周曉娟 張新宇

(上海中醫(yī)藥大學(xué)護(hù)理學(xué)院，上海 201210)

骨質(zhì)疏松(Osteoporosis)是以骨量減少，骨組織顯微結(jié)構(gòu)退化為特征，骨脆性增加，骨折危險(xiǎn)性增高的一種全身性疾病[1]。隨著全球老齡化的加劇，骨質(zhì)疏松的患病率呈增長(zhǎng)趨勢(shì)，已成為全球公共健康問題[2]。絕經(jīng)后婦女由于雌激素的減少、骨組織的顯微結(jié)構(gòu)發(fā)生變化、骨量減少及骨密度下降等特點(diǎn)，是骨質(zhì)疏松好發(fā)人群。多項(xiàng)研究[3-6]指出，運(yùn)動(dòng)作為簡(jiǎn)單實(shí)用的非藥物治療方法在防治絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥方面發(fā)揮了重要作用，但絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松患者運(yùn)動(dòng)行為現(xiàn)狀不理想，且尚未有明確的運(yùn)動(dòng)方案和統(tǒng)一的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。筆者對(duì)絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松患者的運(yùn)動(dòng)行為概念、現(xiàn)狀、影響因素及相關(guān)干預(yù)措施進(jìn)行了綜述，旨在為臨床實(shí)踐提供借鑒和參考。

1 運(yùn)動(dòng)行為的概念

運(yùn)動(dòng)是指任何一項(xiàng)運(yùn)用肌肉產(chǎn)生能量消耗的人體活動(dòng)，包括各種形式的運(yùn)動(dòng)，如有氧運(yùn)動(dòng)、廣場(chǎng)舞、太極拳和抗阻力運(yùn)動(dòng)等。世界衛(wèi)生組織(World health organization，WHO)[7]指出，缺乏運(yùn)動(dòng)是全球范圍內(nèi)對(duì)人類造成死亡威脅的主要危險(xiǎn)因素之一，是能被改變的危險(xiǎn)因素。但有研究[8]顯示，患者或正常個(gè)體都存在運(yùn)動(dòng)行為不足的現(xiàn)狀或運(yùn)動(dòng)依從性差的特性。運(yùn)動(dòng)同樣在絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥中擔(dān)任重要角色，帶來良好的治療效果。有研究[9]表明，絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松患者通過運(yùn)動(dòng)鍛煉和體力活動(dòng)，可改善骨密度，加強(qiáng)肌力和平衡力，提高生活質(zhì)量等。

2 絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松患者運(yùn)動(dòng)行為現(xiàn)狀

運(yùn)動(dòng)輔助治療絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松患者效益顯著，若患者不堅(jiān)持運(yùn)動(dòng)，效果將無法繼續(xù)[10]。國(guó)外一項(xiàng)關(guān)于運(yùn)動(dòng)的系統(tǒng)綜述[8]表明，絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松患者運(yùn)動(dòng)行為不理想，運(yùn)動(dòng)依從性差。但也有研究[11]顯示，盡管組織良好，資源充足，努力優(yōu)化運(yùn)動(dòng)依從性，也僅有67%的干預(yù)組患者在短期內(nèi)實(shí)現(xiàn)了目標(biāo)，這可能與患者自覺年齡較大、文化程度低、缺乏運(yùn)動(dòng)相關(guān)知識(shí)、運(yùn)動(dòng)自我效能差及運(yùn)動(dòng)方案不適宜等因素有關(guān)。

3 絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松患者運(yùn)動(dòng)行為影響因素

3.1一般人口學(xué)因素 有研究[12-13]表明，一般人口學(xué)因素，如年齡、文化程度、經(jīng)濟(jì)收入、居住方式、患病年限和發(fā)病部位等都是絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松患者運(yùn)動(dòng)行為的影響因素。年齡越大，對(duì)患者進(jìn)行運(yùn)動(dòng)鍛煉的阻礙越大。文化程度高，會(huì)通過多種途徑獲取骨質(zhì)疏松運(yùn)動(dòng)相關(guān)知識(shí)，對(duì)骨質(zhì)疏松知識(shí)掌握較全面；反之，文化程度低，骨質(zhì)疏松知識(shí)缺乏，對(duì)運(yùn)動(dòng)不甚了解，則阻礙了絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松患者進(jìn)行運(yùn)動(dòng)。社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位也被考慮影響著骨質(zhì)疏松患者的運(yùn)動(dòng)行為，有研究[14]表明，經(jīng)濟(jì)收入較低的患者可能花更多的時(shí)間在創(chuàng)收經(jīng)濟(jì)方面，而沒有時(shí)間進(jìn)行有效的運(yùn)動(dòng)，甚至是沒有精力考慮如何進(jìn)行運(yùn)動(dòng)。 Kerr等[15]質(zhì)性研究表明，居住方式是影響絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松患者運(yùn)動(dòng)的因素，獨(dú)自居住的患者體力活動(dòng)水平較與家人同住的患者低，可能因?yàn)榕c家人同住的骨質(zhì)疏松患者能得到家人和同伴的鼓勵(lì)支持，有較好的運(yùn)動(dòng)動(dòng)機(jī)，體現(xiàn)更好的運(yùn)動(dòng)現(xiàn)狀，而獨(dú)自居住的人則缺乏他人的支持與鼓勵(lì)，阻礙了運(yùn)動(dòng)。

3.2運(yùn)動(dòng)行為認(rèn)知因素 絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松患者對(duì)運(yùn)動(dòng)行為的認(rèn)知決定其對(duì)運(yùn)動(dòng)的態(tài)度。部分患者認(rèn)為運(yùn)動(dòng)沒有必要，對(duì)實(shí)施的運(yùn)動(dòng)不感興趣而不想運(yùn)動(dòng)，另有部分患者自覺年齡較大而不敢運(yùn)動(dòng)，均導(dǎo)致了患者運(yùn)動(dòng)行為不樂觀[16]。調(diào)查[17]顯示，大多數(shù)絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松患者不知道運(yùn)動(dòng)可防治骨質(zhì)疏松癥，錯(cuò)誤的認(rèn)為患有骨質(zhì)疏松癥應(yīng)多坐少運(yùn)動(dòng)。這些都成為絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松患者運(yùn)動(dòng)行為的阻礙因素，影響了絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松患者運(yùn)動(dòng)行為。

3.3社會(huì)環(huán)境因素 Rodrigues等[18]研究表明，絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松患者運(yùn)動(dòng)依從性的阻礙因素與環(huán)境有關(guān)，包括外界環(huán)境(如天氣[19]和生活周邊的環(huán)境運(yùn)動(dòng)配套設(shè)施)、內(nèi)在環(huán)境(如家人、朋友及社會(huì)支持等[20])和個(gè)人自身的身體環(huán)境。與Humpels等[21]研究結(jié)果相似。

3.4醫(yī)護(hù)人員缺乏骨質(zhì)疏松運(yùn)動(dòng)專業(yè)知識(shí) 患者往往更愿意信任并接受醫(yī)護(hù)人員的健康指導(dǎo)，進(jìn)行運(yùn)動(dòng)，醫(yī)護(hù)人員具備專業(yè)的骨質(zhì)疏松運(yùn)動(dòng)知識(shí)是絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松患者進(jìn)行運(yùn)動(dòng)鍛煉的基石。研究[22-23]顯示，醫(yī)護(hù)人員缺乏骨質(zhì)疏松運(yùn)動(dòng)知識(shí)，不能對(duì)患者進(jìn)行有效指導(dǎo)，是導(dǎo)致骨質(zhì)疏松患者運(yùn)動(dòng)行為不樂觀的重要因素[24]。一項(xiàng)質(zhì)性研究[25]表明，骨質(zhì)疏松患者想了解運(yùn)動(dòng)相關(guān)知識(shí)，卻沒有從醫(yī)生那里得到更專業(yè)的建議而放棄了運(yùn)動(dòng)；患者同時(shí)表達(dá)醫(yī)生花更多的時(shí)間在藥物治療上，卻很少講解運(yùn)動(dòng)知識(shí)，導(dǎo)致患者不了解運(yùn)動(dòng)對(duì)骨質(zhì)疏松癥治療的重要性。因此，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)具備豐富且專業(yè)的骨質(zhì)疏松運(yùn)動(dòng)知識(shí)，鼓勵(lì)患者進(jìn)行適合自己的有效運(yùn)動(dòng)，改善患者運(yùn)動(dòng)現(xiàn)狀。

4 促進(jìn)絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松患者運(yùn)動(dòng)行為的相關(guān)干預(yù)措施

4.1團(tuán)隊(duì)合作 專業(yè)的團(tuán)隊(duì)是為骨質(zhì)疏松患者提供專業(yè)知識(shí)、實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)及促進(jìn)健康的保證。 國(guó)外學(xué)者Baert V等[19]一項(xiàng)質(zhì)性研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)骨質(zhì)疏松患者進(jìn)行深度訪談前，組建專業(yè)的小組對(duì)團(tuán)隊(duì)成員進(jìn)行質(zhì)性訪談，要求其具備專業(yè)和科學(xué)的骨質(zhì)疏松知識(shí)及運(yùn)動(dòng)知識(shí)，能更好的作用于骨質(zhì)疏松患者，制定科學(xué)有效和個(gè)體化的運(yùn)動(dòng)處方，得到良好的運(yùn)動(dòng)效果。

4.2制定個(gè)體化運(yùn)動(dòng)方案 針對(duì)絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松患者的運(yùn)動(dòng)，應(yīng)根據(jù)具體情況制定合理的、彈性適宜的運(yùn)動(dòng)方案，需基于運(yùn)動(dòng)形式、運(yùn)動(dòng)時(shí)間和頻率及運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度方面考慮。

4.2.1運(yùn)動(dòng)形式 運(yùn)動(dòng)形式包括有氧運(yùn)動(dòng)(如步行、慢跑、騎車、游泳和跳廣場(chǎng)舞等)、抗阻力運(yùn)動(dòng)、振動(dòng)運(yùn)動(dòng)、傳統(tǒng)運(yùn)動(dòng)(太極拳與八段錦等)和混合運(yùn)動(dòng)。Bemben等[25]隨機(jī)對(duì)照研究中對(duì)絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松患者行全身振動(dòng)運(yùn)動(dòng)(試驗(yàn)組)和步行(對(duì)照組)對(duì)比，結(jié)果表明，試驗(yàn)組比對(duì)照組在骨密度的改善方面效果顯著。Kanemaru A等[26]研究也顯示，將絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松患者分為肌肉力量鍛煉聯(lián)合家庭指導(dǎo)鍛煉的干預(yù)組和單一家庭鍛煉的對(duì)照組，為期6個(gè)月的研究結(jié)果顯示，干預(yù)組的運(yùn)動(dòng)可提高患者的生活質(zhì)量，維持相對(duì)穩(wěn)定的骨密度。但目前尚未明確何種形式的運(yùn)動(dòng)效果最好。

4.2.2運(yùn)動(dòng)時(shí)間和頻率 有指南[3-5]推薦骨質(zhì)疏松患者每周至少需要進(jìn)行3次、20～30 min/次的運(yùn)動(dòng)是科學(xué)有效的。Halvarsson等[27]將參加研究的96例絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松患者隨機(jī)分為對(duì)照組和干預(yù)組，干預(yù)組實(shí)施每周3 d、每次45 min規(guī)律性的戶外步行運(yùn)動(dòng)，12周后評(píng)價(jià)患者的預(yù)防跌倒自我效能和平衡能力等，結(jié)果顯示，干預(yù)組均高于對(duì)照組，表明達(dá)到指定目標(biāo)的規(guī)律性運(yùn)動(dòng)也是對(duì)絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松患者有效的輔助治療方法。

4.2.3運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度 有指南[6]推薦，在保證安全的前提下，制定合理的、患者可承受的運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度方案，能有效改善絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松患者骨密度，增強(qiáng)肌力等。有研究[28]比較了不同運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度對(duì)絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松患者的影響后發(fā)現(xiàn)，持續(xù)28周的每周3次，30 min/d的高于無氧閾值強(qiáng)度的運(yùn)動(dòng)增加患者骨密度方面效果顯著，而低于無氧閾值強(qiáng)度的運(yùn)動(dòng)對(duì)改善骨密度無明顯作用；Kemmler等[29]針對(duì)絕經(jīng)后女性腕部易發(fā)生骨質(zhì)疏松的特點(diǎn)，設(shè)計(jì)了40 min跑結(jié)合20 min體操，同時(shí)腕部負(fù)重5 kg，每周3次的運(yùn)動(dòng)，持續(xù)1年后，橈骨遠(yuǎn)端的骨質(zhì)保持良好；Lee等[30]研究也表明，實(shí)施了30 Hz和3.2 kg負(fù)重的全身振動(dòng)運(yùn)動(dòng)組較普通運(yùn)動(dòng)組在改善骨密度方面效果顯著。

4.3實(shí)施基于移動(dòng)信息化的干預(yù)運(yùn)動(dòng) 隨著移動(dòng)互聯(lián)網(wǎng)和手機(jī)APP等先進(jìn)科技的發(fā)展，以互聯(lián)網(wǎng)為載體的線上運(yùn)動(dòng)干預(yù)項(xiàng)目正大量涌現(xiàn)，這類工具的應(yīng)用使運(yùn)動(dòng)干預(yù)研究更為臨床一線及骨質(zhì)疏松患者所接受。有研究[31]發(fā)現(xiàn)，通過移動(dòng)互聯(lián)網(wǎng)形式提供的運(yùn)動(dòng)干預(yù)方案，能顯著提升患者的運(yùn)動(dòng)行為，同時(shí)提高其運(yùn)動(dòng)的自我效能和運(yùn)動(dòng)意識(shí)。應(yīng)用移動(dòng)互聯(lián)網(wǎng)、手機(jī)APP及微信等的干預(yù)研究已在乳腺癌化療期體力活動(dòng)、高血壓及高血糖等疾病方面取得了較好的成果。但基于移動(dòng)信息化的干預(yù)在絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松患者中的研究卻很少。因此，以絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松患者為干預(yù)對(duì)象，以移動(dòng)互聯(lián)網(wǎng)、手機(jī)APP和微信等為載體，通過醫(yī)護(hù)患一體的合作制定個(gè)體化的運(yùn)動(dòng)干預(yù)處方，對(duì)絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松患者進(jìn)行行為和認(rèn)知的健康教育是未來研究的方向之一。

5 運(yùn)動(dòng)行為的評(píng)價(jià)指標(biāo)

5.1維持甚至提高骨密度 骨密度是骨質(zhì)量的重要標(biāo)志，可反映骨質(zhì)疏松程度，是預(yù)測(cè)骨折危險(xiǎn)性的重要依據(jù)。骨密度水平直接反映運(yùn)動(dòng)干預(yù)方案的應(yīng)用效果。Lee等[32]研究中實(shí)施了高頻率、高強(qiáng)度全身振動(dòng)運(yùn)動(dòng)的干預(yù)組絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松患者的骨密度較前提高了2.03%，而對(duì)照組患者的骨密度下降了0.046%；有研究者[32]設(shè)計(jì)了普拉提運(yùn)動(dòng)方案作用于絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松患者，并對(duì)患者腰椎的骨密度進(jìn)行監(jiān)測(cè)，干預(yù)組進(jìn)行每周3次，每次1 h的普拉提運(yùn)動(dòng)，干預(yù)半年后結(jié)局指標(biāo)顯示，干預(yù)組患者骨密度有所增加，對(duì)照組骨密度反而下降。說明科學(xué)、合理的運(yùn)動(dòng)干預(yù)方案對(duì)維持甚至提高絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松患者的骨密度是有效的。

5.2加強(qiáng)肌力和平衡能力 強(qiáng)壯的肌力和良好的平衡能力可預(yù)防絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松患者跌倒及骨折的風(fēng)險(xiǎn)。Marchese等[33]研究中，進(jìn)行為期24周3D有氧運(yùn)動(dòng)的干預(yù)組絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松患者肌力和平衡力結(jié)局指標(biāo)均優(yōu)于對(duì)照組；Alp等[34]研究中，44例絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松患者實(shí)施為期半年的太極拳運(yùn)動(dòng)，結(jié)局測(cè)量指標(biāo)中，肌力和平衡力都有所增加且優(yōu)于對(duì)照組。因此，運(yùn)動(dòng)可能是改善肌力和平衡力的重要措施，能有效預(yù)防骨質(zhì)疏松患者跌倒、骨折等更嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。

5.3提高生活質(zhì)量 絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松患者生活質(zhì)量的改善也是運(yùn)動(dòng)干預(yù)研究的重要評(píng)價(jià)指標(biāo)，有效的運(yùn)動(dòng)可改善骨質(zhì)疏松癥狀，從而提高患者的生活質(zhì)量。Teixira等[35]在對(duì)100例絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松患者進(jìn)行的運(yùn)動(dòng)干預(yù)研究中，為期18周的運(yùn)動(dòng)后應(yīng)用SF-36生活質(zhì)量量表評(píng)價(jià)患者的生活質(zhì)量，干預(yù)組患者生活質(zhì)量得分顯著高于對(duì)照組。

6 小結(jié)

絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松患者由于種種因素的影響，運(yùn)動(dòng)現(xiàn)狀不理想。對(duì)于絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松患者，良好的運(yùn)動(dòng)行為是保證其生活質(zhì)量的基石，運(yùn)動(dòng)鍛煉和體力活動(dòng)在改善絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松患者心理健康及生活質(zhì)量等方面有一定的促進(jìn)作用。年齡、文化程度、經(jīng)濟(jì)狀況、疼痛程度、環(huán)境、認(rèn)知、社會(huì)支持、骨質(zhì)疏松知識(shí)及運(yùn)動(dòng)自我效能等均是影響運(yùn)動(dòng)的因素，其中有的影響因素可能隨著患者的改變而在促進(jìn)因素及阻礙因素中間切換，提示應(yīng)強(qiáng)化促進(jìn)因素，弱化阻礙因素，促進(jìn)不良運(yùn)動(dòng)行為的轉(zhuǎn)歸，進(jìn)一步加強(qiáng)患者的運(yùn)動(dòng)意志，培養(yǎng)良好的運(yùn)動(dòng)習(xí)慣，積極參與疾病管理，調(diào)動(dòng)運(yùn)動(dòng)積極性，達(dá)到良好的運(yùn)動(dòng)現(xiàn)狀。建議后續(xù)研究可根據(jù)絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松患者不同的體力活動(dòng)水平和相應(yīng)的核心促進(jìn)與阻礙因素，從不同人群特征、運(yùn)動(dòng)形式、運(yùn)動(dòng)時(shí)間和強(qiáng)度方面考慮，制定有針對(duì)性的干預(yù)方案，逐級(jí)改善運(yùn)動(dòng)行為現(xiàn)狀，達(dá)到有的放矢，同時(shí)予精準(zhǔn)健康教育，以達(dá)到更好的效果。