療等物理療法[6]為主。B 超下穿刺雖具有一定優(yōu)勢，但臨床觀察發(fā)現(xiàn)，該治療方式復發(fā)率較高。腹腔鏡手術(shù)具有切口小、恢復快等優(yōu)勢，但其操作空間較為窄小，對處理體積較大的包裹性積液有一定的局限性[7]。因而尋求一種創(chuàng)傷小、預后較好的治療是目前婦科醫(yī)生的努力方向。

中醫(yī)將本病歸為“癥瘕”、“腸覃”等范疇，中醫(yī)藥在該疾病的治療上具有一定優(yōu)勢[8]。《中藏經(jīng)》云：“積聚癥瘕皆五臟六腑真氣失，而邪氣并，遂乃生焉”。《景岳全書·婦人規(guī)》指出：“瘀血留滯作癥，唯婦人有之，其證則或由經(jīng)期，或由產(chǎn)后，凡內(nèi)傷生冷，或外受風寒，或恚怒傷肝，氣逆而血留，或憂思傷脾，氣虛而血滯，或積勞積弱，氣弱而不行，總由血動之時，余血未凈，而一有所逆，則留滯日積，而漸以成癥矣?！?/p>

本病多繼發(fā)于盆腔手術(shù)后，許潤三教授認為手術(shù)最為傷正，正氣虧虛則防御功能下降，邪實（瘀血、氣滯、痰濕等）趁機留著于沖任，血行不暢，進而瘀血內(nèi)結(jié)，阻于胞脈，日久發(fā)病。故治療早期應以驅(qū)邪為主，后期施以扶正，祛邪化瘀、扶正、固本相續(xù)而用，不僅邪實可除、瘀血可清，同時也固護正氣。現(xiàn)將許教授治療本病的經(jīng)驗總結(jié)如下，供同道參考。

病案舉例

患者女性，初診日期：2017年7月18日。主訴：下腹脹痛反復發(fā)作3年余，加重2 周。患者2013年12月患肺結(jié)核，后繼發(fā)盆腔結(jié)核，接受抗癆治療6 個月，此后患者反復發(fā)作間斷性下腹痛，未予治療。2015年8月當?shù)蒯t(yī)院B超提示：子宮肌瘤，大?。?.6cm×1.5cm，右附件包塊，回聲不均，大?。?.0cm×4.0cm，遂行腹腔鏡下盆腔包塊切除術(shù)。術(shù)后患者下腹痛反復發(fā)作，期間患者因生育需求，4 次行體外受精-胚胎移植術(shù)（IVF-ET），均未著床。近2 周患者因情緒波動后下腹痛較前明顯加重，遂就診于我院?？滔掳Y見：下腹脹痛伴胃脘脹，神疲乏力，心煩口苦，自訴平素食欲不佳，大便秘結(jié)，二、三日一行。小便及睡眠正常。舌黯，舌體邊緣部位瘀點明顯，苔黃膩，脈弦澀。B 超提示：盆腔包裹性積液，范圍約：5.7cm×3.8cm，未見明顯異常血流信號，子宮肌瘤大小同前。婦科腫瘤標志物未見異常。診斷：癥瘕，證屬濕熱蘊結(jié)，治法：清熱利濕，通腑化瘀?？诜剿帲翰窈?0g、枳實15g、生大黃8g（后下）、黃芩10g、清半夏10g、赤芍15g、干姜3g、大棗20g、桂枝30g、茯苓30g、生黃芪60g、丹參30g、桃仁15g。30 劑，水煎服，早晚服用。

2017年8月25日復診：患者訴口服藥物后下腹痛消失，乏力較前減輕，現(xiàn)腰部酸冷感明顯，手足心熱，立久或行遠后出現(xiàn)明顯足跟痛，大便偏稀，1 次/d，小便頻數(shù)，納眠可。舌暗、苔白厚、脈沉細?？诜幗o予腎著湯加減：炙甘草10g、茯苓50g、炒白術(shù)30g、炮姜10g、石楠葉15g、當歸10g、雞血藤30g，30 劑，水煎服，早晚服用。

2017年9月30日三診：患者已無下腹痛，乏力感較前明顯減輕，腰酸、小便頻數(shù)好轉(zhuǎn)，大便正常，納眠可。舌暗、苔白厚、脈沉細?？诜剿帲褐烁什?0g、茯苓50g、炒白術(shù)30g、干姜10g、石楠葉15g、當歸10g、雞血藤30g、續(xù)斷30g、雞血藤30g、三七粉3g，30 劑，水煎服，早晚服用。

患者于2017年12月20日復查B 超，提示：子宮肌瘤1.6cm×1.5cm，未見盆腔積液及盆腔包裹性積液形成。

按：患者既往肺結(jié)核病史，中醫(yī)認為該病屬虛耗性疾病。病久則耗氣明顯，加之患者反復IVF-ET 及盆腔手術(shù)史，氣血虛衰加重，日久則脾失健運，氣停則水行不易，濕濁之邪凝滯；患者大便秘結(jié)，晦濁不消，久則化熱，最終，濕瘀熱三邪交結(jié)，發(fā)而為病。三邪蘊結(jié)胞脈，“不通則痛”發(fā)而為下腹痛；三邪阻于腸道，而見便秘及腹脹明顯；三邪久滯成癥，故盆腔包裹性積液形成。

《金匱要略·腹?jié)M寒疝宿食病脈證并治》云：“按之心下滿痛者，此為實也，當下之，宜大柴胡湯。”患者初診，許潤三教授辨證后，選用大柴胡湯合桂枝茯苓，因其具有疏肝膽氣、滌胃腸熱之功，有助于臟腑氣機恢復正常，配合臨床醫(yī)家常用其治療腹痛或脹滿、便不通、繞臍痛[8]等癥狀。六腑以通為用為原則，大柴胡湯行氣導滯、泄熱通腑，患者服藥30 劑后臟腑氣機升降恢復，體內(nèi)邪熱清除、臟腑氣機通順，遂患者諸癥消除。

大柴胡湯清其體內(nèi)之邪，使氣機循常之后，患者出現(xiàn)乏力、腰部酸冷感、足跟痛、小便頻數(shù)等癥狀，皆因其病程日久，加之手術(shù)耗傷，導致氣血虛損、陽氣衰微。更方腎著湯溫陽散寒，佐以活血祛瘀藥物清余瘀。患者再診時，B 超提示盆腔積液消失，諸癥悉減，療效顯著。

患者久病傷正，故而在大柴胡湯清邪后理當以固本為主，據(jù)癥思辨選用腎著湯，標本較之，先攻后補，理臟調(diào)腑，以整體觀念為根本，辨證論治為基礎(chǔ)，循病情變化為準繩，終可達理想療效。