王桂芳 謝紅冠 宋 洋

解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第926醫(yī)院耳鼻咽喉科，云南開(kāi)遠(yuǎn) 661600

低溫等離子技術(shù)是近年來(lái)迅速發(fā)展的一項(xiàng)微創(chuàng)新技術(shù)，以微創(chuàng)、術(shù)中出血少、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)被耳鼻咽喉科廣泛應(yīng)用。改良懸雍垂腭咽成形術(shù)（Han’s uvulopalatopharyngoplasty，H-UPPP）是 治療阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（obstructive sleep apnea-hypopnea syndrome，OSAHS）的常規(guī)手術(shù)方式之一，其術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率為0.2%～1.5%，術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生與病情嚴(yán)重程度相關(guān)[1-2]。低溫等離子輔助的H-UPPP術(shù)與傳統(tǒng)常規(guī)手術(shù)相比，術(shù)后并發(fā)癥繼發(fā)性出血發(fā)生率高于原發(fā)性出血發(fā)生率，本文就我院耳鼻喉科2015年6月～2019年6月確診的228例OSAHS患者在低溫等離子輔助下行H-UPPP術(shù)，發(fā)現(xiàn)術(shù)后出血者11例，分析低溫等離子射頻消融術(shù)后發(fā)生出血的原因并探討處理方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2015年6月～2019年6月確診的OSAHS的228例患者，男196例，女32例，年齡26～64歲，平均（52.0±11.2）歲，均在全麻下使用美國(guó)Arthrocare公司的ENT ColatorⅡ等離子手術(shù)系統(tǒng)行H-UPPP術(shù)。

1.2 手術(shù)方式

有基礎(chǔ)性疾病的患者，進(jìn)行圍術(shù)期治療，如控制血糖、血壓，排除凝血功能異常及嚴(yán)重的肝腎功能異?；颊?。歩驟：經(jīng)鼻腔插管全身麻醉下進(jìn)行，先采用美國(guó)Arthrocare公司等離子手術(shù)系統(tǒng)Evac70#刀行雙側(cè)扁桃體被膜外消融切除，繼續(xù)沿軟腭弓邊緣順著舌腭肌、咽腭肌向上呈“∧”形逐步消融切除軟腭前間隙中的脂肪組織及其他軟組織，口咽側(cè)黏膜切除多于軟腭鼻咽側(cè)黏膜，盡可能徹底地切除間隙中的脂肪組織，但要注意保護(hù)好肌肉組織，適當(dāng)修整切除過(guò)長(zhǎng)的懸雍垂，2#可吸收線(xiàn)間斷縫合扁桃體窩肌肉層及舌腭弓、咽腭弓黏膜，以軟腭外上方肌肉及黏膜為固定點(diǎn)，采用軟腭前移法將軟腭鼻咽側(cè)黏膜向前上方拉攏與軟腭口咽側(cè)黏膜對(duì)位縫合。最后使用Reflex45#等離子刀自軟腭游離緣向硬腭方向進(jìn)行上行打孔消融，雙側(cè)打孔3～5個(gè)，每孔消融時(shí)間10～15s，設(shè)置能量5級(jí)。術(shù)中間斷對(duì)出血點(diǎn)用凝血鍵進(jìn)行精準(zhǔn)止血。

2 結(jié)果

采用低溫等離子射頻消融手術(shù)系統(tǒng)輔助的H-UPPP術(shù)治療OSAHS創(chuàng)傷比較小，術(shù)中出血少，術(shù)后恢復(fù)快，但仍有極少數(shù)患者術(shù)后出血，本組研究出血率4.82%（11/228），以繼發(fā)性出血為主，繼發(fā)性出血發(fā)生率3.95%（9/228）高于原發(fā)性出血發(fā)生率0.88%（2/228），處理及時(shí)不容易出現(xiàn)失血性休克，無(wú)氣管切開(kāi)搶救的病例。本組228例中原發(fā)性出血（術(shù)后24h內(nèi)）2例，其中一例發(fā)生在術(shù)后8h，為創(chuàng)面滲血，用腎上腺素鹽水浸潤(rùn)的紗球壓迫后血止；另一例發(fā)生在術(shù)后20h，突然出血迅猛，量約300mL，急送麻醉科經(jīng)口腔插管全麻后探查見(jiàn)術(shù)區(qū)為一側(cè)咽升動(dòng)脈分支出血，再次采用等離子Evac70#刀徹底凝血后出血停止。繼發(fā)性出血患者9例，其中7d內(nèi)出血者3例，查見(jiàn)術(shù)區(qū)一側(cè)廣泛滲血，未見(jiàn)明確出血點(diǎn)，出血量均少于50mL，經(jīng)分別采用嚴(yán)密觀(guān)察、頸部冰敷、口含腎上腺素鹽水、靜脈輸入或肌注血凝酶等處理后出血停止；7～9d出血者4例，14d內(nèi)2例，出血部位分別位于軟腭游離緣、扁桃體下極等，經(jīng)局部加壓（10min以上）或局麻后用雙極電凝鑷止血后出血停止。所有病例未出現(xiàn)失血性休克等危及生命的嚴(yán)重并發(fā)癥，未曾輸血，經(jīng)用不同方法止血后出血停止，經(jīng)補(bǔ)液、抗感染治療后順利康復(fù)。

3 討論

術(shù)后出血是H-UPPP術(shù)后最常見(jiàn)也是最危險(xiǎn)的并發(fā)癥，出血嚴(yán)重者可導(dǎo)致死亡，因此如何減少術(shù)后出血發(fā)生率越來(lái)越受到人們關(guān)注。由于目前尚無(wú)統(tǒng)一明確的標(biāo)準(zhǔn)來(lái)界定H-UPPP術(shù)后出血程度，也沒(méi)有量化方法，加上患者術(shù)后住院時(shí)間長(zhǎng)短不一和隨訪(fǎng)的差別，因此臨床上報(bào)道的單純扁桃體切除術(shù)后出血率波動(dòng)較大，為2.7%～15.9%[3-4]。

3.1 術(shù)后出血的原因分析

（1）低溫等離子射頻消融術(shù)的原發(fā)性出血率與常規(guī)方法無(wú)異，繼發(fā)性出血率明顯高于常規(guī)手術(shù)的出血率[5-6]，有報(bào)道為2.25%（844例）或6.19%（743例）[7]。Windfuhr等[8]對(duì)于不同手術(shù)方法影響術(shù)后出血的研究結(jié)果顯示，等離子射頻的術(shù)后繼發(fā)性出血率顯著高于常規(guī)扁桃體剝離術(shù)的出血率。易星等[9]學(xué)者研究低溫等離子融切扁桃體術(shù)后出血的相關(guān)危險(xiǎn)因素，1128例研究表明，術(shù)后出血率為6.02%，其中原發(fā)性出血率為0.35%，繼發(fā)性出血率為5.67%，本組228例患者中術(shù)后出血率為4.82%（11/228），原發(fā)性出血率為 0.88%（2/228），繼發(fā)性出血率為3.95%（9/228），這與國(guó)內(nèi)外報(bào)道的術(shù)后出血率相近[10-12]。（2）在H-UPPP術(shù)中行扁桃體切除時(shí)，往往成人扁桃體大多是因感染后的炎性扁桃體，易與周?chē)M織粘連，導(dǎo)致術(shù)中界限不清，使周?chē)M織過(guò)度損傷，出血量增加，視野不清晰，對(duì)術(shù)中止血造成一定影響。Lowe等[13]認(rèn)為在手術(shù)中頻率過(guò)高、過(guò)度使用等離子刀頭止血，促使周?chē)M織損傷加重，增加了術(shù)后繼發(fā)性出血的概率，而原發(fā)性出血多為術(shù)中未充分止血。（3）Carney等[14]均報(bào)道了等離子扁桃體切除術(shù)存在“學(xué)習(xí)曲線(xiàn)”的問(wèn)題，并且影響著術(shù)后出血的發(fā)生率。對(duì)于未經(jīng)規(guī)范培訓(xùn)的低年資醫(yī)生，缺乏等離子手術(shù)技術(shù)經(jīng)驗(yàn)，手術(shù)時(shí)過(guò)度牽拉扁桃體，過(guò)多的消融切除扁桃體下極周?chē)M織，或者在凝血時(shí)錯(cuò)誤操作將凝血鍵踩成切割鍵，導(dǎo)致深部肌層組織損傷，致使術(shù)中傷口止血不穩(wěn)定，雖然術(shù)中看似止血成功，但術(shù)后3～6h與6～7d，機(jī)體血中纖溶活性呈雙峰性增高，導(dǎo)致深部的出血，而且這種原因引起的出血量比較多[15]。本組有1例原發(fā)性出血和2例繼發(fā)性出血由低年資醫(yī)生操作，造成深部組織損傷過(guò)多而引起。（4）麻醉清醒過(guò)程中患者劇烈嗆咳、不適當(dāng)?shù)奈荡碳谝部稍斐蓜?chuàng)面滲血。（5）術(shù)后7～10d為偽膜脫落期，在此期間，因進(jìn)食不當(dāng)，過(guò)早進(jìn)食過(guò)硬或過(guò)熱食物，擦傷白膜導(dǎo)致出血，本組有7例繼發(fā)性出血為此類(lèi)原因所致。（6）術(shù)前常規(guī)檢查不容易發(fā)現(xiàn)的、比較稀少的凝血因子缺乏引起的出血，本組有1例患者屬于此類(lèi)，術(shù)前凝血酶原時(shí)間較正常值延長(zhǎng)6s。

3.2 術(shù)后出血的預(yù)防策略及處理方法

3.2.1 影響術(shù)后出血因素的控制 有基礎(chǔ)疾病的患者，加強(qiáng)圍手術(shù)期的治療和管理，如術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后控制血壓、血糖，術(shù)前檢查排除凝血功能障礙及嚴(yán)重的肝功能異?；颊?。對(duì)于中重度OSAHS患者術(shù)前行CPAP治療1～3周，均能降低原發(fā)性出血率及氣管切開(kāi)率[16]。做好患者術(shù)前健康宣教，消除患者緊張情緒，指導(dǎo)患者術(shù)后正確進(jìn)食，避免用力咳嗽及清嗓、過(guò)早進(jìn)粗糙食物，術(shù)后6h進(jìn)冷流食，1～3d流食，3d～2周半流食，鼓勵(lì)患者多進(jìn)營(yíng)養(yǎng)食物，防止因營(yíng)養(yǎng)缺乏導(dǎo)致創(chuàng)面愈合不良，此時(shí)偽膜一旦脫落，其下的創(chuàng)面暴露可致出血[17]。建議患者不宜過(guò)早或過(guò)度進(jìn)行運(yùn)動(dòng)，劇烈運(yùn)動(dòng)可能會(huì)引發(fā)術(shù)后出血[18]。本組繼發(fā)性出血患者中有1例典型患者就因術(shù)后3d開(kāi)始正常飲食，并外出劇烈運(yùn)動(dòng)，進(jìn)粗糙、過(guò)熱食物導(dǎo)致傷口反復(fù)多次出血，量約200mL，經(jīng)局麻電凝止血后出血停止。因低溫等離子局部凝固止血作用迅速，比較表淺，如在止血時(shí)刀頭與組織接觸時(shí)間超過(guò)2 s，此時(shí)容易造成深層組織血管的損傷破裂，即可導(dǎo)致退膜期反復(fù)出血[19]。我們手術(shù)中還經(jīng)常發(fā)現(xiàn)，創(chuàng)面看似止血徹底，但過(guò)5～10min后，局部創(chuàng)面再次出現(xiàn)滲血，因此需要多次耐心細(xì)致的觀(guān)察止血，這樣原發(fā)性出血的發(fā)生率大可減少。

3.2.2 預(yù)防措施 在臨床中我們的體會(huì)是：（1）正確設(shè)置等離子手術(shù)系統(tǒng)，建議設(shè)置切割檔為7檔，止血檔為5檔，切割過(guò)程中生理鹽水進(jìn)行沖洗時(shí)要有足夠的壓力用，切割后的止血操作應(yīng)盡量做到精準(zhǔn)止血；（2）加強(qiáng)對(duì)手術(shù)者的培訓(xùn)，提高術(shù)者的等離子使用技巧，避免對(duì)周?chē)M織的重大損傷；（3）操作時(shí)避免過(guò)度牽拉組織，做到輕柔、精準(zhǔn)；（4）術(shù)后出血的處理直接關(guān)系到患者的生命安全，必需及時(shí)和正確地判斷出血情況并果斷采取有效措施；（5）對(duì)活動(dòng)性出血應(yīng)及早進(jìn)入手術(shù)室處理可以避免反復(fù)出血導(dǎo)致嚴(yán)重失血。迅猛的活動(dòng)性出血，必須果斷采取氣管插管全麻下止血，以免因出血誤吸導(dǎo)致患者窒息、死亡。本組有一例嚴(yán)重迅猛出血，立即進(jìn)行氣管插管全麻下再次用等離子止血后停止，沒(méi)有一例發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥。

采用低溫等離子手術(shù)系統(tǒng)在扁桃體、腺樣體切除和OSAHS的微創(chuàng)手術(shù)與傳統(tǒng)的手術(shù)方法相比，術(shù)后出血發(fā)生率、出血部位及出血程度均無(wú)明顯差異，而在出血時(shí)間上有顯著不同，等離子輔助的H-UPPP術(shù)以繼發(fā)性出血為主，患者在全麻蘇醒時(shí)躁動(dòng)或因術(shù)后因惡心、咳嗽、血壓增高等很容易發(fā)生淺凝固血管的再出血[20]。故為減少低溫等離子輔助的H-UPPP術(shù)后出血發(fā)生，不僅需要嚴(yán)格把握手術(shù)適應(yīng)癥及禁忌癥，積極處理基礎(chǔ)疾病，如控制血糖、血壓等去除誘發(fā)出血的因素，進(jìn)行圍手術(shù)期健康宣教及管理、術(shù)中精準(zhǔn)操作、徹底完善止血、術(shù)后正確護(hù)理及治療是減少出血的重要措施。