老年病人多重用藥的研究進展

李 鳳，王建華，宋開蘭

（1.山東中醫(yī)藥大學護理學院,山東250014；2.山東第一醫(yī)科大學附屬省立醫(yī)院）

多重用藥是同時使用多種藥物，通常指5 種及以上藥物的常規(guī)使用，包括非處方藥、處方藥、中草藥及保健品[1]。隨著人口老齡化和共病高發(fā)，多重用藥率正在上升。據(jù)報道，長期護理機構(gòu)老年病人多重用藥率達38.1%～91.2%，且多重用藥可導致入院風險、藥物不良反應(yīng)、跌倒等不良健康結(jié)局[2]，由此嚴重影響老年人生活質(zhì)量，對衛(wèi)生保健資源支出產(chǎn)生重大影響，已成為全球性的重大公共衛(wèi)生挑戰(zhàn)。2019 年6 月世界衛(wèi)生組織發(fā)布關(guān)鍵行動領(lǐng)域的藥物安全[1]，多重用藥的用藥安全是其中一個領(lǐng)域，并指出為保護病人免受傷害應(yīng)及早采取行動并進行有效管理。鑒于病人用藥安全對實現(xiàn)全民健康和聯(lián)合國可持續(xù)發(fā)展目標至關(guān)重要，有必要加強老年病人多重用藥的管理。

1 老年病人多重用藥現(xiàn)狀

1.1 多重用藥 老年病人多重用藥問題普遍存在。美國一項調(diào)查13 869 名社區(qū)老年人（≥65 歲）處方藥使用趨勢的研究發(fā)現(xiàn)，服用≥5 種藥物的比例從1988年的12.8%增至2010 年的39.0%[3]；新西蘭的多重用藥率也在上升[4]；26.3%～39.9%的歐洲65 歲以上老年人長期使用5 種以上藥物[5]。我國60 歲以上社區(qū)老年慢性病病人服用5 種以上藥物的比例為24.38%～69.6%[6-7]，住院病人服用5 種以上藥物的比例為48.0%～95.7%[8-9]，病 人 口 服 藥 種 類 為（10.2±5.6）種[7]，其中中藥制劑因不良反應(yīng)少、安全性大等優(yōu)點使用率達40.2%～60.7%[7,9-10]。多重用藥最常見的疾病包括高血壓、高脂血癥、糖尿病、冠心病、慢性胃炎，服用最多的藥物包括心血管系統(tǒng)藥物、消化系統(tǒng)藥物、神經(jīng)系統(tǒng)藥物[6,8,10]。

1.2 用藥依從性 用藥依從性指病人按醫(yī)囑規(guī)定用藥的順從程度。良好的依從性可保證藥物在血液中維持特定的濃度而達到治療效果，而不依從用藥則可能導致藥效損失、病情復發(fā)、疾病加重，甚至是死亡[11]。賴小星等[12]對北京市某三級甲等醫(yī)院178 例老年多重用藥病人進行用藥依從性調(diào)查，結(jié)果顯示用藥依從率為25.8%，年齡和藥物種類是用藥依從性的危險因素，用藥知識水平是保護因素。Lai 等[13]對中國258 例80歲以上老年病人的多重用藥狀況進行調(diào)查發(fā)現(xiàn)，用藥依從率為32.6%。Vicente-Sánchez 等[14]對其醫(yī)院內(nèi)出院后3～30 d 再入院的65 歲以上老年病人進行為期3個月的觀察性研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)57%的病人缺乏用藥依從性，多重用藥、伴有糖尿病和藥物治療困難是其缺乏依從性的影響因素。目前對于老年多重用藥病人用藥依從性的研究結(jié)果因研究對象、研究地點、研究工具不同存在差異，總體依從性欠佳。

1.3 藥物素養(yǎng) 藥物素養(yǎng)是個人獲取、理解、評價藥物信息，并運用這些信息做出正確用藥決策和行為的能力[15]。良好的藥物素養(yǎng)能夠減少或避免藥物不良事件的發(fā)生。鄭鳳等[16]對門診病人開展藥物素養(yǎng)調(diào)查，結(jié)果顯示年齡越大、服藥種類越多其藥物素養(yǎng)得分越低，老年人藥物素養(yǎng)有待提高。賴小星等[10]研究發(fā)現(xiàn)，老年人用藥知識水平不理想，缺乏藥物副反應(yīng)、濫用藥物、服藥劑量方面的知識。護理人員作為藥物治療的實施者和觀察者,其專業(yè)基礎(chǔ)和傳遞有效信息的能力決定健康教育的效果，影響病人藥物素養(yǎng)和參與用藥安全行為。

2 多重用藥對老年病人健康結(jié)局的影響

2.1 多重用藥對老年病人衰弱的影響 衰弱是生理儲備功能減弱，多系統(tǒng)失調(diào)，機體對應(yīng)激和保持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定的能力下降，對應(yīng)激事件易感性增加的老年綜合征[17]。衰弱與殘疾、住院治療和死亡率增加有關(guān)[18]。多項研究表明，多重用藥是老年人衰弱的危險因素[19-21]。Veronese 等[22]為了解多重用藥與衰弱的關(guān)系，對北美4 402 例病人進行8 年隨訪，結(jié)果發(fā)現(xiàn)使用4～6種藥物的病人衰弱風險約為55%，使用7 種及以上藥物的病人衰弱風險高達147%。一方面，多重用藥伴有處方不當、病人依從性低及藥物不良反應(yīng)時可加速衰弱的進展；另一方面，可能病人本身患有慢性疾?。ㄈ绺哐獕篬23]、糖尿病[24]、心血管疾病[25]）時多重用藥加重衰弱程度。但一項系統(tǒng)評價顯示，多重用藥與衰弱之間關(guān)系復雜，二者因果關(guān)系不明確，可能是雙向關(guān)系[26]。因此，多重用藥對老年病人衰弱的影響機制以及二者的因果關(guān)系需要大樣本、多中心研究及縱向研究進一步明確。

2.2 多重用藥對老年病人跌倒的影響 多重用藥是老年病人跌倒的重要危險因素。跌倒可導致老年人傷殘、失能等，跌倒引起的后果是老年人的第五大死因，占65 歲以上老年人因傷入院的80%[27]。據(jù)Dhalwani等[27]報道，使用5 種以上藥物的老年人2 年內(nèi)跌倒率增加21%。而Richardson 等[28]開展的社區(qū)前瞻性研究發(fā)現(xiàn)，多重用藥與跌倒風險增加無關(guān)，只有包括抗抑郁藥或苯二氮?類藥物在內(nèi)的多重用藥會導致傷害性跌倒，與易艷芝等[29]的研究結(jié)果一致。由于抗抑郁藥物抑制心血管離子通道，苯二氮?類藥物會引起頭暈、鎮(zhèn)靜、運動協(xié)調(diào)受損和姿勢失調(diào)，均會增加跌倒風險。此外，Montero-Odasso 等[30]認為，多重用藥影響步態(tài)表現(xiàn)，增加跌倒風險。李梅等[31]通過病例回顧發(fā)現(xiàn)，內(nèi)科老年跌倒病人大多具有多重用藥的特點，且降壓藥和降糖藥更易導致跌倒。因此，護理人員應(yīng)加強降壓藥、降糖藥、抗抑郁藥和鎮(zhèn)靜藥服用后的用藥安全教育，增強病人防跌倒安全意識，預(yù)防跌倒發(fā)生。

2.3 多重用藥對老年病人認知障礙的影響 多重用藥與認知障礙密切相關(guān)，多重用藥可造成認知功能下降，導致或加重認知障礙，藥物數(shù)量和種類是主要影響因素[32]。Niikawa 等[33]研究證實，多重用藥（≥6 種）與認知障礙有關(guān)，調(diào)整混雜因素后，仍然能夠確認多重用藥可以導致認知功能障礙，考慮由特定藥物（如精神藥物）或藥物之間的相互作用引起。一項關(guān)于多重用藥（≥5 種）是否導致輕度認知障礙風險增加或認知能力下降的調(diào)查招募了7 422 名65 歲以上的老年人，認知功能評估采用簡易智力狀態(tài)檢查量表及臨床癡呆評定量表(CDR)，對混雜因素調(diào)整后，多重用藥導致輕度認知障礙的風險增加1.75 倍，癡呆癥的風險增加2.33倍[34]。提示護理人員在護理老年多重用藥病人時，需要加強對認知功能的關(guān)注。

2.4 多重用藥對老年病人譫妄的影響 譫妄是一種急性發(fā)作的非特異性腦器質(zhì)性綜合征，以覺醒水平和認知功能紊亂為主要特點[35]，嚴重影響病人生理和心理狀態(tài)。多重用藥與譫妄間受多種因素的影響，因果關(guān)系復雜[36]。Hein 等[37]通過觀察410 例急性老年病房病人住院72 h 內(nèi)多重用藥（≥6 種）與譫妄發(fā)生的關(guān)系，結(jié)果顯示多重用藥是譫妄的獨立危險因素。而Moorey等[38]調(diào)查譫妄入院老年人與多重用藥的關(guān)系及藥物種類對譫妄的預(yù)測能力時發(fā)現(xiàn)，譫妄組與非譫妄組用藥數(shù)量差別無統(tǒng)計學意義，譫妄入院與多重用藥無關(guān)，只有使用乙酰膽堿酯酶抑制劑能預(yù)測譫妄發(fā)生。因此,需要進一步開展研究探討多重用藥對老年病人譫妄的影響，減少因多重用藥導致的譫妄損害。

2.5 多重用藥對老年病人再入院的影響 住院可導致老年綜合征和健康不良事件的發(fā)展，增加出院后死亡、再入院和功能喪失等負面健康結(jié)果的風險。Sganga等[39]進行前瞻性研究，探討480 例老年人急診住院后多重用藥（≥8 種）導致再入院的風險，結(jié)果發(fā)現(xiàn)1 年內(nèi)多重用藥病人再入院率（39.1%）高于非多重用藥者（26.9%），調(diào)整混雜因素后多重用藥病人再次住院的風險增加。Fabbietti 等[40]采用前瞻性研究觀察647 例急診入院后出院的老年病人不適當用藥和多重用藥（≥8 種）對3 個月再入院的影響，發(fā)現(xiàn)多重用藥與3 個月再入院顯著相關(guān)，而與不適當用藥無關(guān)。國內(nèi)缺少多重用藥對老年病人再入院影響的報道，國外相關(guān)報道多見于急診入院的老年人，多重用藥的閾值定義不同可能會對結(jié)果產(chǎn)生一定影響。

3 老年病人多重用藥的管理

3.1 多學科參與的處方精簡/藥物重整模式 處方精簡/藥物重整都需要多學科團隊的參與。李晨等[41]對國外處方精簡的干預(yù)研究進行Meta 分析發(fā)現(xiàn)，處方精簡不能降低老年多重用藥病人的全因死亡率，也不能減少跌倒病人人數(shù)，但可以減少跌倒次數(shù)，有縮短住院時長的優(yōu)勢。藥物重整旨在最大限度保證用藥安全，實現(xiàn)藥物治療的準確性和連續(xù)性，減少臨床用藥差錯和藥物不良反應(yīng)。因處方精簡/藥物重整模式需要醫(yī)生、藥師、護士及其他衛(wèi)生保健人員的多學科團隊合作，且隨著中醫(yī)藥的不斷發(fā)展，服用中草藥的病人比例增高，中西醫(yī)結(jié)合藥物的處方精簡/藥物重整是一個挑戰(zhàn)。應(yīng)鼓勵多學科參與管理老年病人多重用藥，積極開展研究探討其有效性。

3.2 新型協(xié)調(diào)式初級護理模式 設(shè)計照護（CBD）是以居民為中心的護理，涉及提供更好的協(xié)調(diào)護理、增加護理連續(xù)性、降低急診頻率、降低多重用藥比率、降低醫(yī)療費用5 方面的目標。CBD 包含多個要素，包括跨學科教育；全面的老年評估工具；專業(yè)的家庭醫(yī)生，明確和可靠的全天候值班醫(yī)生服務(wù)，配備急救呼叫；長期護理的護理人員[42]。Andrew 等[43]為改善居民多重用藥（≥10 種）狀況，將CBD 模式引入實施5 個月，結(jié)果發(fā)現(xiàn)通過CBD 模式可使多重用藥數(shù)量少量減少。

3.3 醫(yī)療大數(shù)據(jù)服務(wù)模式 基于醫(yī)療大數(shù)據(jù)管理老年病人是當今的趨勢，數(shù)據(jù)挖掘可以預(yù)警藥物不良事件和跌倒不良事件。數(shù)據(jù)挖掘中的關(guān)聯(lián)規(guī)則可以提示藥物不良事件發(fā)生的高危因素、高危人群，為藥物不良事件的早期識別和警示提供技術(shù)支持，有助于醫(yī)護人員重點關(guān)注藥物不良事件的高危因素和高危人群[44]。借助于日益發(fā)展的現(xiàn)代化信息技術(shù)，將不適當用藥標準內(nèi)置入計算機處方系統(tǒng)，利用自動審核軟件對藥物的適應(yīng)證、禁忌證、用法用量、藥物-藥物/疾病相互作用以及藥物不良反應(yīng)進行風險評分，及時反饋給處方者相關(guān)的信息，改善處方質(zhì)量[45]。

3.4 政府及主管部門支持 有效管理老年病人多重用藥離不開政府及主管部門的支持。美國醫(yī)療保健研究與質(zhì)量局（The Agency for Healthcare Research and Quality，AHRQ）啟動病人安全和醫(yī)療責任（PSML）計劃，旨在把病人安全放在首位，努力減少可預(yù)防的傷害[46]。歐盟委員會資助的健康計劃（SIMPATHY）旨在刺激、促進和支持整個歐盟在老年人適當多重用藥管理方面的創(chuàng)新，促進高效和可持續(xù)健康護理系統(tǒng)的發(fā)展[47]。我國老年病人多重用藥的管理需要衛(wèi)生保健管理人員和監(jiān)管機構(gòu)、組織采取適當行動，加快制定符合我國國情和老年人特點的多重用藥臨床實踐指南。

4 建議

4.1 實施非藥物治療，控制多重用藥 非藥物治療具有經(jīng)濟、實用、副作用小等諸多優(yōu)點。從飲食、運動、心理方面實施非藥物干預(yù)改善不良生活方式以控制多重用藥，指導病人改進飲食結(jié)構(gòu)，適度活動，調(diào)節(jié)情緒。非藥物療法是一個需要長期堅持的動態(tài)過程，其實施可以發(fā)揮志愿者護理服務(wù)的作用，滿足病人非藥物治療的需求，提高病人自我管理能力，同時護理人員充分發(fā)揮自身優(yōu)勢，結(jié)合所學專業(yè)知識和臨床經(jīng)驗，提高老年多重用藥病人對非藥物療法的知曉度和接受度，并為病人制定合適而有效的非藥物干預(yù)計劃，避免并發(fā)癥或藥物不良反應(yīng)導致的用藥增加，有效控制多重用藥。

4.2 提高安全意識，保障用藥安全 病人安全是一個全球衛(wèi)生優(yōu)先事項。良好的藥物素養(yǎng)是保障用藥安全的前提，醫(yī)護人員應(yīng)提高自身藥物專業(yè)知識儲備，提高藥物不良反應(yīng)鑒別能力及監(jiān)測意識，并通過健康指導，提高病人及家屬藥物素養(yǎng)，將藥物相關(guān)風險降到最低。對于病人不安全用藥，指導醫(yī)院或社區(qū)病人不自行調(diào)整藥物，不過多使用中藥制劑或保健品，糾正錯誤的用藥知識，提高用藥依從性，保障用藥安全。過渡期病人做好醫(yī)院-醫(yī)院或醫(yī)院-社區(qū)或醫(yī)院-家庭的銜接，確保準確、完整地傳遞藥物信息。

4.3 全面綜合評估，提高整體護理質(zhì)量 老年綜合評估（CGA）是一種系統(tǒng)的方法，可確保多學科、全面的方法治療疾病及其后續(xù)管理，為病人提供更具體、個性化的護理計劃。CGA 主要評估內(nèi)容包括病人的機體功能狀態(tài)、認知能力、心理狀態(tài)、社會和家庭支持情況以及自我服藥管理能力等。通過CGA 可以充分了解老年多重用藥病人的個體特點及多重用藥對病人健康結(jié)局的影響，為病人制定個性化的用藥方案，對保障用藥安全，減少多重用藥相關(guān)風險，提高整體護理質(zhì)量具有重要價值。

4.4 多方合作，有效管理病人 隨著多重用藥復雜化，傳統(tǒng)護理已經(jīng)不能滿足老年多重用藥病人的需求，跨學科團隊護理符合當前護理需要。為有效管理多重用藥病人，建議進一步加強多學科團隊人員的培養(yǎng)，完善隊伍建設(shè)，建立包括臨床醫(yī)生、藥師、護士及其他衛(wèi)生保健人員、家庭醫(yī)生、病人及其家屬的多學科團隊，提高團隊成員知識儲備及成員間溝通協(xié)作能力，為老年多重用藥病人提供全方位管理。

5 小結(jié)

老年病人多重用藥現(xiàn)狀不容樂觀，易導致衰弱、跌倒、認知障礙、譫妄及再入院等不良健康結(jié)局，影響病人生活質(zhì)量，是一個迫切需要充分研究的領(lǐng)域。目前，國內(nèi)針對老年病人多重用藥的研究多集中在現(xiàn)狀調(diào)查、影響因素、與不良結(jié)局的相關(guān)關(guān)系等方面，缺乏旨在減少多重用藥對健康結(jié)局影響的高質(zhì)量干預(yù)研究。有效管理老年病人多重用藥，保障用藥安全是衛(wèi)生保健人員的職責和挑戰(zhàn)，因此，積極采取非藥物療法，全面綜合評估，鼓勵多方參與，借鑒國外管理經(jīng)驗，加強對老年病人多重用藥的管理，有助于保障用藥安全，避免多重用藥相關(guān)風險，提高老年病人生活質(zhì)量。