河北中醫(yī)學(xué)院研究生學(xué)院

劉歡顏 趙 莉△ 耿少怡△ 王海燕△ 范風(fēng)穎 國英琳 (石家莊 050091)

提要 新型冠狀病毒肺炎是由2019新型冠狀病毒感染所致的肺炎。主要臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、乏力、干咳，亦可見鼻塞、流涕、咽痛、肌肉痠痛及胃腸道癥狀，甚者演變?yōu)椴豢赡嫘远嗥鞴俟δ芩ソ叨氯怂劳?。本文參照國家衛(wèi)健委發(fā)布的《新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行第七版)》及中國知網(wǎng)數(shù)十篇研究報(bào)告整理得出結(jié)論：目前臨床所見主要以濕邪致病為主，中醫(yī)治療以中藥湯劑為主、輔以中成藥；西醫(yī)治療以支持療法、氧療、藥物治療為主。現(xiàn)將結(jié)果匯報(bào)如下，以期對(duì)日后臨床診斷、治療有所幫助。

新型冠狀病毒肺炎，簡稱“新冠肺炎”(以下簡稱“新冠肺炎”)，英文名稱縮寫為“COVID-19”，是由2019新型冠狀病毒(以下簡稱“新冠病毒”)感染所致的肺炎。自2019年12月湖北省武漢市華南海鮮市場開始出現(xiàn)不明原因的病毒性肺炎起，截至2020年2月28日24時(shí)，我國已累計(jì)報(bào)告確診病例79 251例，累計(jì)治愈出院病例39 002例。[1]該病毒主要傳播途徑為呼吸道飛沫及密切接觸傳播，人群普遍易感，恰逢春運(yùn)，人口的大范圍流動(dòng)成為病毒傳播的又一有利條件。新冠肺炎患者主要臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、乏力、干咳，亦可見鼻塞、流涕、咽痛、肌肉痠痛及胃腸道癥狀，重癥可見呼吸困難和或低氧血癥甚至急性呼吸窘迫綜合征、膿毒癥休克、難以糾正的代謝性酸中毒、出凝血功能障礙及多器官功能衰竭等。輕者僅可見低熱及輕微乏力，無肺炎表現(xiàn)。多數(shù)患者預(yù)后良好，少數(shù)患者病情危重，老年和患有基礎(chǔ)性疾病患者預(yù)后較差。[2]本病的治療目前多采用中西醫(yī)結(jié)合療法，我國發(fā)布的《新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行第七版)》中明確標(biāo)明中醫(yī)治療要求各地根據(jù)病情、當(dāng)?shù)貧夂蛱攸c(diǎn)及不同體質(zhì)進(jìn)行辨證論治。[2]目前臨床所見主要以濕邪致病為主，臨床分型為輕型、普通型、重型、危重型4型。中醫(yī)治療推薦使用清肺排毒湯等中藥湯劑及血必凈注射液等中成藥治療；西醫(yī)治療以支持療法、氧療、抗病毒及抗菌藥治療為主，重型、危重型患者可采取呼吸支持、循環(huán)支持、腎功能衰竭和腎替代治療、康復(fù)者血漿治療、血液凈化治療、免疫治療等治療方案。[2]國家中醫(yī)藥管理局?jǐn)?shù)據(jù)顯示，截至2月17日，全國中醫(yī)藥參與救治的確診病例共計(jì)60 107例，占比85.2%，其中湖北地區(qū)確診病例參與率達(dá)75.0%以上，在其他地區(qū)超過90.0%，在武漢雷神山醫(yī)院的上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院急救醫(yī)學(xué)科主任方邦江介紹說，在重癥病區(qū)中醫(yī)藥治療率高達(dá)100%。[3]

1 對(duì)新冠肺炎發(fā)病的認(rèn)識(shí)

1.1 中醫(yī)對(duì)發(fā)病的認(rèn)識(shí)

我國發(fā)布的《新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行第七版)》中認(rèn)為本病屬于中醫(yī)“疫病”范疇。[2]湖北[4]、陜西[5]、甘肅[6]、廣東[7]、上海[8]等省市自行發(fā)布的診療方案中也分別明確指出本病病因在于疫毒，屬中醫(yī)“疫病”范疇 ，病位在肺，病機(jī)特點(diǎn)為“濕、熱、毒、瘀”?，F(xiàn)代醫(yī)家王永炎、仝小林等認(rèn)為此病屬“寒疫”范疇；劉清泉、齊文升等認(rèn)為“濕毒”為此病病理核心，濕毒化熱導(dǎo)致郁熱內(nèi)閉；姜良鐸教授認(rèn)為“虛則太陰”，痰濕、痰熱阻滯氣機(jī)而致氣陰外脫；王玉光、苗青等認(rèn)為此病基本病機(jī)為“濕、毒、瘀、虛”；范伏元等認(rèn)為新冠病毒“濕毒夾燥”； 王擁軍等認(rèn)為“邪伏少陰”是發(fā)病的外因……[9]盡管各家對(duì)新冠病毒致病機(jī)理認(rèn)知有所不同，但均認(rèn)同此病屬“疫病”范疇，與“濕邪”相關(guān)。

1.2 西醫(yī)對(duì)發(fā)病的認(rèn)識(shí)

新冠病毒屬于單鏈RNA病毒，通過其病毒皇冠上的刺突(S蛋白)與細(xì)胞上的血管緊張素轉(zhuǎn)化酶2(ACE2)受體結(jié)合，[10]經(jīng)由皮膚黏膜進(jìn)入人體細(xì)胞，在體內(nèi)進(jìn)行復(fù)制、繁衍后再釋放出大量新的病毒。[11]又因?yàn)锳CE2這種蛋白的分布具有器官特異性，多分布在黏膜、呼吸道、肺部、心血管和腸胃以及腎臟器官中，而新冠病毒可以通過飛沫和黏膜傳播，因此很容易進(jìn)入到黏膜或呼吸道的上皮細(xì)胞，再通過ACE2蛋白受體進(jìn)入到肺、呼吸道、心肌、胃腸道和腎臟內(nèi)開始復(fù)制和擴(kuò)散，因此本病的臨床表現(xiàn)為肺炎癥狀、胃腸道癥狀，嚴(yán)重者可見腎衰及心臟受累表現(xiàn)。近日，經(jīng)尸檢及穿刺組織病理觀察結(jié)果也證實(shí)了COVID-19導(dǎo)致的肺、脾、心、肝、腎臟損傷。病理檢查所見：肺臟可見不同程度的實(shí)變；脾臟明顯縮小，淋巴細(xì)胞減少，骨髓三系細(xì)胞減少；心肌細(xì)胞變性、壞死，部分血管內(nèi)皮脫落、內(nèi)膜炎癥及血栓形成；肝臟體積增大，膽囊充盈度高；腎小球囊腔內(nèi)可見蛋白性滲出物，腎間質(zhì)水腫，可見微血栓及灶性纖維化；腦組織充血、水腫，部分神經(jīng)元變性；腎上腺灶性壞死；食、胃、腸管黏膜上皮不同程度變性、壞死、脫落。[2]

2 中醫(yī)治療

2.1 專方論治

我國印發(fā)的《新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行第七版)》推薦將“清肺排毒湯”應(yīng)用于輕型、普通型、重型及危重型患者，并根據(jù)臨床實(shí)際情況隨證加減，并另注明在服藥后可加服大米湯半碗，津液虧虛者可加至一碗。[2]據(jù)國務(wù)院聯(lián)防聯(lián)控機(jī)制2月17日數(shù)據(jù)[12]顯示，已有10個(gè)省份的701例確診病例使用清肺排毒湯，其中130例治愈出院，51例臨床癥狀消失，268例臨床癥狀改善，212例病情平穩(wěn)無加重。廣州市第八人民醫(yī)院推出的“肺炎1號(hào)方”在臨床治療中的數(shù)據(jù)顯示：共治療確診病人50例，1周后患者體溫全部降至正常， 其中50.0%患者咳嗽癥狀消失，52.4%咽痛癥狀消失，69.6%乏力癥狀消失，總體癥狀明顯好轉(zhuǎn)，無一例患者轉(zhuǎn)重癥。[13]

2.2 臨床分型辨證論治

《新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行第七版)》將臨床治療期分為輕型、普通型、重型及危重型。輕型再分寒濕郁肺證、濕熱蘊(yùn)肺證；普通型再分濕毒郁肺證、寒濕阻肺證；重型分疫毒閉肺證、氣營兩燔證；危重型為內(nèi)閉外脫證并分別據(jù)證選方。重型、危重型患者還可配合使用中成藥注射液如：喜炎平注射液、血必凈注射液、痰熱清注射液、熱毒寧注射液、醒腦靜注射液等，危重型患者除上述藥物外還可用參附注射液、生脈注射液、參麥注射液等?；謴?fù)期分肺脾氣虛證和氣陰兩虛證，并推薦使用益氣養(yǎng)陰類藥物。[2]

2.3 從“肺風(fēng)”談辨證論治

金玨、陳曉[14]提出《內(nèi)經(jīng)》“五臟風(fēng)”之“肺風(fēng)”具有“發(fā)病急驟、變化多端”的特點(diǎn)，故可從此入手，借鑒《太平圣惠方》中的獨(dú)活散及《備急千金藥方》中的麻黃續(xù)命湯加減。獨(dú)活散以獨(dú)活為君，可使諸風(fēng)寒濕“得風(fēng)不搖”，[15]故借鑒此方治療新冠肺炎輕癥患者，取其祛風(fēng)寒濕邪，固體內(nèi)正氣之意。麻黃續(xù)命湯重用麻黃“啟通玄府、開宣華蓋之力”[16]，適用于風(fēng)寒郁而化熱之證，借鑒此方治療新冠肺炎重癥患者，既可祛已中邪氣, 又可顧護(hù)脾胃之氣。無獨(dú)有偶，湖北省襄陽市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院皮膚科及治未病科主任陳娟醫(yī)生，[17]在一線診治的30例新冠肺炎患者過程中注重應(yīng)用了麻黃的宣肺作用，促使患者排痰，改善肺通氣功能，從而使得30例患者重癥轉(zhuǎn)變?yōu)檩p癥，輕癥全部痊愈。

2.4 從“后天之本”談辨證論治

舒勁等[18]認(rèn)為新冠肺炎主要致病因素為“濕邪”，通過化濕藥調(diào)理“后天之本”從而達(dá)到減少肺內(nèi)病理產(chǎn)物的目的，初期當(dāng)宣肺化濁，中期以宣肺解毒為主。[19]姜良鐸[20]主張輕型偏濕者選用藿香正氣膠囊；普通型用麻黃杏仁薏苡仁甘草湯加減；重型用麻杏苡甘湯宣肺、麻杏石甘湯、平胃散、黃芩滑石湯加減；危重型補(bǔ)氣固本、宣肺祛濕并用。夏文廣等[21]在臨床治療34例新冠肺炎患者時(shí)分別采用濕毒郁肺方、疫毒閉肺方、甘露消毒丹、麻杏石甘湯、柴苓平胃湯、蒿芩清膽湯、藿樸夏苓湯等化濕方劑調(diào)理“后天之本”，至患者出院時(shí)：治愈率94.1%；臨床伴隨癥狀消失率87.9%，影像好轉(zhuǎn)率88.2%。

2.5 從“疫病理論”談辨證論治

任培華等[22]認(rèn)為此病屬中醫(yī)“溫疫病”范疇，病機(jī)關(guān)鍵為疫戾之氣蘊(yùn)結(jié)于膜原,將其分為初期、中期、極期、恢復(fù)期4期，并分別推薦采用甘露消毒丹、達(dá)原飲、升降散；大柴胡湯、宣白承氣湯、升降散；四逆加人參湯、安宮牛黃丸；沙參麥冬湯、竹葉石膏湯。

陳志威等[23]認(rèn)為新冠肺炎病因是疫癘之毒，分析臨床治療病例得出寒邪疫毒極易化熱，因此有效“解毒”是提高新冠肺炎療效的關(guān)鍵。故提倡采用透邪解毒法，方選小柴胡湯、大青龍湯、麻杏石甘湯、升陷湯、半夏瀉心湯、安宮丸、至寶丹等隨證加減。石巖等[24]認(rèn)為新冠肺炎屬中醫(yī)“疫病·風(fēng)寒濕疫”范疇，可將本病分為前驅(qū)期、進(jìn)展期、危重期和恢復(fù)期4期，前驅(qū)期推薦四、五加減正氣散等《陰證略例》和《溫病條辨》寒濕篇所載方藥；進(jìn)展期推薦宣白承氣湯、升降散；危重期寒閉推薦四逆加人參湯，熱閉推薦《溫病條辨》涼開三寶；恢復(fù)期推薦六君子湯、生脈散、五味子湯，并建議根據(jù)臨床實(shí)踐隨證加減。范逸品等[25]認(rèn)為此病屬中醫(yī)“寒疫”范疇，此病可分初期、中期、危重期、恢復(fù)期4期。初期選用藿香正氣散、麻杏石甘湯合達(dá)原飲加太乙紫金片加減；中期選宣白承氣湯合解毒活血湯合升降散加減，桂枝湯去芍藥合麻黃附子細(xì)辛湯加葶藶子、桑白皮；危重期用清營湯、回陽救急湯(《傷寒六書》)加減；恢復(fù)期用竹葉石膏湯加白茅根、蘆根，或香砂六君子湯加減。李曉鳳等[26]將本病病機(jī)歸為 “木疫”范疇，將其分為4期：初期用桑菊飲、銀翹散、加減葳蕤湯；中期用麻杏石甘湯、清金化痰湯、小陷胸湯加枳實(shí)湯、宣白承氣湯等；危重期用在參考中期的基礎(chǔ)上配合生脈散、參附湯、四逆湯、參附龍牡湯送服安宮牛黃丸或紫雪丹、至寶丹等；緩解期用沙參麥門冬湯、竹葉石膏湯、一貫煎等方。范伏元等[27]結(jié)合湖南省特定的地域氣候特點(diǎn)，推薦治療分期及方藥為：初期，羌活勝濕湯、達(dá)原飲、神術(shù)散；中期，宣白承氣湯、麻杏石甘湯、定喘湯合升降散；極期，四逆湯加人參湯、生脈散、安宮牛黃丸、蘇合香丸；恢復(fù)期，清暑益氣湯、生脈散、竹葉石膏湯、沙參麥門冬湯、益胃湯、左歸飲加減。

2.6 從《傷寒論》理論談辨證論治

王鳳霞等[28]從《傷寒論》理論出發(fā)，認(rèn)為新冠肺炎病辨證為傷寒病。提出對(duì)疑似或者輕癥患者不管是否發(fā)熱，只要有畏寒表現(xiàn)，均可“汗之”，并推薦使用蔥姜大棗湯食療方和麻黃附子細(xì)辛湯。對(duì)重癥、咯白痰患者或已愈仍有白痰者，推薦使用小青龍湯加附子方。

2.7 其他療法

中醫(yī)療法除中草藥外，還有學(xué)者提出了艾灸神闕、關(guān)元、氣海、足三里等穴位調(diào)理脾胃以增強(qiáng)肌體免疫力；[9，29]佩戴香囊[30]預(yù)防外感；清涼油、鼻煙壺[9]、中藥湯劑灌腸療法[31]等療法。另外國醫(yī)大師鄧鐵濤弟子鄒旭[32]建議應(yīng)用中醫(yī)養(yǎng)生操八段錦幫助新冠肺炎患者恢復(fù)正氣，這一點(diǎn)在武漢江夏方艙醫(yī)院得到了很好的印證，江夏方艙醫(yī)院在應(yīng)用中藥湯劑的基礎(chǔ)上配合其他的如按摩、灸療、八段錦等療法，截至2月24日，收治的398名新冠肺炎患者，無一例轉(zhuǎn)重癥。[33]

3 西醫(yī)治療

3.1 一般治療

臥床休息，加強(qiáng)營養(yǎng)支持，密切監(jiān)測生命體征，給予抗病毒和抗菌藥物治療 。[2]

3.2 重型、危重型患者的治療

對(duì)重癥及危重癥患者堅(jiān)持在對(duì)癥治療基礎(chǔ)上防止并發(fā)癥，治療基礎(chǔ)病，預(yù)防繼發(fā)感染。及時(shí)應(yīng)用氧療、高流量鼻導(dǎo)管氧療或無創(chuàng)機(jī)械通氣、有創(chuàng)機(jī)械通氣、挽救療法等呼吸支持手段，以循環(huán)支持療法改善微循環(huán)，應(yīng)用康復(fù)者血漿治療，必要時(shí)采用其他治療措施。[2]

3.3 臨床試驗(yàn)藥物

3.3.1 法匹拉韋：截至2020年2月13日，深圳市第三人民醫(yī)院入組的26例患者中未見明顯不良反應(yīng)，且退熱效果較好，72%患者服藥后2 d內(nèi)退熱；38%患者服藥后3 d內(nèi)肺部影像學(xué)好轉(zhuǎn)，70%患者6 d內(nèi)肺部影像學(xué)好轉(zhuǎn)；2020年2月15日納入觀察組的70例病例身上也顯現(xiàn)出了較明顯的療效和較少的不良反應(yīng)。[34]

3.3.2 瑞德西韋：瑞德西韋是靶向絲狀病毒RdRp的病毒復(fù)制抑制劑,可抑制RNA病毒的RdRp。[35]目前中日友好醫(yī)院王辰、曹彬團(tuán)隊(duì)正在武漢市金銀潭醫(yī)院以隨機(jī)雙盲實(shí)驗(yàn)的方法進(jìn)行臨床研究，仍在等待結(jié)果。[36]

3.3.3 磷酸氯喹：磷酸氯喹為抗瘧藥物，在20世紀(jì)90年代就已有氯喹抑制牛冠狀病毒復(fù)制[37]的報(bào)道,但無臨床治療冠狀病毒感染的數(shù)據(jù)可供參考。[34]2020年2月19日我國發(fā)布的《新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行第六版)》[38]將磷酸氯喹納入推薦試用抗病毒藥物，推薦劑量為成人500 mg，每日2次，療程小于等于10 d。2020年3月4日，我國發(fā)布的《新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行第七版)》[2]成人推薦劑量更改為按體質(zhì)量計(jì)算藥量。體質(zhì)量大于50 kg者，每次500 mg，每日2次，療程7 d；體質(zhì)量小于50 kg者，第1、2 d每次500 mg，每日2次，第3～7 d每次500 mg，每日1次。在北京、廣東接受此藥物治療的135例確診患者中無一例轉(zhuǎn)向重型，且其中5例重型患者中4例出院，1例轉(zhuǎn)為普通型。[36]

3.3.4 阿比多爾：阿比多爾為治療上呼吸道感染的藥物。但據(jù)李蘭娟院士及其團(tuán)隊(duì)的研究證實(shí)，阿比多爾在體外試驗(yàn)中可抑制冠狀病毒。[39]2020年2月19日，我國發(fā)布的《新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行第六版)》[38]建議增加阿比多爾作為臨床試用藥物，推薦試用劑量為成人每次200 mg，每日3次，療程不超過10 d。

3.3.5 洛匹那韋/利托那韋：洛匹那韋本為人類免疫缺陷病毒蛋白酶抑制劑，在2003年非典肆虐時(shí)，科學(xué)家對(duì)其研究發(fā)現(xiàn)聯(lián)用洛匹那韋/利托那韋的患者死亡率明顯降低。[40]2016年《Nature Review》上有關(guān)于洛匹那韋/利托那韋治療冠狀病毒的可行性報(bào)告。[41]2020年1月23日我國發(fā)布的《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案(試行第三版)》[42]中接受了將其作為臨床試用藥物，開展臨床研究的建議，[43]并將其納入推薦試用治療藥物之列，推薦每次2粒，1日2次。2020年3月4日，我國發(fā)布的《新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行第七版)》[2]刪減了關(guān)于洛匹那韋/利托那韋相關(guān)腹瀉、惡心、嘔吐、肝功能損害等不良反應(yīng)，推薦劑量仍為成人200 mg/50 mg/粒，每次2粒，每日2次，療程小于等于10 d。

4 中西醫(yī)結(jié)合治療

西醫(yī)治療主要以對(duì)癥治療，防止并發(fā)癥，治療基礎(chǔ)病，預(yù)防感染為原則。[2]而中西醫(yī)結(jié)合治療不僅可以達(dá)到此目的，更可減少并發(fā)癥的發(fā)生，防止出現(xiàn)后遺癥。目前所得臨床治療案例證實(shí)了這一點(diǎn)。2020年2月6日，湖北省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，23名新型冠狀病毒肺炎確診患者在經(jīng)過中西醫(yī)結(jié)合治療后正式出院。[44]其中危重患者3例，在西醫(yī)呼吸支持以及循環(huán)支持的幫助下，中藥有效的發(fā)揮了促進(jìn)炎癥吸收，恢復(fù)損傷器官功能的作用。[45]夏文廣等[21]回顧臨床治療選取的52例新冠肺炎患者，分為西藥組及中西醫(yī)組，西藥組18例予抗病毒、抗感染及輔助支持藥物，中西醫(yī)組34例在西藥治療的基礎(chǔ)上予中藥治療，結(jié)果中西醫(yī)組出院時(shí)87.9%患者其他伴隨癥狀消失、88.2%患者CT影像好轉(zhuǎn)、94.1%患者臨床治愈，僅5.9%普通型轉(zhuǎn)重型。結(jié)果明顯優(yōu)于西醫(yī)組 (分別為53.8%、68.8%、61.1%、33.3%)。 雍文興等[46]在一線治療新冠肺炎患者時(shí)，結(jié)合甘肅當(dāng)?shù)貧夂虻赜蛱攸c(diǎn)，在給予患者西藥對(duì)癥治療的同時(shí)辨證論治，分別予麻杏苡甘湯、藿樸夏苓湯、柴胡舒肝散合補(bǔ)中益氣湯、丹梔逍遙散、逍遙散、羌活勝濕湯等方加減化裁，分別治療7 d和12 d后痊愈出院。田朝暉等[47]列舉的醫(yī)案顯示在臨床治療過程中，將西醫(yī)抗病毒、抗炎、氧療等對(duì)癥支持療法與中醫(yī)辨證論治相結(jié)合，特別是在重癥患者的救治中，收到了極佳的治療效果。

5 小結(jié)

目前針對(duì)新冠肺炎的治療，西藥仍無明確的特效藥，臨床試用藥物的有效性及安全性尚待考證，但中醫(yī)學(xué)在促進(jìn)患者炎癥吸收、改善受損器官功能、緩解西藥的副作用、減少并發(fā)癥方面做出了突出貢獻(xiàn)，并在相當(dāng)大的程度上使輕癥患者更易痊愈，使中度患者減少向重度轉(zhuǎn)化。中醫(yī)西醫(yī)各有所長，各有側(cè)重，故而二者優(yōu)勢互補(bǔ)，協(xié)同作用方可取得突出療效。[44]