河北中醫(yī)學(xué)院研究生學(xué)院

張 寧 侯小雙△ 王若冰 羅亞萍△ 潘利敏△ 郜晨靜(石家莊 050091)

提要 國醫(yī)大師路志正教授在治療風濕痹病過程中，一貫重視健脾和胃、調(diào)理情志，以“持中央，怡情志”為治療首義。導(dǎo)師羅亞萍主任中醫(yī)師有幸拜路老為師，學(xué)習(xí)并傳承其學(xué)術(shù)思想，在臨床治療產(chǎn)后痹、燥痹、尪痹等風濕痹病過程中注重健脾和胃、調(diào)理情志，每獲良效。吾輩侍診，略有心得，現(xiàn)予研析其學(xué)術(shù)機理，以饗同道。

風濕痹病是人體正氣不足或臟腑功能失調(diào)，風寒濕熱燥等之外邪侵襲，造成肌體經(jīng)脈氣血不通不榮，以肢體筋骨關(guān)節(jié)肌肉疼痛、重著、腫脹、麻木等為主要臨床特征的一類疾病。而西醫(yī)的風濕免疫系統(tǒng)疾病如類風濕關(guān)節(jié)炎、干燥綜合征等發(fā)病時，亦常伴有關(guān)節(jié)疼痛、肌肉痠痛、口干、眼干等癥狀，屬于風濕痹病的范疇。同時這些病人常伴有胃腸道癥狀，如腹瀉、胃脘不適等，這些表現(xiàn)在中醫(yī)來講歸為脾胃失調(diào)，西醫(yī)常認為是腸道菌群失調(diào)所致。近年來，不少學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，腸道菌群失調(diào)可導(dǎo)致類風濕關(guān)節(jié)炎等風濕性疾病的發(fā)生。[1-7]這與路老“持中央”的思想不謀而合。同時風濕痹病臨床以“病因多端，病情復(fù)雜，虛實互見，病程纏綿，難以治愈”為特點，易使患者伴有焦慮抑郁等不良情緒，致肝氣郁滯，肝失疏泄，影響氣機調(diào)達。而氣失調(diào)暢，則血液運行受阻，經(jīng)脈閉塞，瘀血留滯；瘀滯日久，血中之津液從旁滲出，則可化生痰濕；與外來的風寒濕熱之邪搏結(jié)于關(guān)節(jié)、經(jīng)絡(luò)，易使病情加重。另外，肝氣乘脾，亦可導(dǎo)致脾臟運化失常，脾胃失和，加重病情。故路老在治療風濕痹病過程中，同時也注重“怡情志”。路老認為若位居中焦的脾胃及氣機運化正常，則生機不盡，營衛(wèi)得以充盈，諸邪不侵，邪不敢犯，縱有風寒濕熱諸邪環(huán)顧，亦能扶正御邪，痹病不能生。故羅師在侍診抄方過程中，學(xué)習(xí)傳承路老健脾和胃、調(diào)理情志之法，在臨證中以此為指導(dǎo)輔助治療風濕痹病，每獲良效。茲試舉幾個病例介紹羅師用此法在治療產(chǎn)后風濕病(產(chǎn)后痹)、燥痹(干燥綜合征)、尪痹(類風濕關(guān)節(jié)炎)中的臨床應(yīng)用，以饗同道。

1 產(chǎn)后痹

患者，女，28歲，2018年10月1日初診。主訴：周身多關(guān)節(jié)肌肉疼痛6月余?；颊?月前因產(chǎn)后受涼，出現(xiàn)全身多關(guān)節(jié)疼痛，累及雙腕、肘、肩、膝、踝關(guān)節(jié)以及四肢肌肉。1個月前曾查風濕四項、抗核抗體及自身抗體譜系列等風濕免疫相關(guān)指標，均未見異常。6月中間斷中藥湯劑治療，癥狀時好時壞，遂來就診?？滔掳Y：仍有周身多關(guān)節(jié)疼痛，自覺肌肉痠痛，手指關(guān)節(jié)晨僵小于30 min，怕風、怕冷，心煩，全身倦怠、疲乏無力，平素汗出較多，情緒低落，偶有兩脅脹痛、胃脘部脹滿不適，帶下量多，色偏黃，不思飲食，因夜間照顧孩子，夜寐差，小便黃，大便黏膩不爽，1次/d。舌質(zhì)淡，舌尖紅，苔黃膩，脈細滑。今查：紅細胞沉降率26 mm/h、C反應(yīng)蛋白10 mg/L，輕微升高，類風濕因子、抗環(huán)瓜氨酸肽抗體等陰性。診斷：產(chǎn)后痹，氣血虧虛、肝郁脾虛濕阻證，治宜補益氣血、調(diào)和肝脾，兼清下焦?jié)駸?。處方：黃芪30 g，黨參12 g，當歸、川芎、茯苓各15 g，炒白術(shù)30 g，麩炒蒼術(shù)15 g，防風10 g，防己15 g，桂枝10 g，薄荷6 g，白芍15 g，麩炒薏苡仁20 g，砂仁6 g，柴胡、拳參各15 g，炒梔子6 g，炙甘草10 g。30劑，每日1劑。囑其日常用大麥茶代茶飲。2018年11月1日二診：用藥后，患者心煩、汗出明顯改善，帶下量較前減少、色白，周身關(guān)節(jié)疼痛及肌肉痠痛較前好轉(zhuǎn)，手指關(guān)節(jié)晨僵小于10 min，時輕時重，偶有胃脘部脹滿不適，納可，寐差，二便調(diào)。舌淡紅、苔黃偏膩，脈弦。處方：上方去炒梔子，加藿香、佩蘭各10 g，另加大棗3枚、生姜3片為引，佐以調(diào)和脾胃。21劑，每日1劑。用藥后隨診，關(guān)節(jié)、肌肉等不適癥狀基本消失。

按語：凡婦人產(chǎn)后出現(xiàn)肢體關(guān)節(jié)疼痛、麻木、痠楚、重著甚或活動欠佳等癥，遷延不愈，病情延續(xù)至產(chǎn)褥期以后者，稱為產(chǎn)后痹，西醫(yī)稱之為產(chǎn)后風濕病，其風濕免疫相關(guān)指標檢查一般為陰性，可會出現(xiàn)紅細胞沉降率及C反應(yīng)蛋白的異常。[8]《圣濟總錄·歷節(jié)風》曰：“歷節(jié)風，由氣血衰弱，為風寒所侵。”該患者屬于產(chǎn)后氣血虧虛，風寒濕熱之外邪侵襲痹阻經(jīng)絡(luò)而導(dǎo)致的產(chǎn)后痹證。患者產(chǎn)后6月余癥狀仍未見好轉(zhuǎn)，其病情虛實夾雜，初起氣血虧虛，營衛(wèi)失去調(diào)和，肌膚腠理疏松，風寒濕邪乘虛而入，不能宣行，留滯體內(nèi)，使筋骨關(guān)節(jié)出現(xiàn)疼痛不適等癥狀?；颊咭虍a(chǎn)后肌體生理和所扮演角色的變化，以及家庭環(huán)境的影響，加之病情時好時壞，難以治愈，產(chǎn)生了焦慮抑郁情緒，出現(xiàn)心煩、情緒低落、兩脅脹痛等癥狀，這與中醫(yī)所講的肝郁相契合，肝木克脾土，故肝郁脾虛，致使氣血生化不足，肢體關(guān)節(jié)肌肉失去濡養(yǎng)，使患者癥狀加重；同時脾虛易使水濕運行不暢，痹阻于肢體經(jīng)絡(luò)，使患者出現(xiàn)全身倦怠、乏力等不適癥狀。故羅師在治療過程中，補益氣血的同時兼疏肝解郁健脾、清熱利濕，以丹梔逍遙散加減治療。方中黃芪、黨參為君藥，以補中益氣、生津養(yǎng)血。當歸、川芎共用以補血活血，白術(shù)苦溫燥濕和中補脾，與黨參并用，則健脾益氣之功更佳；蒼白術(shù)共用，蒼術(shù)性甘溫燥烈，可使胃燥脾強，而濕邪自除，白術(shù)甘溫性緩，具有較強的健脾之力，兩藥同用，一胃一脾，則中焦得健，為臣藥。佐以防風、防己以祛風除濕；桂枝、白芍同用解肌和營，溫通經(jīng)絡(luò)；加用麩炒薏苡仁、茯苓、砂仁以健脾利濕。濕熱下注，帶下量多色黃，帶下又與帶脈、肝經(jīng)有關(guān)，故加柴胡、薄荷疏肝解郁、疏散郁遏之氣，緩解脅肋部疼痛等不適；拳參以清熱解毒、祛濕止帶；應(yīng)用炒梔子以清熱瀉火除煩；予大麥茶健脾益氣、除煩；炙甘草以調(diào)和諸藥，緩急止痛。二診患者仍有胃脘部脹滿不適，苔黃偏膩，加用藿香、佩蘭以化濕和中，另外加生姜、大棗以為引，顧護胃氣，以達脾胃調(diào)和，氣血生化有源，筋骨關(guān)節(jié)肌肉得以濡養(yǎng)而病除。

2 燥痹

患者，女，50歲，2019年6月26日初診。主訴“口干、眼干”2年余?；颊?年前診斷為“干燥綜合征”。2年中間斷應(yīng)用中藥湯劑治療，癥狀未見明顯改善，遂來就診?？滔掳Y：眼干、口干，牙齒脫落，眼睛干澀，有異物感，進食干性食物需用水送服，不能長時間說話，口渴、喜飲水，每日飲水量大約在3 000 mL以上，夜間明顯，皮膚干燥，有脫屑，外陰干燥，缺少分泌物，肩關(guān)節(jié)疼痛、痠脹。全身乏力，怕風，偶有脘腹脹滿，已絕經(jīng)，偶有烘熱汗出，情緒低落。納寐差，大便干，3～4 d行1次，小便可，舌體胖大、舌質(zhì)干有裂紋、苔薄白而少，脈細弱。經(jīng)化驗檢查未見臟器損害。診斷為：燥痹，氣陰兩虛、脾胃失和、肝腎不足。治宜益氣養(yǎng)陰、調(diào)理脾胃、滋補肝腎為大法。方以路氏潤燥湯加減，處方：太子參15 g，石斛30 g，麥冬15 g，當歸10 g，黃精、生山藥、炒白術(shù)、炒白芍各15 g，桃仁10 g，陳皮9 g，夏枯草30 g，山慈菇12 g，密蒙花15 g，佛手9 g，葛根30 g，炒酸棗仁20 g，浮小麥30 g，炙甘草6 g。14劑，每日1劑。為減輕癥狀，増加療效，輔以茶飲方：北沙參12 g，天冬10 g，百合15 g，綠萼梅10 g，玫瑰花9 g，五味子5 g，每2日1劑。2019年7月11日二診，患者口干、眼干較前減輕，肩關(guān)節(jié)疼痛較前稍緩解，口渴喜飲較前減輕，烘熱汗出較前好轉(zhuǎn)，偶有兩脅竄痛、脘腹脹滿，情緒低落，寐可，納欠佳，大便通暢，日行1次，小便可，舌質(zhì)黯紅略潤有裂紋、苔薄白而少，脈細弱。上方去炒酸棗仁，加羌活10 g，柴胡、香附各15 g。21劑，每日1劑。2019年8月3日三診，上述癥狀明顯好轉(zhuǎn)，繼服14劑，每日1劑。以資鞏固。

按語: 燥痹為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的干燥綜合征，屬于一種自身免疫系統(tǒng)疾病，主要以侵犯淚腺、唾液腺等外分泌腺為主。[9]《素問·經(jīng)脈別論》曰：“飲入于胃,游溢精氣,上輸于脾?！牟?五經(jīng)并行?！蔽钢魇芗{，脾主運化，二者共同將肌體食入的水谷化為津液，在通過肺、腎等相關(guān)臟器輸布于全身。患者既有口干、眼干癥狀，又見關(guān)節(jié)疼痛癥狀，是典型的燥痹。此為中老年女性，素體氣陰兩虛，脾氣不足，加之年事已高，肝腎已虛。脾為水谷之海，運化水谷精微而開竅于口，脾和則涎潤；脾能散津，脾失和降則津不上乘，涎少，故口干、進干食需借水下咽；陰血不足，皮膚失于濡養(yǎng)，故全身皮干。肝腎虧虛，筋骨失養(yǎng)，故見關(guān)節(jié)疼痛，陰道干澀，雙目干澀，有異物感，舌體胖大、舌質(zhì)干有裂紋、苔薄白而少，脈細弱均為氣陰兩虛、脾胃失調(diào)、肝腎虧虛之象。治以路氏潤燥湯加減。選太子參、沙參、麥冬、石斛等益氣養(yǎng)陰潤燥，佐以白術(shù)、山藥、當歸、白芍、陳皮調(diào)和脾胃、益氣養(yǎng)血，密蒙花以清肝明目，佛手疏肝理氣，浮小麥以斂陰止汗，桃仁以宣肺潤燥，亦可通便。腎主五液，患者年事已高，肝腎已虧故加黃精以滋養(yǎng)腎液；加用山慈菇、夏枯草以清熱解毒散結(jié)，葛根以生津止渴、通經(jīng)活絡(luò)。二診患者仍有兩脅竄痛，脘腹脹滿，情緒低落，肩關(guān)節(jié)疼痛，故加用羌活以通絡(luò)止痛，柴胡、香附以疏肝理氣，使脾胃調(diào)和，以助血津液運行，改善口干、眼干等不適癥狀。

3 尪痹

患者，女，32歲，2018年11月18日初診。主訴“周身多關(guān)節(jié)腫痛1年余，加重2月”。1年前診斷為“類風濕關(guān)節(jié)炎”，予“甲氨蝶呤片7.5 mg、1次/周，口服，白芍總苷膠囊 0.6 g、2次/d 口服”治療。規(guī)律應(yīng)用上述2種藥物6個月后，患者周身關(guān)節(jié)腫痛等不適癥狀明顯好轉(zhuǎn)，但出現(xiàn)了胃痛、反酸、納差以及腹瀉等胃腸道不適癥狀，故停藥。2個月前因勞累后再次出現(xiàn)手指間關(guān)節(jié)、雙腕及踝關(guān)節(jié)腫痛等癥狀，間斷應(yīng)用上述藥物治療，癥狀未見明顯好轉(zhuǎn)，遂來就診?？滔掳Y：周身多關(guān)節(jié)腫痛，累及雙手第2、3掌指關(guān)節(jié)、雙腕關(guān)節(jié)及左踝關(guān)節(jié)，晨僵大于1 h，伴有胃脘部疼痛、反酸，腹瀉，怕風，無發(fā)熱、皮疹，納差，寐欠安，大便質(zhì)稀，2～3次/d，舌質(zhì)淡紅、苔黃膩，脈象弦滑。查C反應(yīng)蛋白56 mg/L，類風濕因子35 IU/mL，紅細胞沉降率78 mm/h。診斷為尪痹，濕熱痹阻證。處方:防己20 g，生黃芪30 g，防風15 g，滑石30 g(包)，炒梔子6 g，薏苡仁20 g，忍冬藤15 g，秦艽10 g，川牛膝15 g，黃芩10 g，炒白術(shù)20 g，炒蒼術(shù)15 g，砂仁10 g，清半夏9 g，老鸛草15 g，蜈蚣2條，煅瓦楞子20 g，夜交藤30 g，柴胡15 g，木香10 g。14劑，每日1劑。繼予慢作用抗風濕藥甲氨蝶呤片 10 mg、1次/周 口服。2018年12月2日二診：現(xiàn)患者周身多關(guān)節(jié)腫痛較前減輕，晨僵小于1 h，怕風較前好轉(zhuǎn)，偶有胃脘部疼痛、反酸，納欠佳，寐可，二便調(diào)，舌質(zhì)淡紅、苔黃膩，脈象弦滑。上方去夜交藤、蜈蚣、老鸛草、炒梔子。14劑，每日1劑。2018年12月17日三診：現(xiàn)患者周身多關(guān)節(jié)腫痛明顯減輕，晨僵小于30 min，仍偶有胃脘部疼痛，納寐可，二便調(diào)，舌質(zhì)淡紅、苔薄黃，脈象弦滑。復(fù)查C反應(yīng)蛋白10 mg/L，類風濕因子30 IU/mL，紅細胞沉降率40 mm/h，血常規(guī)、肝腎功能未見明顯異常。上方去防己、滑石、川牛膝、黃芩。14劑，每日1劑，以資鞏固。繼予慢作用抗風濕藥甲氨蝶呤片 10 mg、1次/周，口服。

按語：尪痹西醫(yī)稱之為類風濕關(guān)節(jié)炎，以對稱性小關(guān)節(jié)腫痛，同時伴有晨僵等為主要臨床表現(xiàn)。[10]《溫病條》云：“濕聚熱蒸，蘊于經(jīng)絡(luò)……病名濕痹，宣痹湯主之?！睗裥爸貪狃つ?，易阻滯氣機，痹阻經(jīng)絡(luò)。故以防己為君藥，取其大苦辛寒，利濕行水之力以祛風清熱利濕；黃芪、薏苡仁為臣藥，《本草綱目》稱薏苡仁“健脾益胃，補肺清熱，去風勝濕”，以益氣化濕，祛生濕之源；以黃芩、炒梔子清氣分之濕熱；以炒蒼術(shù)、白術(shù)、砂仁、清半夏健脾祛濕，煅瓦楞子以制酸止痛，滑石滲利水濕以使?jié)駨南陆苟?；諸藥合用，暢中滲下，使?jié)駸崛ィ蛔粢圆窈?、木香行氣；防風、忍冬藤、秦艽、老鸛草、蜈蚣、川牛膝祛風除濕、舒筋緩急、通絡(luò)止痛；佐以夜交藤養(yǎng)心安神、祛風通絡(luò)。諸藥合用共奏祛濕清熱、通絡(luò)止痛之功，使痹癥緩之。

4 體會

羅師在臨證中，把路老的“持中央，怡情志”學(xué)術(shù)思想運用其中，注重健脾和胃、調(diào)理情志，常運用白術(shù)、黃芪、大棗、黨參以益氣健脾，現(xiàn)代藥理證實，白術(shù)具有治療胃腸道疾病、調(diào)節(jié)免疫以及抗炎鎮(zhèn)痛的功效。[11]加用薏苡仁、半夏、茯苓等藥物以理脾和胃祛濕，其中現(xiàn)代醫(yī)學(xué)證明薏苡仁不僅具有免疫調(diào)節(jié)作用，還具有抗炎止痛的功效；[12]同時，根據(jù)顯示半夏含有生物堿、蛋白、多糖等物質(zhì)，具有治療腹瀉、調(diào)節(jié)胃腸蠕動等作用。[13]加用柴胡、木香、郁金等以疏肝理氣；根據(jù)現(xiàn)代研究顯示，柴胡具有調(diào)節(jié)免疫、抗炎以及緩解焦慮抑郁情緒等作用。[14]羅師繼承運用“持中央，怡情志”的理論治療風濕痹病，達到了事半功倍的效果。

根據(jù)現(xiàn)代研究顯示[1]：風濕性疾病除了受內(nèi)外環(huán)境的要素影響之外，其發(fā)病因素還包括腸道微生態(tài)失衡等?，F(xiàn)代研究認為[2]：腸道微生態(tài)和中醫(yī)陰陽理論、整體學(xué)說、邪正理論以及藏象學(xué)說有關(guān)系但是與中醫(yī)學(xué)說上所講的脾虛證的關(guān)系更為緊密。盧林等[3]通過對類風濕關(guān)節(jié)炎患者臨床觀察分析得出脾虛濕盛泄瀉的病人與腸道微生態(tài)失調(diào)、舌部菌群的改變有明顯的關(guān)系。人體的胃腸功能出現(xiàn)紊亂的時候，會導(dǎo)致腸道微生態(tài)系統(tǒng)受到嚴重破壞，從而引起菌群失調(diào)，然而菌群的失調(diào)又同時反過來影響肌體對精微物質(zhì)的吸收和布散，使肌體免疫力降低，故使腸道的屏障功能減弱。[4]Cukrowska B等[5]提出，在腸道菌群失調(diào)的情況下，則正常菌群作為外來抗原會誘發(fā)免疫反應(yīng)，產(chǎn)生多種炎性因子如IL-1、IL-2、TNF-α等，一些炎性因子會使白細胞在關(guān)節(jié)腔中聚集，從而刺激產(chǎn)生小分子的炎癥介質(zhì)，損害軟骨以及骨組織。Chen J等[6]認為類風濕關(guān)節(jié)炎患者腸道微生物菌群失調(diào)也就是多樣性降低與類風濕關(guān)節(jié)炎病情持續(xù)時間以及血清中的抗體水平有關(guān)。武子英等[7]提出類風濕關(guān)節(jié)炎的發(fā)病與腸道微生態(tài)關(guān)系密切，而腸道菌群失調(diào)與脾虛證存在相關(guān)性。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認為，肝與風濕痹病的關(guān)系在于情志的變化，這些可能會引起丘腦、內(nèi)分泌系統(tǒng)和植物神經(jīng)系統(tǒng)紊亂，以致體液激素及酶類的分泌失調(diào)，造成內(nèi)源性抑痛物質(zhì)減少卻引起致痛性物質(zhì)增加，導(dǎo)致疼痛時間延長甚或加重病情，最終可能會建立心理→疼痛→心理的惡性循環(huán)機制。[15]故現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認為，可以通過輔助于調(diào)節(jié)腸道菌群失調(diào)以及調(diào)暢情志治療風濕性疾病，這與羅師在治療風濕痹病過程中，注重健脾和胃、調(diào)理情志治法不謀而合。

綜上所述，應(yīng)用健脾和胃以及調(diào)理情志之法治療風濕痹病，可以同時起到扶正與祛邪的雙重作用，使脾胃調(diào)和，肝氣調(diào)達，氣機通暢，濕邪得除，濕去則風氣不能獨存，痹病則愈。在臨證中，應(yīng)掌握此治法之要旨，靈活運用，以更好地提高風濕痹病的臨床療效。