李潤婕，史亞偉

南京醫(yī)科大學(xué)附屬口腔醫(yī)院，江蘇 南京 210000

口腔頜面部間隙感染是顏面、頜周及口咽區(qū)軟組織腫大化膿性炎癥的總稱，常為繼發(fā)性，常見的為牙源性感染或腺源性感染，感染多為需氧和厭氧菌引起的混合感染。在感染的急性期，局部常常表現(xiàn)為紅、腫、熱、痛和功能障礙，時有引流區(qū)淋巴節(jié)腫痛；當(dāng)身體抵抗力低下或病原菌侵襲力超過機(jī)體抵抗力時，感染可向周圍組織蔓延，或經(jīng)血源和淋巴管擴(kuò)散，造成嚴(yán)重的全身癥狀。糖尿病是一組由于胰島素分泌和（或）作用缺陷引起的以慢性高血糖為特征的代謝異常綜合征。長期糖類以及脂肪、蛋白質(zhì)代謝紊亂可引起多系統(tǒng)損害，降低機(jī)體免疫力，增加感染風(fēng)險。口腔頜面部間隙感染合并糖尿病，若血糖得不到合理控制，極有可能影響愈合，導(dǎo)致感染遷延不愈甚至加重，嚴(yán)重者出現(xiàn)酮癥酸中毒等并發(fā)癥，極大地影響了患者的身心健康，增加住院時間和治療成本。本研究選擇2019年2月南京醫(yī)科大學(xué)附屬口腔醫(yī)院收治的1例口腔頜面多間隙感染合并糖尿病患者，術(shù)后第8 d發(fā)生術(shù)創(chuàng)急性出血，該患者存在血糖控制不佳、酗酒、吸煙、口腔衛(wèi)生差、遵醫(yī)行為差等多個健康問題，護(hù)理難點(diǎn)多，通過多科室聯(lián)合會診，采取針對性護(hù)理措施后護(hù)理效果滿意，住院21 d，患者康復(fù)出院?，F(xiàn)報告如下。

1 病例介紹

患者男性，50歲，因“左側(cè)面頰部劇烈腫痛十余天”于2019年2月12日入院?；颊邇芍芮帮嬀坪蟀l(fā)現(xiàn)左上后牙區(qū)疼痛，后左側(cè)頜面部腫脹伴劇烈疼痛，于外院行冠周沖洗+清創(chuàng)術(shù)，口服抗生素，無明顯好轉(zhuǎn)。既往糖尿病史，自行口服二甲雙胍250 mg/tid。入院查體：T 36.6℃，P 66次/分，R 22次/分，Bp 140/77 mmHg，心肺無明顯異常。?？茩z查：口外：左頜面部腫脹明顯，按壓疼痛，皮溫稍高，顳部及耳部凹陷性水腫，左側(cè)頜下及頸部可及淋巴結(jié)腫大；口內(nèi)：恒牙列式，26牙齦萎縮，牙根暴露，松2～3度，叩診（+++），頰側(cè)腫脹。16 25 26 36 37 45松2～3度。全口衛(wèi)生情況差，大量色素及牙石沉著。實(shí)驗室及器械檢查：CT示：左側(cè)頜面部皮下、左側(cè)下頜骨體部及升支周圍軟組織彌漫性炎癥，鄰近左側(cè)咬肌、翼內(nèi)外受侵并膿腫形成，左側(cè)頸部及頜下淋巴結(jié)炎癥。次日行四段血糖監(jiān)測（三餐前、睡前），入院三天患者餐前血糖在6.1～18.0 mmol/L之間。于2019年02月13日全麻下行“左顳下、頰、翼頜、咬肌多間隙感染切開排膿術(shù)+清創(chuàng)術(shù)”，術(shù)后予抗炎補(bǔ)液治療。2019年2月21日20∶10患者如廁時左下頜骨外側(cè)涌出大量鮮紅色血液，約250 ml。立即匯報醫(yī)生。以紗布按壓止血，安置患者仰臥位。測患者生命體征T 36.1℃，P 91次/分，R 20次/分，Bp 141/80 mmHg，SpO2 97%。20∶13開放靜脈通道，予右旋糖酐注射液500 ml靜滴，予Bp、SpO2監(jiān)測。20∶16患者出血漸止，20∶23輪椅送至手術(shù)室探查?；颊?0∶30在局麻下行“左頜下清創(chuàng)探查術(shù)”于21∶45術(shù)畢回房，留置左頸前、左頸后、左顳部三負(fù)壓引流管，予以局麻術(shù)后護(hù)理常規(guī)，監(jiān)測生命體征，抗炎補(bǔ)液治療。次日患者病情平穩(wěn)，停監(jiān)測，于2019年3月5日康復(fù)出院。

2 護(hù)理要點(diǎn)

2.1 急性出血期護(hù)理要點(diǎn)

2.1.1 預(yù)防休克的護(hù)理要點(diǎn) 急性出血常常會引發(fā)低血容量性休克，甚至觸發(fā)更為復(fù)雜的炎性及免疫反應(yīng)，累及多個器官，嚴(yán)重者造成患者的死亡［1］。多數(shù)研究均認(rèn)可，低血容量性休克會引發(fā)致命的“死亡三角”，即酸中毒、凝血功能障礙及低溫［2］。大量文獻(xiàn)表明［2-4］，使用“限制性液體復(fù)蘇”，可以充分發(fā)揮機(jī)體的代償機(jī)制，并避免了快速過多補(bǔ)液擾亂機(jī)體內(nèi)環(huán)境的劣勢，在休克早期具有極大的意義。針對患者左頜下外側(cè)涌出鮮紅色血液，出血速度較快，首先考慮小動脈出血，若不及時止血有發(fā)生失血性休克的危險，此時控制活動性出血是首要目標(biāo)。雖然指壓止血法是一種不確切而且臨時的止血方法，但適用于類似于該案的緊急情況。護(hù)士應(yīng)立即用無菌紗布壓迫止血并通知醫(yī)生，當(dāng)壓迫出血部位止血效果不明顯時，可壓迫患者患側(cè)頸總動脈。當(dāng)醫(yī)生到達(dá)床邊時，迅速準(zhǔn)備搶救物品，協(xié)助醫(yī)生尋找出血點(diǎn)。在搶救過程中安置患者仰臥位，頭偏一側(cè),同時密切監(jiān)測患者生命體征,觀察患者神志、表情、口唇顏面部及甲床顏色，及早發(fā)現(xiàn)休克早期癥狀并及時匯報醫(yī)生。迅速建立兩條靜脈通路，遵醫(yī)囑予以補(bǔ)液治療，補(bǔ)充血容量。遵醫(yī)囑采集血標(biāo)本急查血常規(guī)及交叉配血，做好輸血準(zhǔn)備。

2.1.2 做好心理護(hù)理 發(fā)生急性出血時，患者往往會出現(xiàn)焦慮的情緒，表現(xiàn)為緊張恐懼、憂慮焦急和煩躁不安。焦慮是常有的情緒反應(yīng)，但嚴(yán)重的焦慮會出現(xiàn)驚恐。焦慮時由于交感神經(jīng)系統(tǒng)的功能亢進(jìn)，會引起心跳加快、血壓增高、面色蒼白或潮紅、肢體顫抖、腹肌緊張、四肢發(fā)冷、出汗、失眠、頭痛等現(xiàn)象，有時甚至還會由于副交感神經(jīng)系統(tǒng)的活動增強(qiáng)而引起胃腸蠕動增加而導(dǎo)致腹瀉。一系列的負(fù)面生理變化必然會加重患者病情，增加急救的難度。該例患者及家屬極度緊張焦慮，此時護(hù)理人員應(yīng)采用適當(dāng)?shù)恼Z言安慰病人，在搶救過程中操作嫻熟、準(zhǔn)確、輕柔，聲調(diào)放低放緩，表情鎮(zhèn)定，給患者以信心和依靠，告知患者“醫(yī)護(hù)人員都在您的身邊，請您放輕松，不要緊張”，同時應(yīng)疏散同病房患友，保護(hù)患者隱私，消除患者不良的心理反應(yīng)，使患者和家屬積極配合治療。

2.2 術(shù)后護(hù)理要點(diǎn)

2.2.1 密切觀察病情變化 密切觀察病人的神志、生命體征及病情變化，予以心電監(jiān)測，重視患者的主訴，發(fā)現(xiàn)異常，及時處理。本例患者既往糖尿病史，全麻術(shù)后應(yīng)密切觀察患者血糖變化，預(yù)防低血糖或高糖狀態(tài)影響術(shù)創(chuàng)傷口愈合。

2.2.2 維持正常呼吸功能 由于口腔頜面部位置及組織結(jié)構(gòu)的特殊性和復(fù)雜性，術(shù)后極易發(fā)生呼吸道梗阻［5］。要求護(hù)士密切觀察病人呼吸的速率、節(jié)律及深淺度，有無鼾聲、喘鳴、面色發(fā)紺等現(xiàn)象，同時不能忽視術(shù)創(chuàng)及引流管的觀察，防止術(shù)創(chuàng)由于引流不暢等原因引發(fā)腫脹，壓迫氣道。該例患者既往糖尿病史，應(yīng)尤其關(guān)注呼氣是否有爛蘋果味，及時早期發(fā)現(xiàn)酮癥酸中毒等嚴(yán)重并發(fā)癥。必要時予抬高床頭，低流量氧氣吸入，按需吸痰，預(yù)防氣道梗阻及誤吸。

2.2.3 維持消化系統(tǒng)正常功能 外科手術(shù)后，由于手術(shù)對機(jī)體的創(chuàng)傷，常常出現(xiàn)應(yīng)激性的血糖升高，糖尿病患者尤甚［6］。術(shù)后由于要求進(jìn)食流質(zhì)飲食，極易消化，往往也會導(dǎo)致血糖的進(jìn)一步升高。針對該例患者糖尿病史，囑患者全麻術(shù)后6 h后進(jìn)食流質(zhì)飲食，勿選擇米湯等升糖迅速的飲食，術(shù)后監(jiān)測血糖，患者急性出血局麻術(shù)后2 h予少量溫開水，4 h后予溫涼流質(zhì)飲食，盡量將患者血糖控制在8 mmol/L以下。

2.2.4 術(shù)創(chuàng)與引流管的護(hù)理 口腔頜面部感染由于間隙筋膜眾多，血運(yùn)豐富，若處理不當(dāng)，極易造成感染的蔓延，引起頜面部腫脹疼痛，甚至壓迫呼吸道，導(dǎo)致患者窒息。該例患者為顳下、咬肌、頰側(cè)多間隙感染，一旦傷口腫脹，有壓迫氣道的可能，應(yīng)密切觀察傷口情況，評估敷料包扎松緊度，若包扎過緊影響呼吸應(yīng)及時匯報醫(yī)師。患者術(shù)后敷料有少量滲出，應(yīng)在浸濕的敷料邊緣做記號，以利于觀察。患者局麻術(shù)后留置三個負(fù)壓引流管，應(yīng)保持其引流通暢。本科室在護(hù)理過程中班班交接，采用五步法：（1）整理，排除管路受壓、折疊，確認(rèn)引流部位與標(biāo)識；（2）擠壓，判斷引流管有無堵塞；（3）觀察，觀察引流液的色、質(zhì)，預(yù)估引流量，觀察創(chuàng)面及敷料是否滲血、瘀紫；（4）按壓，輕按切口周圍皮膚，鑒別血腫與水腫；（5）記錄，班班記錄評估結(jié)果，如有異常及時匯報醫(yī)師。

2.2.5 口腔護(hù)理 頜面部間隙感染主要受腺源性或牙源性感染擴(kuò)散所致，糖尿病患者，受疾病影響，唾液分泌能力降低，導(dǎo)致自潔能力下降，常伴有發(fā)熱、口腔干燥、高熱等癥狀，控制口腔感染，有利于頜面間隙感染的恢復(fù)［7］。同時，牙周病也是糖尿病患者的第六大并發(fā)癥，二者相互影響，呈惡性循環(huán)之癥。患者入院全口衛(wèi)生情況差，不利于感染的恢復(fù)。入院后，邀請牙周科專家會診，行全口潔治。術(shù)后予口腔護(hù)理指導(dǎo)，囑患者進(jìn)食后漱口，保持口腔清潔；教會患者巴氏刷牙法和牙線的使用，并將患者口腔衛(wèi)生情況列入班班交接內(nèi)容中。

2.2.6 疼痛護(hù)理 疼痛是人類生命體征之一，是術(shù)后常見的不良反應(yīng)，較劇烈的疼痛會引起機(jī)體一系列變化，包括：心動過速、血壓升高、心律失常、呼吸淺快，甚至心跳驟停，還可出現(xiàn)惡心、嘔吐、出汗等癥狀［8］。疼痛出現(xiàn)或加重時，應(yīng)適當(dāng)予以鎮(zhèn)痛藥物緩解。該患者全麻術(shù)后使用鎮(zhèn)痛泵期間，未訴疼痛。急性出血局麻術(shù)后訴疼痛，使用數(shù)字疼痛評定量表評分為5分，安置患者于舒適體位，給予止痛藥物，并指導(dǎo)患者使用非藥物方法減輕疼痛。給藥后2 h，患者訴好轉(zhuǎn)，數(shù)字疼痛評定量表評分為3分，局麻術(shù)后3 d，患者未再訴疼痛。

2.3 糖尿病相關(guān)護(hù)理要點(diǎn)

2.3.1 飲食護(hù)理 在頜面間隙感染合并糖尿病的患者中，及時給予適當(dāng)?shù)淖o(hù)理可以有效改善患者的情況［9］。本例患者入院三天血糖控制不佳，責(zé)任護(hù)士詢問得知患者飲食習(xí)慣不良，喜“油條、醬菜、稀飯”等高鹽高脂高糖食物，單次進(jìn)食量大，且好飲酒，入院第三日曾無視勸告于院外飲酒。針對患者情況，我們邀請營養(yǎng)科專家進(jìn)行會診，幫助患者制定飲食計劃，遵循低鹽低脂低糖高蛋白飲食，制作營養(yǎng)食譜，交代患者改變進(jìn)餐順序，遵循先菜再肉再飯的原則，少量多次。在三班查房時，班班詢問患者的飲食情況，發(fā)現(xiàn)問題及時糾正，勸誡患者禁煙禁酒，并且向患者展示飲酒的危害。

2.3.2 運(yùn)動護(hù)理 “運(yùn)動”一直是糖尿病護(hù)理的“五架馬車”之一。有效的運(yùn)動可以調(diào)節(jié)血糖，健康的運(yùn)動計劃能夠改善體質(zhì)［10］?；颊咝g(shù)前運(yùn)動尚可，每日可保證30分鐘的快走運(yùn)動，術(shù)后運(yùn)動明顯減少。責(zé)任護(hù)士在醫(yī)師指導(dǎo)下，鼓勵患者術(shù)后維持合理的運(yùn)動量，早餐和晚餐后半小時指導(dǎo)患者在病區(qū)內(nèi)走廊慢走20分鐘。

2.3.3 藥物指導(dǎo)及血糖監(jiān)控 正確合理用藥是控制血糖的關(guān)鍵之一。該患者既往自服二甲雙胍，入院三日內(nèi)血糖控制不佳，即邀請內(nèi)分泌科專家會診，建議“長秀霖10U/日皮下注射”。責(zé)任護(hù)士及時向患者進(jìn)行健康宣教，告知患者長效胰島素的使用注意事項，預(yù)防低血糖以及注射部位皮下脂肪萎縮或增生等不良反應(yīng)?；颊咦≡浩陂g，遵醫(yī)囑予以四段血糖監(jiān)測，準(zhǔn)確有效的血糖監(jiān)控可以幫助醫(yī)生及患者了解血糖變化，評估療效并合理安排治療。

3 護(hù)理效果評價

患者入院12 d后餐前血糖控制在4.4～9.1 mmol/L之間，患者精神狀態(tài)良好，入院后20 d后患者餐前血糖控制在4.3～5.7 mmol/L，手術(shù)傷口愈合良好，入院后21 d遵醫(yī)囑患者予以出院，患者及其家屬均對治療效果及護(hù)理效果滿意。

4 護(hù)理體會

多專科聯(lián)合護(hù)理會診模式是患者護(hù)理問題?？谱o(hù)理解決的重要方法之一［11］，可以有效地提高護(hù)理質(zhì)量，縮短患者的住院時間，提高患者滿意度。本例患者前期由于血糖控制不佳，遵醫(yī)行為差，極大地影響了恢復(fù)進(jìn)程，甚至在術(shù)后第8 d出現(xiàn)急性出血，增加了住院時間和經(jīng)濟(jì)壓力。在出現(xiàn)急性出血時，當(dāng)班護(hù)士和醫(yī)生應(yīng)第一時間迅速予以處理，及時安慰患者及家屬。通過多科室的聯(lián)合會診模式，使患者感覺得到重視，減輕了其對醫(yī)護(hù)人員不信任情緒，并且在每日的班班交接中，不斷向患者強(qiáng)調(diào)控制血糖、戒煙戒酒、遵從醫(yī)囑的重要性，對患者形成良性刺激，有利于提高患者的遵醫(yī)行為。營養(yǎng)科專家的飲食指導(dǎo)，具體到每餐，解決了患者“不知道該吃什么，怎么吃”的疑惑；每日的血糖監(jiān)控，要求責(zé)任護(hù)士將血糖結(jié)果告知患者，當(dāng)血糖控制良好時，及時予以稱贊和鼓勵，給患者正性反饋。目前的責(zé)任制護(hù)理模式，要求護(hù)理不僅僅局限于單一疾病，還應(yīng)全面關(guān)注患者的情況，利用各個科室的優(yōu)勢，相互補(bǔ)充，相互滲透，才可以有效地解決臨床疑難問題，提高護(hù)理質(zhì)量。