曾紅 陳嬌

(華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院，湖北 武漢 430000)

作為第一批發(fā)熱門診和定點(diǎn)救治新型冠狀病毒肺炎(COVID-19)[1]的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，我院積極完成發(fā)熱隔離病房改造，用于收治確診感染的新冠肺炎急、危重癥及特殊病人。孕產(chǎn)婦為特殊易感人群，妊娠期婦女對(duì)病毒性呼吸系統(tǒng)感染的炎癥應(yīng)急反應(yīng)性明顯增高，病情進(jìn)展快，尤其是中晚期妊娠，需密切觀察。我院2020年2月2日收治1例妊娠合并COVID-19感染的患者，經(jīng)多學(xué)科、全方位護(hù)理管理，取得良好效果。報(bào)告如下。

1 臨床資料

患者女，34歲，已婚。因孕40周，下腹脹痛10 h，發(fā)熱8 h，于2020年2月2日 6時(shí)12分至我院發(fā)熱門診就診。入院時(shí)體溫38.1 ℃，脈搏98次/min，呼吸20次/min，血壓131/89 mgHg(1 mgHg≈0.133 kPa)，SPO297%，偶有咳嗽癥狀。CT示左肺上葉感染，左肺下葉少許感染，病毒性肺炎可能;右肺下葉局限性氣腫，右肺中葉少許條索灶，核酸檢測(cè)陽(yáng)性。彩超結(jié)果顯示：宮內(nèi)妊娠，單活胎，臀位，NT在正常范圍，羊水指數(shù)9.5 cm，雙頂徑9.1 cm，股骨長(zhǎng)7.2 cm，胎心率136次/分、規(guī)則。內(nèi)診宮口開一指，患者既往流產(chǎn)5次，甲狀腺體功能減退病史4年，目前口服優(yōu)甲樂維持劑量100 μg/d，否認(rèn)其他既往史、家族史。經(jīng)多學(xué)科會(huì)診討論手術(shù)指征明確，急診硬膜外麻醉下剖宮產(chǎn)術(shù)終止妊娠，當(dāng)日16∶23分剖出一男活嬰，手術(shù)順利，術(shù)后轉(zhuǎn)隔離發(fā)熱病房，予促宮縮、抗病毒、抗感染及支持對(duì)癥治療，患者恢復(fù)情況良好，于2月25日出院。

2 圍手術(shù)期護(hù)理

2.1術(shù)前安排與準(zhǔn)備 該患者為新冠肺炎確診病例且足月待產(chǎn)，發(fā)熱門診立即上報(bào)，多學(xué)科緊急快速反應(yīng)，組織人力資源，制定手術(shù)及收治方案，分別聯(lián)系婦產(chǎn)科、手術(shù)室、麻醉科、感染科、呼吸科、新生兒科做好手術(shù)及接收新病人的準(zhǔn)備，安排隔離負(fù)壓手術(shù)間，負(fù)壓值-5 Pa以下，備齊手術(shù)及搶救所需物品、儀器及藥品，精簡(jiǎn)人員及不必要的物品在手術(shù)間。

2.2術(shù)中醫(yī)務(wù)人員防護(hù) 患者轉(zhuǎn)運(yùn)來(lái)之前根據(jù)崗位安排實(shí)施分級(jí)防護(hù)，手術(shù)醫(yī)生、器械護(hù)士、麻醉師嚴(yán)格執(zhí)行三級(jí)防護(hù)標(biāo)準(zhǔn)，內(nèi)穿洗手衣褲，戴N95口罩、一次性工作帽、隔離衣、防護(hù)服、防護(hù)服外加一層外科口罩、護(hù)目鏡、防護(hù)面罩、一次抵膝防滲鞋套、雙層無(wú)菌手套，上臺(tái)人員穿一次性無(wú)菌手術(shù)衣；巡回護(hù)士采用二級(jí)防護(hù)，加用防護(hù)面屏。術(shù)中備2套負(fù)壓吸引裝置，其中一套放置在患者頭面部，及時(shí)吸引患者的分泌物、嘔吐物等，減少分泌物在空氣中的擴(kuò)散。由于術(shù)中防護(hù)措施多、護(hù)目鏡易起霧，為減少醫(yī)務(wù)人員感染風(fēng)險(xiǎn)，參與手術(shù)者密切配合，實(shí)施各項(xiàng)操作準(zhǔn)確輕柔，縮短手術(shù)時(shí)間，完成手術(shù)共耗時(shí)1 h 12 min。手術(shù)結(jié)束后參與手術(shù)人員進(jìn)入隔離觀察期，14 d后追蹤無(wú)醫(yī)務(wù)人員感染。

2.3新生兒的護(hù)理 由于目前新型冠狀病毒是否有胎盤垂直傳播風(fēng)險(xiǎn)尚不明確，為減少風(fēng)險(xiǎn)，安排新生兒入新生兒隔離病房人工喂養(yǎng)。為減少新生兒與母體密切接觸的時(shí)間，患者手術(shù)開始后巡回護(hù)士即通知新生兒科醫(yī)生做好二級(jí)防護(hù)，在緩沖間待命。胎兒娩出后不進(jìn)行臍帶擠壓，延遲結(jié)扎臍帶，在對(duì)新生兒快速?gòu)?fù)蘇后，立即返回新生兒隔離病房再行各項(xiàng)指標(biāo)的檢查。本案例中新生兒出生后1 h及出院前2次采集咽試子進(jìn)行SARS-CoV-2核酸檢測(cè)，結(jié)果均為陰性，14 d后解除隔離觀察回家。

2.4手術(shù)間終末處理 參照《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》[2]和《醫(yī)療機(jī)構(gòu)環(huán)境物表清潔與消毒技術(shù)規(guī)范》[3]的要求，將術(shù)后產(chǎn)生的醫(yī)療廢棄物放入雙層黃色醫(yī)療垃圾袋呈鵝頸式密封，袋上標(biāo)注“新冠”標(biāo)識(shí)，放于指定位置；可重復(fù)使用的醫(yī)療器械清洗待干后，放入2 000 mg/L含氯消毒液內(nèi)浸泡消毒30 min后放入雙層黃色塑料袋中密閉，外貼“新冠”標(biāo)識(shí)，密閉轉(zhuǎn)運(yùn)至消毒供應(yīng)中心處理；布類物品使用橘紅色可溶包裝袋密閉包裝，袋上標(biāo)注“新冠”標(biāo)識(shí)，立即運(yùn)送至指定地方處理；手術(shù)間內(nèi)所有設(shè)備、物表、墻壁、地面均用2 000 mg/L的含氯消毒液噴灑、擦拭消毒，30 min后重復(fù)清水擦拭；術(shù)后關(guān)閉負(fù)壓層流回風(fēng)口，使用過(guò)氧化氫消毒機(jī)密閉消毒2 h以上，開啟層流與通風(fēng)系統(tǒng)。處理完畢后，通知感染控制科采樣檢測(cè)，檢測(cè)結(jié)果合格后方能再次使用[4]。

2.5術(shù)后護(hù)理

2.5.1轉(zhuǎn)運(yùn)的護(hù)理 該患者在經(jīng)專用通道轉(zhuǎn)運(yùn)至隔離病房途中，出現(xiàn)呼吸困難、氣促，心率加快達(dá)123次/min，給予面罩持續(xù)吸氧。1名醫(yī)務(wù)人員隨時(shí)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)生命體征，同時(shí)考慮術(shù)后腹帶壓迫傷口過(guò)緊導(dǎo)致不適，予暫時(shí)松解，5 min后患者訴癥狀有所緩解，安全到達(dá)隔離病房。

2.5.2病房消毒隔離 由于患者感染新冠肺炎且為產(chǎn)后，抵抗力弱，更易合并其他感染，將患者安置在單間，臨時(shí)改造隔離病房為非負(fù)壓房間，房間空氣消毒機(jī)24 h工作，開窗通風(fēng)至少2次/d，每次30 min以上，使用紫外線燈管空氣消毒2次/d，每次時(shí)間≥60 min，紫外線燈管使用時(shí)間超過(guò)1 000 h即更換并做好記錄。每天2次對(duì)診療設(shè)施表面以及床圍欄、床頭柜、家具、門把手、家居用品等用 1 000 mg/L 的含氯消毒液擦拭，地面使用2 000 mg/L的含氯消毒液拖地。每一項(xiàng)工作都有專人負(fù)責(zé)、有記錄、有考核。該患者使用的醫(yī)療用品專用，盡量使用一次性用物，可重復(fù)使用的醫(yī)療用品如體溫表、聽診器等一用一消毒。病房門口及患者床頭桌備手消毒劑、帶蓋垃圾桶，因產(chǎn)后有惡露，每班及時(shí)為患者更換污染的護(hù)理墊，減少其在空氣中暴露時(shí)間，垃圾桶3/4滿就及時(shí)清理，嚴(yán)禁按壓桶內(nèi)物品，以免在按壓過(guò)程中形成高濃度氣溶膠環(huán)境，增加感染風(fēng)險(xiǎn)。

2.5.3呼吸支持 本例患者術(shù)后4h訴切口疼痛加劇，SPO2≤93%，呼吸≥30次/min，主訴胸悶、氣喘，伴有咳嗽，予止痛措施后缺氧癥狀不緩解，立即停止面罩給氧，改用經(jīng)鼻高流量氧氣吸入，抬高床頭30°～45°，調(diào)節(jié)氧流量40 L/min，吸氧濃度21% ，溫度37 ℃。30 min后患者自覺胸悶癥狀稍緩解，1 h后SPO2維持在95%以上，呼吸頻率25～28次/min，3 d后SPO2可達(dá)到98%以上，患者訴鼻腔異物感不適加劇，遂給予面罩吸氧15 L/min及經(jīng)鼻高流量氧療交替使用，術(shù)后7 d后改為鼻導(dǎo)管吸氧5 L/min至出院。研究[5]表明，經(jīng)鼻高流量氧療在新冠肺炎患者救治中發(fā)揮著重要作用，但在使用時(shí)需注意以下幾點(diǎn)：(1)盡量讓患者閉合口腔并戴口罩，利于形成氣道正壓，增加功能殘氣量，減少肺不張發(fā)生。(2)密切觀察患者生命體征，重點(diǎn)為氧飽和度和呼吸頻率，詢問(wèn)患者有無(wú)胸悶、氣喘、呼吸困難等癥狀，評(píng)估患者耐受性，實(shí)時(shí)進(jìn)行參數(shù)調(diào)節(jié)。(3)一次性管道及鼻塞專人專用，檢查是否連接緊密，正確佩戴，不隨意停止及取下，及時(shí)更換滅菌蒸餾水,按照開機(jī)-設(shè)置初始參數(shù)-戴鼻塞-送氣的順序進(jìn)行操作。停止時(shí),先關(guān)機(jī)或者下調(diào)氣體流量至零,再取下鼻塞。(4)使用后的機(jī)器用含氯消毒紙巾擦拭機(jī)器表面，使用專用管道對(duì)機(jī)器內(nèi)部進(jìn)行消毒，專人管理。

2.5.4取咽試子要點(diǎn) 采集咽試子行SARS-CoV-2核酸檢測(cè)是新冠肺炎最重要的確診指標(biāo)。此例患者入院后共進(jìn)行6次咽試子采集，術(shù)后第1天采集時(shí)患者伴有低氧血癥、咳嗽、乏力等癥狀，采集者在二級(jí)防護(hù)基礎(chǔ)上戴全面型防護(hù)面罩并開窗通風(fēng)，提前5 min將經(jīng)鼻高流量治療儀氧流量由40 L/min調(diào)高至45 L/min，在SPO2≥97%，協(xié)助患者取坐臥位,頭稍后仰，避免離患者太近，以免患者嘔吐、咳嗽，增加感染的風(fēng)險(xiǎn)。采集完畢后，繼續(xù)給予較高氧流量吸入15 min，待SPO2穩(wěn)定在96%以上后再降至40 L/min。采集后的標(biāo)本放入帶有生物安全標(biāo)識(shí)的雙層標(biāo)本袋內(nèi)，標(biāo)識(shí)清楚，4 ℃保存于病區(qū)指定位置，立即通知送檢。超過(guò)2 h要求重新采樣，該患者咽試子標(biāo)本采集均合格。

2.5.5營(yíng)養(yǎng)支持 該患者術(shù)后連續(xù)4 d體溫為中低熱且合并呼吸系統(tǒng)癥狀，導(dǎo)致食欲不振、攝入量少,請(qǐng)營(yíng)養(yǎng)科會(huì)診后制定飲食方案。根據(jù)患者體重及病情，設(shè)定全天目標(biāo)能量為8 162 411.050 95 J，使用口服和營(yíng)養(yǎng)教育的方法，密切監(jiān)測(cè)體溫，發(fā)熱時(shí)增加液體攝入量，在攝入食物能量不足時(shí)，口服營(yíng)養(yǎng)粉補(bǔ)充?；颊咝g(shù)后第1天以米湯、牛奶及口服營(yíng)養(yǎng)粉為主，第2天進(jìn)食粥、麥片、面條、蒸雞蛋、營(yíng)養(yǎng)粉，3 d后食欲好轉(zhuǎn)增加蔬菜、魚、肉、水果等普食。住院期間飲食以高蛋白、低脂、清淡、易消化為原則，每天三餐兩點(diǎn)，食物種類多元化?；颊咦≡浩陂g未發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良。

2.5.6乳房護(hù)理 為降低新生兒感染的風(fēng)險(xiǎn)，痊愈前不推薦母乳喂養(yǎng),直至治愈后才可行母乳喂養(yǎng)[6]。該患者兩次母乳時(shí)SARS-CoV-2核酸檢測(cè)結(jié)果均為陰性，與患者溝通后，得知其有愈后哺乳的意愿。為保證患者乳房正常泌乳及預(yù)防乳腺炎的發(fā)生，責(zé)任護(hù)士每天評(píng)估乳房質(zhì)地、顏色、脹痛、局部溫度、乳汁排出量的情況。術(shù)后第3天患者泌乳量增加，每4～6 h用吸奶器為患者排空乳房，術(shù)后第4天患者右乳出現(xiàn)脹痛，乳汁分泌較左側(cè)明顯減少，請(qǐng)婦產(chǎn)科會(huì)診后建議熱敷患側(cè)2次/d，并從乳房根部到乳頭推揉按摩、調(diào)整飲食，3 d后右乳質(zhì)地變軟，無(wú)脹痛、無(wú)乳汁淤積，之后泌乳正常。

2.5.7心理護(hù)理 該患者術(shù)后出現(xiàn)情緒低落、焦慮、哭泣、失眠等問(wèn)題，主要原因有以下幾個(gè)方面：全國(guó)疫情嚴(yán)重，周圍負(fù)面消息多,擔(dān)心自己核酸檢查結(jié)果及預(yù)后,擔(dān)心新生兒的健康與照護(hù)問(wèn)題，與家人的隔離。針對(duì)以上問(wèn)題，我們實(shí)施以下措施：(1)每天評(píng)估患者心理狀態(tài)并交接班，及時(shí)了解患者心理需求，引導(dǎo)患者關(guān)注官方發(fā)布的關(guān)于疫情的報(bào)道，不偏信網(wǎng)絡(luò)散步的不實(shí)消息，例舉病區(qū)患者康復(fù)出院的正面消息，鼓勵(lì)患者，使患者接受現(xiàn)狀，積極面對(duì)并樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。(2)患者在首次得知自己核酸檢測(cè)結(jié)果陽(yáng)性時(shí)情緒低落，護(hù)士主動(dòng)陪伴，使患者感覺沒有被歧視，信任醫(yī)務(wù)人員；對(duì)患者進(jìn)行疾病相關(guān)知識(shí)宣教，使患者認(rèn)識(shí)到保持樂觀心態(tài)對(duì)疾病恢復(fù)有重要意義。(3)特殊時(shí)期醫(yī)護(hù)與家屬密切溝通，隔離區(qū)手機(jī)主動(dòng)添加每位患者家屬微信及電話號(hào)碼，方便告知患者病情及需求，建議家屬每天在治療結(jié)束后主動(dòng)與患者聊天，分散患者注意力，緩解患者孤獨(dú)感。(4)術(shù)后第2天隔離區(qū)醫(yī)護(hù)與新生兒隔離病房取得聯(lián)系，及時(shí)告知患者新生兒健康狀態(tài)，并每天拍攝新生兒視頻供患者觀看，得知新生兒2次SARS-CoV-2核酸檢測(cè)為陰性，患者情緒明顯穩(wěn)定。

3 體會(huì)

妊娠合并COVID-19感染的患者由于其生理、心理的特殊性，在救治過(guò)程中要求醫(yī)護(hù)人員在做好職業(yè)防護(hù)的同時(shí)給予患者多學(xué)科、全面的治療護(hù)理和更細(xì)致的人文關(guān)懷措施，重視患者心理健康，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。通過(guò)對(duì)該患者在術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后實(shí)施科學(xué)有效的護(hù)理管理，特別是嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離管理，避免交叉感染，給予及時(shí)有效的氧療方案和全面的營(yíng)養(yǎng)支持、保證患者營(yíng)養(yǎng)需求，及時(shí)的心理干預(yù)、減輕患者負(fù)性情緒，有效促進(jìn)了患者的康復(fù)，為臨床護(hù)理妊娠合并COVID-19感染的患者圍手術(shù)期護(hù)理提供了經(jīng)驗(yàn)借鑒。