華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院

陳 瑞 王玉光△ 羅亞萍△△ 潘利敏△△(武漢 430022)

提要 新型冠狀病毒肺炎(簡稱新冠肺炎)屬于中醫(yī)“瘟疫”范疇。遵循中醫(yī)疫病學(xué)的認(rèn)識方法，根據(jù)武漢本年度的物候?qū)W特點(diǎn)，歸納一線臨床醫(yī)師搜集的52例確診病例中醫(yī)四診信息和證治經(jīng)驗(yàn)，我們認(rèn)為本病誘因是氣交失常，人群普遍易感于從口鼻而入的穢戾之邪，核心病機(jī)為“濕、熱、毒、瘀、虛”，“濕毒”特征的疫癘之氣侵襲肺脾，繼而存在著濕熱性溫病的正局與變局傳變。中醫(yī)治療宜辨病與辨證結(jié)合，分期論治。以辟穢解毒為核心治則，應(yīng)用升麻、當(dāng)歸的基礎(chǔ)上，分消走泄，宣暢氣機(jī)，化瘀通絡(luò)貫穿始終。

截至到2020年2月15日24時(shí)，全國累計(jì)報(bào)告確診新型冠狀病毒肺炎(簡稱新冠肺炎)病例已達(dá)到68 500例[1]，遠(yuǎn)超2003年度國內(nèi)SARS的總量。其傳染性強(qiáng)、流行范圍廣、有明確的致病原，屬于中醫(yī)的“瘟疫”范疇。遵循中醫(yī)疫病學(xué)的認(rèn)識方法，分析武漢本年度的物候?qū)W特點(diǎn)，結(jié)合國家衛(wèi)生健康委員會發(fā)布的《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案(試行第五版)》[2]的常見的臨床表現(xiàn)，歸納一線臨床醫(yī)師搜集的52例確診病例的中醫(yī)四診信息和證治經(jīng)驗(yàn)?，F(xiàn)將本病的中醫(yī)病因病機(jī)及證治初步探討如下。

1 病因探討

新冠肺炎是具有強(qiáng)烈傳染性并能引起廣泛流行的疾病，屬于中醫(yī)的“瘟疫”范疇。瘟疫一般包括溫疫、濕疫、寒疫、燥疫、雜疫等。吳又可的《溫疫論》指出溫疫是由不同于六淫的雜氣戾氣所致。瘟疫學(xué)家多強(qiáng)調(diào)瘟疫是由特殊的致病因素引起。筆者綜合本年度武漢地域的物候?qū)W特征和確診病例的中醫(yī)證候特點(diǎn)，認(rèn)為新冠肺炎是由于本年度武漢氣候異常，今冬雨水濕氣偏重，穢戾之邪附著于濕氣，濕毒從口鼻而入。

2019年入冬以來，武漢的氣候特點(diǎn)為暖冬，三九天氣溫都在0℃以上。冬令乃封藏之季，寒為之主氣，因當(dāng)令之氣當(dāng)至而未至，而氣候偏暖偏熱，可致陽氣耗散，使人體精氣失藏?！端貑枴そ饏T真言論》云：“冬不藏精，春必病溫。”恰在冬春交替之際，逢武漢陰雨連綿，非其時(shí)而有其氣，人群普遍易感，此處的疫癘穢濁之邪乘機(jī)而入，發(fā)為本病。

錢天來的《傷寒溯源集》認(rèn)為疫病需審癥求因：“病本難知，發(fā)則可辨，因發(fā)而知受”。審癥求因是中醫(yī)病因?qū)W的主要認(rèn)識方法。根據(jù)本次武漢疫情臨床一線醫(yī)師采集的中醫(yī)癥狀特點(diǎn)和舌脈資料，也證實(shí)了濕毒是此次疫癘的中醫(yī)屬性。故本病初期即可見濕毒侵犯肺脾之證候，多出現(xiàn)身熱不揚(yáng)，全身困重乏力，干咳少痰，納呆，或伴惡心，或伴口苦，口干渴而不欲飲，大便溏滯不爽，舌苔厚膩，舌淡紅或邊尖紅，脈無定體等癥。

2 核心病機(jī)分析

目前因?yàn)閲鴥?nèi)各地的新冠肺炎都是經(jīng)武漢輸入性病例，所以觀察到病例的病因?qū)傩院筒C(jī)特點(diǎn)大致相似。

新冠肺炎是以濕為主體的疫戾之氣侵襲人體，屬“濕毒疫”范疇。[3]濕毒之邪初期困脾閉肺，氣機(jī)升降失司，繼而入里化熱、傳入陽明，形成陽明腑實(shí)，濕毒瘀熱內(nèi)閉，熱深厥深之證。病邪初襲，濕可兼風(fēng)夾熱，有的患者兼風(fēng)較多，有的患者夾熱較多，風(fēng)、濕、熱相搏于肺脾。濕毒郁于太陰肺脾，阻滯氣機(jī)，樞機(jī)不利；發(fā)展到進(jìn)展期，濕毒化熱，邪熱壅肺，肺與大腸相表里，可見腑氣不通，并毒損絡(luò)脈；部分病例可有毒邪逆?zhèn)餍陌?、入侵營血，甚至形成內(nèi)閉外脫之重證?；謴?fù)期主要表現(xiàn)多屬于肺脾氣虛，余邪未盡。

本病大部分病人為濕熱類疾病的正局演變[4]，由初期和或進(jìn)展期發(fā)展到恢復(fù)期，自愈或治療后向愈。部分病人進(jìn)入進(jìn)展期后，熱邪漸漸占據(jù)上峰，由于熱邪的作用，營陰極易受損，血液受劫，邪氣蒙蔽肺竅，肺的宣發(fā)肅降失司，病情加重速度很快，出現(xiàn)神志異常，神昏譫語，甚至出現(xiàn)內(nèi)閉外脫的危重之象，為本病之變局。

3 關(guān)于新冠肺炎的論治

中醫(yī)的疫病與一般內(nèi)科雜病最主要的區(qū)別是發(fā)病過程具有鮮明的階段性。傷寒的六經(jīng)傳變，溫?zé)岵〉男l(wèi)氣營血傳變，濕熱類疾病的三焦傳變，以及瘟疫的表里傳變，其辨證體系都是用來揭示不同疾病整體的發(fā)病傳變過程的。根據(jù)本病的物候?qū)W特點(diǎn)以及臨床一線醫(yī)生對確診病例的中醫(yī)資料進(jìn)行整理和分析，本病宜辨病與辨證結(jié)合，分期論治。初步將本病分為4個(gè)階段，即初期、進(jìn)展期、極期、恢復(fù)期。

3.1 辨病論治

診斷為新冠肺炎患者體內(nèi)都有最關(guān)鍵的共同致病因素“毒”。西醫(yī)稱“病毒”，中醫(yī)稱“疫毒”。所以，必須以解疫毒為主要治療，即辟穢解毒。

《神農(nóng)本草經(jīng)》中記載：“升麻，主解百毒，殺百精老物殃鬼，辟瘟疫瘴氣邪氣蟲毒?！薄爱?dāng)歸，主咳逆上氣，溫虐，寒熱，洗(癬)在皮膚中。婦人漏下絕子，諸惡創(chuàng)瘍金創(chuàng)?！焙颖焙愂泪t(yī)李氏家秘傳抗疫毒諸方中，皆用大劑量升麻、當(dāng)歸治療疫毒，升麻用量在25 g以上，當(dāng)歸用量在15 g以上，升麻可制約當(dāng)歸之滋膩，當(dāng)歸可制約升麻之燥，相輔相成，共奏殺毒之功。故可應(yīng)用升麻、當(dāng)歸作為辟穢解毒藥的基礎(chǔ)，分消走泄、宣暢氣機(jī)、化瘀通絡(luò)貫穿始終。

3.2 分期辨證論治

3.2.1 初期 (濕重風(fēng)熱輕，濕毒侵襲肺脾，樞機(jī)不利): ⑴ 臨床表現(xiàn)：乏力、脘痞、納差、大便異常為主癥。身熱不揚(yáng)，全身困重乏力，干咳少痰，納呆，或伴惡心，或伴口苦，口干渴而不欲飲，大便溏滯不爽，舌苔膩、舌淡紅或邊尖紅，脈無定體等癥。⑵ 治法：辟穢解毒，分消走泄，疏風(fēng)清熱。⑶ 方藥：升麻 25 g，當(dāng)歸 15 g，杏仁、厚樸各 10 g，茯苓、蘆根各15 g，藿香 10 g，陳皮5 g，大腹皮15 g，綿茵陳 10 g，琥珀 9 g，青蒿 15 g，金銀花 20 g，連翹 15 g，柴胡 10 g，砂仁 3 g(后下)，白豆蔻5 g(后下)。每日3劑，水煎代茶飲用，首次煎開后，芳香大出，即可服用。服用3次即可換藥，每2 h 1次，每次100 mL。剩下藥渣泡腳，泡后汗出為度。

此方重點(diǎn)在給濕邪以出路，同時(shí)將風(fēng)、熱兩邪與濕邪剝離，孤立濕、熱、風(fēng)三邪，各覓其出路。其中升麻、當(dāng)歸為上述解疫毒之藥，杏仁、厚樸、茯苓宣上、暢中、滲下，同時(shí)加用蘆根、藿香、陳皮、大腹皮、琥珀，增加宣上、暢中、滲下之功效，其中，琥珀活血利水，氣味芳香，故用之而不用滑石之類。另外，辛涼輕劑金銀花、連翹、柴胡、青蒿疏風(fēng)透熱。砂仁、白豆蔻暢達(dá)脾胃氣機(jī)。全方組合，能夠透風(fēng)于熱外，滲濕于熱下，三邪孤立而各尋出路。煎服法的少量頻頻飲用，也是增加治療效果，不至于一次多服，而增加脾胃負(fù)擔(dān)。藥渣泡腳，可通過發(fā)汗而除濕。

3.2.2 進(jìn)展期 (濕毒閉肺，毒損肺絡(luò)，腑氣不通):⑴ 臨床表現(xiàn)：發(fā)熱、咳嗽、呼吸困難為主癥。部分病人10 d至14 d，出現(xiàn)濕毒化熱，而見喘憋氣促，動則加重，或伴唇甲紫紺，高熱，咳嗽，痰漸多，痰或黃或白，或伴咯血，納差，腹脹，便滯而不爽，或伴秘結(jié)，苔濁膩、脈滑數(shù)。⑵ 治法：辟穢解毒、分消走泄、宣肺排痰。⑶ 方藥：升麻30 g，當(dāng)歸 25 g，蘆根、薏苡仁、冬瓜仁各30 g，杏仁9 g， 滑石、大腹皮各 15 g，金銀花 25 g，連翹、黃芩各15 g，魚腥草30 g，桔梗15 g， 防風(fēng)、白僵蠶各10 g，熟大黃6 g，蟬蛻、片姜黃、紅景天各 10 g。根據(jù)病情，加減如下：熱盛陰傷，加生地黃 15 g，玄參20 g，牡丹皮 12 g；熱盛，體溫高，加生石膏25 g，知母15 g；生風(fēng)時(shí)，取三甲復(fù)脈湯意酌情加鱉甲、龜板各15 g，生牡蠣25 g；痰多，可加法半夏、紫菀、款冬花各10 g；痰濁壅盛難出，皂莢粉吸入取嚏最好；大便不利，加生黃精10 g。

此方集中千金葦莖湯、銀翹散、黃芩滑石湯、升降散諸方于一體，在時(shí)刻保證辟穢解毒的基礎(chǔ)上，分消走泄祛濕、升降氣機(jī)除濕，大力排痰兼以清熱，爭取呼吸換氣空間。

3.2.3 極期 (內(nèi)閉外脫):⑴ 臨床表現(xiàn)：高熱、喘憋、神昏、譫語為主癥。高熱，喘憋加重，氣短持續(xù)，口唇紫紺，面色黯黑，極度乏力，煩躁，或伴手足灼熱及手足逆冷，或伴少尿，甚則神昏，舌黯紅、苔濁膩或黃膩，脈細(xì)數(shù)。本期多見血氧飽和度下降，肺部CT 檢查有大量的滲出。⑵ 治法：辟穢解毒、開閉固脫、回陽救逆。⑶ 推薦處方：參附四逆湯加減，或溫病“三寶”(安宮牛黃丸、紫雪丹、至寶丹)，或蘇合香丸 。⑷ 基本方藥：升麻25 g，當(dāng)歸 15 g，人參、制黑附子各15 g，甘草、石菖蒲各 10 g。加減用藥：熱閉送服安宮牛黃丸或紫雪丹；陰閉沖服蘇合香丸。

根據(jù)情況使用靜脈輸液，包括血必凈注射液、生脈注射液、參附注射液等。

3.2.4 恢復(fù)期 (肺脾氣虛，濕濁留戀)：⑴ 臨床表現(xiàn)：高熱已退，可有低熱，精神改善，主要表現(xiàn)為氣短，疲倦乏力，納差，大便無力、便溏不爽等癥狀，舌質(zhì)黯、苔多膩，脈細(xì)數(shù)。⑵ 治法：辟穢解毒、清解余邪。⑶ 方藥：薛生白《濕熱病篇》五葉蘆根湯加減：升麻25 g，當(dāng)歸 15 g，藿香葉、薄荷葉各10 g，鮮荷葉15 g，冬瓜子20 g，佩蘭葉、枇杷葉各10 g，蘆根25 g。

病機(jī)多屬于肺脾氣虛、余邪未盡。濕毒未盡，蒙擾三焦，多見肺脾癥狀。治療當(dāng)清解余邪、宣肺運(yùn)脾，但需警惕葉天士所謂“恐爐煙雖熄，灰中有火也”，不可盲目補(bǔ)益。故用藥清輕，可仿薛氏五葉蘆根湯加減宣肺運(yùn)脾祛濕。若氣虛加西洋參，寒濕明顯加半夏、生姜，脾虛加白術(shù)、茯苓。

4 體會

筆者自疫情爆發(fā)以來中醫(yī)藥干預(yù)介入52例確診病例，除極期有1例出現(xiàn)變局死亡外，其余病案均向正局發(fā)展。因此同意馬家駒[5]和苗青[6]等提出來的本病宜辨病與辨證結(jié)合分期論治。在此次疾病的治療中，中醫(yī)藥越早介入，效果越好，能夠很好的改善患者癥狀，防止病情進(jìn)一步發(fā)展、惡化，促進(jìn)病情的恢復(fù)。進(jìn)展期是此次疫情治療的轉(zhuǎn)折點(diǎn)，失治誤治，將很快發(fā)生內(nèi)閉喘脫之變局。中醫(yī)始終治以辟穢解毒，針對同一病機(jī)“疫毒”，使用升麻、當(dāng)歸為基礎(chǔ)，分消走泄、養(yǎng)陰合營，使?jié)穸緷u與熱分解，肺氣宣降恢復(fù)正常，疾病演變走向正局。目前，我們治療的病例數(shù)量有限，治療方案需要進(jìn)一步驗(yàn)證分析并優(yōu)化。