胃鏡下組織膠水與應(yīng)用生長抑素序貫治療難治性非靜脈曲張上消化道大出血的探索

劉未雄，王 強，李利娟，唐亞平，馮 燦

湘潭市中心醫(yī)院消化內(nèi)科，湖南 湘潭 411100

非靜脈曲張性上消化道出血在臨床上非常常見，一般以消化性潰瘍?yōu)橹鳎?］，其他有惡性潰瘍，Dieulafoy病變等，這里說的難治性出血指的是用藥物及內(nèi)鏡下常規(guī)的止血方法如氬氣電凝、注射腎上腺素及應(yīng)用金屬鈦夾等方法［2-9］不能有效止血的患者，這部分患者可能需要進行外科手術(shù)或者介入治療。湘潭市中心醫(yī)院自2014年起用組織膠水注射治療這部分患者，取得了一定的療效，現(xiàn)回顧性分析報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

湘潭市中心醫(yī)院于2014年7月—2019年6月間，共用組織膠水（型號/規(guī)格1050060，Carl-Braun-Str.1 34212 Melsungen,Germany）與應(yīng)用生長抑素（揚子江藥業(yè)）序貫治療難治性非靜脈曲張上消化道大出血患者22例。其中男15例，女7例，年齡19～91歲，平均年齡68.7歲；均為嘔血和（或）黑便入院。病程30 min～7 d，均在胃鏡下可見到病變活動性出血，呈噴射性出血或不停滲血。其中胃角巨大潰瘍6例，胃底惡性潰瘍3例，十二指腸球部潰瘍6例，十二指腸球降交界處潰瘍5例，殘胃術(shù)后近吻合口潰瘍2例。潰瘍大小都在1.5 cm×1.5 cm以上。

1.2 治療前準(zhǔn)備

術(shù)前評估心肺功能，評估患者內(nèi)鏡的耐受情況，在無心肺功能不全，無腦血管意外及急性心肌梗死等情況后，患者及家屬知情同意并簽字。內(nèi)鏡診療前常規(guī)配血、補液、支持對癥等治療。

1.3 治療方法

在胃鏡發(fā)現(xiàn)出血灶活動性出血后再次讓家屬觀察出血情況，再次簡單溝通，給予生理鹽水1.5 ml+組織膠水0.5 ml+生理鹽水1.5ml注射于出血點的基底，視情況再次給予類似注射，球降交界處潰瘍出血的患者因操作空間小，一直活動出血，無法見到血管基底，先用內(nèi)鏡注射針于估計的出血點周圍注射1∶104腎上腺素，3～4點，每點注射0.5～1 ml，使噴血轉(zhuǎn)為滲血或出血停止，再用上述方法注射組織膠水，注射后觀察5 min左右無活動性出血即停止操作，組織膠水用量1～6支，內(nèi)鏡止血后給予生長抑素持續(xù)靜脈泵入（0.25 mg/h），共用3～5 d。繼續(xù)監(jiān)測生命體征，禁食、支持對癥治療。

1.4 療效判斷標(biāo)準(zhǔn)

止血成功標(biāo)準(zhǔn)：內(nèi)鏡下觀察到即時止血，觀察72 h無再出血征象，血流動力學(xué)穩(wěn)定。

2 結(jié)果及并發(fā)癥

本組用組織膠水注射與應(yīng)用生長抑素序貫治療難治性非靜脈曲張性上消化道大出血的止血成功率為100%。22例經(jīng)內(nèi)鏡治療后有5例出現(xiàn)上腹不適及輕度腹痛,自行緩解，有1例球部潰瘍出血注射后出現(xiàn)明顯的腹痛，經(jīng)用杜冷丁對癥后好轉(zhuǎn)，術(shù)后觀察及檢查無異位栓塞。有2例出現(xiàn)低熱，經(jīng)抗生素治療3天后恢復(fù)正常，未發(fā)現(xiàn)其他與注射治療有關(guān)的并發(fā)癥。

3 討論

非靜脈曲張性上消化道出血是臨床常見急危重癥，內(nèi)鏡下注射藥物通常有腎上腺素、高滲鹽水、凝血酶、無水酒精、魚肝油酸鈉及其他硬化劑等。腎上腺素注射止血機制通常認為是由于注射后可使?jié)兗捌渲車苁湛s，局部腫脹壓迫血管止血及血小板聚集所致。組織膠水是α-氰基丙烯酸正丁酯（Histoacryl）是一種水樣固化物，與血液接觸后可即時產(chǎn)生聚合反應(yīng)，從液態(tài)轉(zhuǎn)為固態(tài)，阻斷血流，發(fā)揮其栓塞和止血的作用。生長抑素具有抑制所有消化液分泌和減少內(nèi)臟血流量的作用，可降低出血血管的張力，促進損傷黏膜修復(fù)。本組有5例第一次行內(nèi)鏡止血時用的就是金屬鈦夾聯(lián)合腎上腺素注射治療，但均于24 h內(nèi)再發(fā)大出血，行第二次內(nèi)鏡治療用組織膠水均成功止血。本組觀察到止血成功率100%，有兩例患者為91歲老人，1例為胃底巨大潰瘍出血，1例為胃角巨大潰瘍出血，要考慮惡性潰瘍出血，因年齡太大，家屬均不愿意手術(shù)治療，胃底潰瘍出血的因出血量太大，胃底全是鮮血，無法見到病灶，將患者頭部抬高才找到病灶，又因視野不好，用了6支組織膠水才止血成功，此2例91歲的患者均住院1周康復(fù)出院。本組觀察到并發(fā)癥少且輕微，并且內(nèi)鏡治療時間短，內(nèi)鏡成功止血后患者獲益相當(dāng)大，值得承擔(dān)內(nèi)鏡檢查的風(fēng)險。

對急性上消化道出血患者，胃鏡檢查時間很重要，要掌握好檢查和治療時機，有研究表明，消化道出血發(fā)生12 h以內(nèi)行胃鏡下治療，能夠降低患者再出血發(fā)生幾率及死亡率［10］。內(nèi)鏡檢查時即應(yīng)備好止血器械及藥物等。早期胃鏡檢查及即時的胃鏡下止血治療對患者明顯有益，因隨著患者出血的加重，病程的延長，患者的全身情況只會變差，內(nèi)鏡下治療的條件只會更差。對于血壓不穩(wěn)定，休克患者，嚴重出血，血紅蛋白低于50 g/L患者要爭取條件積極輸血，補充血容量抗休克，在爭取患者家屬知情同意并簽字等后建議早期床旁胃鏡檢查，早期行內(nèi)鏡下止血治療，急診內(nèi)鏡檢查便于早期發(fā)現(xiàn)病灶并即時治療，而內(nèi)鏡醫(yī)生對止血方法的判斷對患者是非常關(guān)鍵的。病灶大，出血部位不佳，估計為惡性潰瘍可能大，如果此時見到視野里是噴射性出血或不停滲血等，常規(guī)胃鏡的止血方法估計很難止血，此時如果用組織膠水注射治療會達到很好的效果。國外有文獻報道,內(nèi)鏡下止血失敗率在10%左右，失敗的原因與休克、活動性出血，病灶視野不清及潰瘍大小等有關(guān)，對內(nèi)鏡下止血失敗的患者要爭取時間早期轉(zhuǎn)外科手術(shù)治療。本組有3例患者胃鏡檢查前血紅蛋白僅35 g/L左右，結(jié)果胃鏡進去見到的都是血管噴射性出血，如果不是及時的胃鏡檢查及即時的胃鏡止血，患者的預(yù)后肯定又會不一樣。胃鏡檢查前一定要與家屬充分溝通，術(shù)中讓家屬看到活動性出血，有助于家屬的配合治療。此種難治性出血因病灶太大，或者位置在球降交界處，無操作空間及操作視野，用金屬鈦夾及其他方法均無法取得好的效果，如果有OTSC金屬夾也可能是一種好辦法［11-12］，但OTSC目前應(yīng)用并不廣泛，且費用高。一般內(nèi)鏡止血第一次不成功后可以進行第二次內(nèi)鏡下止血治療，但不可反復(fù)行內(nèi)鏡下治療，以免貽誤了手術(shù)時機。

日本已將胃底靜脈曲張治療首選使用組織黏合劑［13］，但組織膠水操作不當(dāng)易發(fā)生并發(fā)癥［14］，最嚴重的是異位栓塞，包括肺、脾甚至胰腺栓塞，應(yīng)引起重視。非靜脈曲張性上消化道出血注射組織膠水的方法與胃底靜脈曲張注射的方法不一樣。此種“三明治”法用的是生理鹽水，組織膠水的針管內(nèi)不帶空氣，進針時帶45度角斜著進針，邊用生理鹽水邊觀察，目的是為了防止組織膠水注射太深太遠入血管內(nèi)，防止異位栓塞的發(fā)生。注射于出血的血管基底可減少組織膠水的用量。對球降交界處沒有視野觀察的情況下可以先盲注幾點腎上腺素鹽水，讓視野清楚后再注射組織膠水。本組有1例出現(xiàn)注射后腹痛劇烈，分析可能與組織膠水注射入血管內(nèi)有關(guān)，但因組織膠水沒有進入血管太深及太遠，經(jīng)杜冷丁對癥后即好轉(zhuǎn)，術(shù)后查腹部CT及血管成像等檢查也沒發(fā)現(xiàn)異位栓塞的征象。

還有一種臨床情況是胃鏡進入胃腔后只見到滿視野的鮮血或血凝塊，這時就相當(dāng)考驗操作醫(yī)生的心理素質(zhì)，怎么找到空隙來發(fā)現(xiàn)出血的病灶是關(guān)鍵。內(nèi)鏡醫(yī)生一定不能慌，要先粗略觀察胃十二指腸，以幫助判斷最可能的出血部位，一般來說這種大出血出血部位會有活動性出血，或有粗大的血凝塊附著在病灶上，會很容易判斷具體的出血部位，必要時可以用圈套器或異物鉗等清除血凝塊，充分的用2%去甲腎上腺素鹽水等沖洗出血部位，膽大心細的操作，還要注意患者的生命體征，要助手鼓勵患者，也是成功的條件之一。

用組織膠水注射與應(yīng)用生長抑素序貫治療難治性非靜脈曲張上消化道大出血療效可靠、安全、簡便。我們認為此方法在無其他設(shè)備的基層醫(yī)院是一種可行的非手術(shù)療法,值得臨床推廣。但因例數(shù)不多，其確切療效有待進一步觀察。