首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院 劉玉超 (北京100010)

指 導(dǎo) 佘繼林

提要 兒童哮喘是當(dāng)今嚴(yán)重威脅兒童健康的主要慢性病之一。全球哮喘防治倡議有關(guān)兒童哮喘的治療方案中，家長(zhǎng)始終擔(dān)心激素等藥物的副作用，其治療方案尤其在緩解期依從性并不高。名老中醫(yī)佘繼林主任醫(yī)師在幾十年的反復(fù)實(shí)踐中形成了治療兒童哮喘的融中西醫(yī)于一體的整體觀念、分期辨病與辨證論治、膏方緩調(diào)的中西醫(yī)并重的診療思路。在提高臨床療效的同時(shí)，降低了激素應(yīng)用和哮喘的復(fù)發(fā)率。

兒童哮喘是當(dāng)今嚴(yán)重威脅兒童健康的主要慢性病之一。有關(guān)哮喘發(fā)病機(jī)制的研究和有效控制哮喘的能力都取得了巨大進(jìn)展，然而全球哮喘防治倡議的治療方案中，家長(zhǎng)始終擔(dān)心激素等藥物的副作用，其治療方案依從性并不高，尋求更佳的治療方案是中西醫(yī)學(xué)兒科工作者的共同心愿。

佘繼林主任醫(yī)師，為第六批全國(guó)老中醫(yī)藥專(zhuān)家學(xué)術(shù)繼承工作指導(dǎo)老師、首都國(guó)醫(yī)名師、北京市中醫(yī)藥傳承“雙百工程”指導(dǎo)老師。佘老師在幾十年的兒科疾病診療中，形成了獨(dú)特的融中西醫(yī)于一體的整體觀念、分期辨病與辨證論治、膏方緩調(diào)的中西醫(yī)并重的學(xué)術(shù)思想和臨證特色，大大提高了療效，減少了激素等西藥的應(yīng)用，降低了哮喘的復(fù)發(fā)率。今總結(jié)佘師診療兒童支氣管哮喘的辨治思路，與同道分享探討。

1 兒童哮喘診療中的“整體觀念”

絕大多數(shù)兒童哮喘從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)上來(lái)講屬于變應(yīng)性哮喘，也就是變態(tài)反應(yīng)所引起的疾病。變態(tài)反應(yīng)性疾病的種類(lèi)很多，外源性抗原所引起的變態(tài)反應(yīng)可以是哮喘，也可以同時(shí)出現(xiàn)其它變態(tài)反應(yīng)性疾病如過(guò)敏性鼻炎(鼻鼽)、過(guò)敏性結(jié)膜炎(目癢癥)、濕疹、變態(tài)反應(yīng)性唇炎等。在臨床上常常出現(xiàn)一種變態(tài)反應(yīng)性疾病常合病或并病另一種或多種變態(tài)反應(yīng)性疾病，最典型的臨床現(xiàn)象就是哮喘患兒中78%合病過(guò)敏性鼻炎[1]，其實(shí)合病或并病的結(jié)膜炎、濕疹、變態(tài)反應(yīng)性唇炎的患兒也不在少數(shù)。從本質(zhì)上來(lái)講，外源性抗原進(jìn)入肌體所引起的變態(tài)反應(yīng)是多系統(tǒng)、多靶點(diǎn)的，伴隨哮喘并發(fā)的炎癥不僅是鼻炎，上述靶點(diǎn)的炎癥都可以伴隨著哮喘而發(fā)生，并且存在肌體內(nèi)在病理變化的相關(guān)性。

佘繼林老師認(rèn)為，從中醫(yī)“整體觀念”來(lái)看，哮喘只不過(guò)是肌體變態(tài)反應(yīng)在肺系的局部反映，因此，在中醫(yī)藥治療兒童哮喘過(guò)程中疾病的診斷不能僅限于哮喘，所有的炎癥靶點(diǎn)都應(yīng)該有明確的診斷，并且在治療的理念上也應(yīng)該在中醫(yī)“整體觀念”的指導(dǎo)下把治療哮喘和同時(shí)并現(xiàn)的炎癥靶點(diǎn)作為一個(gè)整體進(jìn)行治療，才能提高療效，縮短療程，避免病情反彈，使哮喘盡快進(jìn)入緩解期。

2 兒童哮喘分期辨證與論治

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)把兒童哮喘分為3期，即急性發(fā)作期、慢性持續(xù)期和臨床緩解期。對(duì)于中醫(yī)藥治療兒童哮喘也具有同樣的指導(dǎo)意義。

2.1 急性發(fā)作期治其標(biāo)

中醫(yī)認(rèn)為哮喘急性發(fā)作期是以邪實(shí)為主的證候，又由于本病具有遺傳因素的“夙根”特點(diǎn)，除了哮喘本病所表現(xiàn)出來(lái)的喘息、咳嗽、氣促、胸悶等癥狀外，還會(huì)出現(xiàn)與本病相關(guān)的多系統(tǒng)、多靶點(diǎn)的合病、并病的多種證候。此期常采取“急則治其標(biāo)”的原則進(jìn)行治療。

兒童哮喘急性發(fā)作期，佘師主要總結(jié)為4個(gè)字即 “哮”“喘”“痰”“咳”。針對(duì)兒童急性發(fā)作期主要為 “哮”“喘”“痰”3個(gè)標(biāo)癥，佘老師在參閱了與哮喘相關(guān)的大量古今方劑的基礎(chǔ)上結(jié)合臨床進(jìn)行了長(zhǎng)時(shí)間的觀察、總結(jié)、遴選，最終選出清半夏、茯苓、葶藶子、地龍、炙麻黃5味藥組成“化痰定喘湯”，作為治療兒童哮喘急性發(fā)作期 “哮”“喘”“痰”并作的代表方藥。針對(duì)急性發(fā)作期的“咳”的標(biāo)癥，佘師遴選出杏仁、蘇子、前胡組成“宣降止咳湯”，作為治療兒童哮喘急性發(fā)作期標(biāo)癥“咳”的代表方藥。

“化痰定喘湯”由清半夏、茯苓、葶藶子、地龍、炙麻黃5味藥組成，方中半夏為健脾燥濕化痰的主藥，而清半夏又更偏于燥化濕痰，佐以茯苓健脾滲濕，選取這2味藥正與本病脾虛濕困，濕聚為痰的病機(jī)相符，其它3味藥葶藶子、地龍、炙麻黃均為止哮定喘的要藥，同時(shí)在中醫(yī)藥理方面又有各自的優(yōu)勢(shì)，葶藶子藥味中有5種強(qiáng)心成分，可以在防治哮喘引發(fā)心衰方面發(fā)揮作用，[2]地龍?jiān)诳棺儜B(tài)反應(yīng)方面[3-4]，麻黃在調(diào)節(jié)免疫方面都在治療中起著重要的作用。痰液變稠變黃或者痰液黃白相兼,可加清熱化痰藥物如浙貝母、海浮石、海蛤殼等；脾虛便溏者，應(yīng)注意葶藶子少用或不用或佐以燥濕健脾的藥物如炒蒼術(shù)等；嘔吐者可將清半夏換成姜半夏，用以止嘔化痰。

針對(duì)標(biāo)癥“咳”，佘師認(rèn)為兒童哮喘急性發(fā)作期所出現(xiàn)標(biāo)“咳”無(wú)非內(nèi)、外二因，本病發(fā)生的內(nèi)因就是素體肺、脾、腎三臟功能不足，其中肺臟嬌嫩、衛(wèi)外不固，給外邪的入侵創(chuàng)造了條件，外因責(zé)之于感受外邪，本病的發(fā)生主要是感受風(fēng)邪為主， “風(fēng)為百病之長(zhǎng)”，外感諸邪往往以風(fēng)邪為先導(dǎo)，可以“單刀直入”，也可與其它外邪合而傷人發(fā)病。因此，治療原則對(duì)外邪應(yīng)以宣散之藥味疏風(fēng)驅(qū)邪，對(duì)內(nèi)應(yīng)安撫肺氣降下，防止肺氣遇邪上逆，宣散之藥選用“杏仁”，降氣化痰選用“蘇子”，再添一味“前胡”承上啟下，前胡苦辛微寒，本藥辛散苦降既能疏散風(fēng)熱，又能清肺下氣，3藥共奏宣降止咳、祛風(fēng)止咳之功。

2.2 慢性持續(xù)期扶正驅(qū)邪

慢性持續(xù)期以正虛邪實(shí)為主，是指在近3個(gè)月內(nèi)不同頻率或不同程度地出現(xiàn)過(guò)喘息、咳嗽、氣促、哮鳴、胸悶等癥狀，同時(shí)還可伴隨著一些多系統(tǒng)、多靶點(diǎn)的合病、并病輕重不一的癥狀。中醫(yī)認(rèn)為此期往往痰伏未消，氣逆未平，肺脾腎三臟虛證更顯，已成正虛邪實(shí)的證候。治療當(dāng)以標(biāo)本兼治、扶正驅(qū)邪[2]，使哮喘盡快進(jìn)入緩解期。此期代表方藥為佘師創(chuàng)制的宣降止咳湯、桑沙百花湯，并常合用生脈散、二陳湯化裁。在此期中期，邪退正虛之時(shí)，佘師常介入膏方治療，療效顯著。

此期治“咳”，方藥常用佘師經(jīng)驗(yàn)方“宣降止咳湯”(杏仁、蘇子、前胡)與“生脈散”(太子參、麥冬、五味子)合方化裁。治“痰”方面，“二陳湯”化裁治療濕痰外，常加以浙貝母、海浮石、海蛤殼清化熱痰。治“哮”“喘”方面，多用麥味地黃丸，即在六味地黃丸的基礎(chǔ)上，加了麥冬、五味子2味中藥以滋腎潤(rùn)肺、止咳平喘。對(duì)于兒童久咳久喘，佘師常選取 “瀉白散” “沙參麥冬湯” “百花膏”合方化裁組方為“桑沙百花湯”，由桑白皮、地骨皮、北沙參、麥冬、炙杷葉、百合、款冬花、防風(fēng)組成。共奏息風(fēng)止咳、養(yǎng)陰清肺之功。

慢性持續(xù)期中間階段，癥狀明顯好轉(zhuǎn)，正氣不足，邪氣未盡，膏方即可適時(shí)介入進(jìn)入扶正祛邪的治療，促使病情盡快進(jìn)入緩解期。在這個(gè)階段的膏方治療要掌控好“扶正”與“祛邪”藥性寒熱及藥力大小的對(duì)比，不可因?yàn)榧庇凇胺稣边^(guò)于溫補(bǔ)，助熱傷陰，也不可急于“祛邪”過(guò)于攻伐，傷及正氣。

2.3 臨床緩解期膏方緩調(diào)

兒童哮喘臨床緩解期的治療方案在臨床實(shí)施過(guò)程中盡管強(qiáng)調(diào)病情緩解后應(yīng)繼續(xù)使用長(zhǎng)期控制藥物規(guī)范治療，但較長(zhǎng)時(shí)間接受激素和副作用較為明顯的藥物對(duì)肌體的遠(yuǎn)期影響，患兒家長(zhǎng)產(chǎn)生了擔(dān)憂和顧慮，促使患兒和家長(zhǎng)沒(méi)有依從長(zhǎng)期規(guī)范治療的原則，使病情出現(xiàn)反復(fù)，不能得到長(zhǎng)期有效的緩解，這種情況至今仍未得到很好的解決。

在臨床緩解期，佘老師充分發(fā)揮了中藥“膏方”的優(yōu)勢(shì)，利用中藥“膏方” 口感潤(rùn)甜、服用方便、藥效明顯、適宜兒童服用的特點(diǎn)，使眾多的患兒病情得到長(zhǎng)時(shí)間的緩解，解決了家長(zhǎng)對(duì)于患兒激素使用的擔(dān)憂和依從性差問(wèn)題，走出了一條運(yùn)用個(gè)體化中藥“膏方”在緩解期控制兒童哮喘的方法，得到了患兒和家長(zhǎng)的認(rèn)可。

臨床緩解期多正氣不足、余邪稽留，治療多扶正為主，兼以清除余邪。其正氣不足常有“肺脾氣虛”“肺腎陰虛”2個(gè)證型；余邪稽留，患兒可有干咳、少痰、喘憋、乏力、手足心熱或手足不溫、納食不香等癥狀。臨床多用四君子湯、玉屏風(fēng)散、麥味地黃丸等方藥治療。

膏方處方藥物的味數(shù)，一般在20～25味。每料處方總量應(yīng)在1 000～1 250 g上下，服用1個(gè)月，每袋15～20 g，每日1次，服用時(shí)用等量溫水兌入，進(jìn)食30 nin后服用。在兒科中醫(yī)膏方的收膏提倡使用飴糖，飴糖性味甘、溫，歸脾、胃、肺經(jīng)，具有補(bǔ)脾和中、護(hù)胃緩急、潤(rùn)肺止咳的作用，適合兒童使用。

3 兒童哮喘合病、并病、繼發(fā)病的治療思路

兒童哮喘各期治療均要同時(shí)涵蓋哮喘的合病、并病、繼發(fā)病，如上所述過(guò)敏性鼻炎、過(guò)敏性結(jié)膜炎、濕疹、變態(tài)反應(yīng)性唇炎所出現(xiàn)的病癥以及繼發(fā)病腺樣體肥大、鼻竇炎、分泌性等中耳炎、急性喉炎等。

佘師十分重視合病過(guò)敏性鼻炎的防治，因?yàn)檫^(guò)敏性鼻炎與支氣管哮喘之間存在“同一氣道，同一氣道疾病”的相關(guān)性，因此合并治療不僅加快哮喘的緩解，而且避免哮喘的反復(fù)發(fā)作。佘師防治過(guò)敏性鼻炎的經(jīng)驗(yàn)方為“肺竅平抑湯”，由連翹、防風(fēng)、辛夷、菖蒲4味藥組成，其功效為祛風(fēng)通竅、止涕除癢、消腫止嚏，對(duì)預(yù)防和治療哮喘合病過(guò)敏性鼻炎有滿意療效。

過(guò)敏性結(jié)膜炎是兒童哮喘最常見(jiàn)的合病或并病之以一，常與過(guò)敏性鼻炎并見(jiàn)，又稱過(guò)敏性鼻結(jié)膜炎。本病的發(fā)生除與哮喘變態(tài)反應(yīng)I型的病理機(jī)制相關(guān)外，還可通過(guò)鼻淚管而誘發(fā)本病。對(duì)過(guò)敏性結(jié)膜炎，佘老師經(jīng)驗(yàn)方為疏風(fēng)明目湯，該方由菊花、桑葉、鉤藤、僵蠶4味藥組成。方中菊花、桑葉疏風(fēng)明目，用以治療目癢、目赤；鉤藤、僵蠶息風(fēng)止痙，治療眨眼目動(dòng)，也體現(xiàn)以風(fēng)論治的治則。

腺樣體肥大是過(guò)敏性鼻炎的繼發(fā)病，它是一個(gè)急慢性炎癥交替呈遞進(jìn)性加重的病理過(guò)程，病理特征是多元的，有急性發(fā)作可逆性的細(xì)胞和組織炎性水腫，又有遷延或慢性期的增生、肥大及纖維化。佘師經(jīng)驗(yàn)方為“消腫散結(jié)湯”，由夏枯草、浙貝母、昆布、路路通組成，功用為利濕消腫、活血化瘀、軟堅(jiān)散結(jié)，方中夏枯草性味苦寒，以散結(jié)消腫為著；浙貝母性味苦寒，有止咳化痰之功，又有清火散結(jié)之力；昆布性味咸、寒，有消痰軟堅(jiān)為功；路路通性味苦平，有活血通絡(luò)之性。

4 典型案例

劉某，8歲，2018年9月28日初診。主訴：反復(fù)咳喘伴鼻癢鼻塞1個(gè)月。現(xiàn)病史：患兒1月前因外出接觸花草而出現(xiàn)咽癢、咳嗽，伴鼻癢、鼻塞、打噴嚏、流清涕、涕中有血絲，體倦、胸悶，喉間痰鳴，咳稀白痰等癥狀。當(dāng)?shù)鼐驮\，診斷為“哮喘”，予霧化吸入舒利迭，口服“孟魯司特鈉”治療半個(gè)月，病情明顯好轉(zhuǎn)，近日又因運(yùn)動(dòng)過(guò)度，病情出現(xiàn)反復(fù)，咳喘復(fù)作，尤以晨起為重，鼻塞、流清涕仍有血絲，遂來(lái)診求治?？滔拢嚎人?、喘息，偶喉間痰鳴，咯白稀痰，鼻癢、鼻塞，流清涕、涕中帶血絲，胸悶。既往患兒有濕疹史、肺炎史、鼻出血史。體格檢查：神清，體溫正常，精神欠佳，咽微紅，雙肺呼吸音粗，偶聞干啰音，呼吸21次/分，心律齊整，未聞雜音，心率84次/分。腹部平軟，肝脾肋下未及。舌紅、苔白膩、脈緩。輔助檢查： 2018年9月27日，首都兒科研究所肺功能印象：小氣道功能降低、支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性，F(xiàn)EV1上升13.57%；鼻咽側(cè)位片提示：腺樣體輕度肥大，氣道受壓變窄。西醫(yī)診斷：支氣管哮喘、過(guò)敏性鼻炎、腺樣體肥大、鼻出血；現(xiàn)中醫(yī)診斷：哮喘、鼻鼽、鼻窒、鼻衄，風(fēng)邪襲肺、邪滯鼻竅證型。治則：疏風(fēng)宣肺、通竅平喘、化痰散結(jié)；方劑組成：肺竅平抑湯、化痰定喘湯、宣降止咳湯、消腫散結(jié)湯、三炭湯(以上5首方均為佘師經(jīng)驗(yàn)方)合方化載：連翹10 g，防風(fēng)8 g，辛夷10 g(包煎)，菖蒲8 g ，清半夏4 g，茯苓、葶藶子(包煎)各10 g，地龍4 g，炙麻黃2 g，杏仁6 g(后下)，蘇子8 g，前胡、夏枯草、浙貝母、昆布、路路通、黃芩炭、側(cè)柏炭、金銀花炭各10 g，甜葉菊2 g。上藥水煎服，每日2次，早晚各1次，每次125 mL，飯后服用。2018年10月19日二診：服上藥后哮喘消失，鼻涕中帶血絲已消失，仍有輕咳少痰外，復(fù)受風(fēng)，痰黃、鼻塞，去首診方中“三炭湯”(金銀花炭、黃芩炭、側(cè)柏炭)，痰色白，兼淡黃為濕從熱化之象，故首診方中加入天竺黃、海浮石。2018年10月26日三診：服二診藥后，患兒哮喘再度明顯好轉(zhuǎn)，哮停喘止，晨有輕咳、痰減色白，鼻塞已不明顯，但仍自感體倦、腹脹、平日便散、汗多。根據(jù)上述病情哮停、喘止及痰色變化，二診方中減裁化痰定喘湯及清熱化痰藥味天竺黃、海浮石，加入四君子湯、玉屏風(fēng)散用以補(bǔ)益肺脾以療體倦、腹脹、便散、汗多等肺脾氣虛諸癥：連翹10 g，防風(fēng)8 g，辛夷10 g(包煎)，菖蒲8 g，杏仁6 g(后下)，蘇子8 g，前胡、夏枯草、浙貝母、昆布、路路通、太子參、茯苓、炒白術(shù)各10 g，炙甘草6 g，炙黃芪10 g， 甜葉菊2 g。上藥水煎服，每日2次，早晚各1次，每次125 mL，飯后服用。2018年11月7日四診：服上藥后，病情穩(wěn)定明顯好轉(zhuǎn)，哮喘諸癥除偶有輕咳外，已無(wú)不適。繼服膏方緩調(diào)，鞏固緩解療效，為防止再度復(fù)發(fā)，三診方中已具有祛除余邪未盡諸癥的方藥，又含有補(bǔ)益肺脾的四君子湯、玉屏風(fēng)散的方藥，以此方化裁做膏方緩調(diào)：連翹75 g，防風(fēng)、辛夷、菖蒲、蘇子、前胡各50 g，夏枯草、浙貝母、昆布、路路通、太子參、茯苓、炒白術(shù)各75 g，炙甘草30 g，炙黃芪75 g，甜葉菊15 g，飴糖150 g。上方一料做膏方，每袋15 g，日服1次，每次1袋，溫開(kāi)水15 g飯后30 min沖服。藥后病情持續(xù)緩解，未再?gòu)?fù)發(fā)，本膏方連服2料，時(shí)達(dá)3個(gè)月，病情緩解。

按語(yǔ)：本驗(yàn)案是支氣管哮喘合病過(guò)敏性鼻炎、腺樣體肥大、鼻衄的病例，因此對(duì)幾病進(jìn)行聯(lián)合治療是盡快緩解哮喘患兒臨床癥狀的最佳選擇。

在本案中佘師認(rèn)為腺樣體肥大應(yīng)歸屬到中醫(yī)“鼻窒”病的范疇。過(guò)敏性鼻炎的長(zhǎng)期存在是導(dǎo)致腺樣體肥大的重要原因。它的病理特點(diǎn)既有急性發(fā)作期炎癥特點(diǎn)，又有反復(fù)發(fā)作遷延不愈慢性炎癥增生、纖維化的病理特點(diǎn)。因此治療原則應(yīng)以清熱消腫、活血化瘀、軟堅(jiān)散結(jié)為主，佘師經(jīng)驗(yàn)方為夏枯草、浙貝母、昆布、路路通4種藥味組成“消腫散結(jié)湯”，療效顯著。本案中涕中帶血絲，屬中醫(yī)“鼻衄”，過(guò)敏性鼻炎引起的鼻出血主要原因時(shí)鼻黏膜的水腫，毛細(xì)血管的充血擴(kuò)張，出血位置大都在鼻中隔前下方。中醫(yī)認(rèn)為風(fēng)為陽(yáng)邪，善行走上，邪熱灼傷鼻竅脈絡(luò)，迫血外溢，而致本病。佘師在臨證時(shí)善用自己多年經(jīng)驗(yàn)方“三炭湯”治療鼻衄，“三炭湯”由黃芩炭、側(cè)柏炭、金銀花炭組成，意在清熱涼血止血。

佘師在慢性持續(xù)期適時(shí)的介入中藥膏方的治療取得了滿意的療效，患兒的哮喘得到了穩(wěn)定的緩解，解決了長(zhǎng)期以來(lái)西藥治療中依從性差的問(wèn)題。

5 體會(huì)

在跟隨佘繼林老師學(xué)習(xí)過(guò)程中，體會(huì)到佘師兒童哮喘的臨證思路，兼容了中西醫(yī)雙方的整體觀念，將現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的哮喘分期及合病、并病、繼發(fā)病的分期分病治療與中醫(yī)的辨證論治相結(jié)合，在慢性持續(xù)期及緩解期將膏方適時(shí)介入，提高了療效，減少了激素等西藥的應(yīng)用，降低了哮喘的復(fù)發(fā)率，提高了患兒治療的依從性，特色獨(dú)具，應(yīng)進(jìn)一步挖掘、整理和推廣。