三級(jí)質(zhì)量管理模式在壓瘡護(hù)理管理中的應(yīng)用

馮 鵬 劉元元 何理理 謝 婷 張思雨 徐小燕

壓力性損傷又稱壓瘡，2016年4月美國(guó)國(guó)家壓瘡咨詢委員會(huì)(National Pressure Ulcer Advisory Panel，NPUAP)將壓瘡更名為壓力性損傷，是指對(duì)皮膚和/或底層軟組織的局部損傷，通常位于骨突處，可與醫(yī)療或其他設(shè)備有關(guān)。這種損傷是由于劇烈或/和長(zhǎng)期存在的壓力或壓力聯(lián)合剪切力所導(dǎo)致的，可表現(xiàn)為皮膚完整或開(kāi)放性潰瘍，可伴有疼痛感[1]。在住院的老年人中,壓瘡發(fā)生率為10%～25%,發(fā)生壓瘡的老年人較無(wú)壓瘡的老年人死亡率增加6倍[2]。Hansen等[3]調(diào)查挪威等歐洲國(guó)家養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，發(fā)現(xiàn)壓瘡的發(fā)生率為26%。壓瘡在臥床患者中發(fā)生的高風(fēng)險(xiǎn)與護(hù)理質(zhì)量密切相關(guān)[4]，護(hù)理質(zhì)量是護(hù)理技術(shù)水平、管理水平、職業(yè)道德的綜合體現(xiàn)，護(hù)理質(zhì)量管理是護(hù)理管理工作的核心內(nèi)容，直接關(guān)系到醫(yī)院的護(hù)理安全及醫(yī)患關(guān)系，直接影響患者滿意度，甚至醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)效益和社會(huì)影響。壓瘡發(fā)生率作為壓瘡預(yù)防質(zhì)量的敏感結(jié)局指標(biāo)，把壓瘡等常見(jiàn)并發(fā)癥作為臥床患者護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)的結(jié)局指標(biāo)，已然成為各大醫(yī)院護(hù)理管理的共識(shí)，成為衡量護(hù)理質(zhì)量的標(biāo)準(zhǔn)之一，被列入國(guó)際醫(yī)院聯(lián)合委員會(huì)和我國(guó)等級(jí)醫(yī)院評(píng)審的標(biāo)準(zhǔn)。我科自2018年1月起，開(kāi)始實(shí)施三級(jí)質(zhì)量管理模式來(lái)完善壓瘡中的護(hù)理管理，效果滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1.三級(jí)質(zhì)量管理模式建立的目的和意義

護(hù)理質(zhì)量是現(xiàn)代化醫(yī)院管理中的重點(diǎn)系統(tǒng)工程，貫穿于每個(gè)環(huán)節(jié)，在這個(gè)以質(zhì)量為競(jìng)爭(zhēng)方式的現(xiàn)代化社會(huì)，質(zhì)量管理的水平是醫(yī)院生存及發(fā)展的關(guān)鍵所在。三級(jí)質(zhì)控管理模式是集持續(xù)管理和細(xì)節(jié)管理一體化管理，其核心理念強(qiáng)調(diào)在運(yùn)用實(shí)踐中實(shí)現(xiàn)持續(xù)性和穩(wěn)定性，把所有細(xì)節(jié)落實(shí)到位，這樣才能形成結(jié)構(gòu)完整、運(yùn)作有序的管理體系。

2.資料與方法

2.1 一般資料 2018年1月至12月,我科收治院外自帶壓瘡32例作為觀察組；將2017年1月至12月我科收治院外自帶壓瘡29例作為對(duì)照組。兩組患者在疾病、年齡、性別、壓瘡分期等方面無(wú)顯著性差異(P>0.05)，具體見(jiàn)表1。

表1 兩組基線資料對(duì)比

2.2 方法 對(duì)照組使用常規(guī)護(hù)理方法，由責(zé)任護(hù)士進(jìn)行壓瘡管理；觀察組使用三級(jí)質(zhì)量管理模式，具體如下。

2.2.1 建立管理組織體系：管理體系不是由個(gè)人擔(dān)當(dāng)?shù)?，而是由團(tuán)隊(duì)組成堅(jiān)實(shí)的組織體系作為管理質(zhì)量的有效保障，第一級(jí)由臨床科室責(zé)任護(hù)士組成。第二級(jí)由科室的壓瘡管理員及護(hù)士長(zhǎng)組成。壓瘡管理員是由科室選拔，擇優(yōu)上報(bào)，醫(yī)院統(tǒng)一培訓(xùn)，統(tǒng)一管理。第三級(jí)由院區(qū)壓瘡專(zhuān)業(yè)護(hù)理組及護(hù)理部組成。壓瘡專(zhuān)業(yè)護(hù)理組由本院區(qū)經(jīng)選拔具有北京護(hù)理學(xué)會(huì)認(rèn)證傷口專(zhuān)科護(hù)士資質(zhì)、國(guó)際認(rèn)證造口治療師、國(guó)際認(rèn)證傷口治療師組成。由此組成三級(jí)質(zhì)量管理體系對(duì)壓瘡進(jìn)行動(dòng)態(tài)的分層級(jí)管理。

2.2.2 明確管理環(huán)節(jié)職責(zé)：職責(zé)管理正是通過(guò)對(duì)質(zhì)量管理模式中內(nèi)部職責(zé)的劃分、明確定義職責(zé)、指定職責(zé)的負(fù)責(zé)人，通過(guò)職責(zé)負(fù)責(zé)人進(jìn)行任務(wù)分派，及時(shí)通知，使得壓瘡質(zhì)量管理內(nèi)部職責(zé)范疇的事務(wù)得到統(tǒng)一規(guī)劃和監(jiān)督管理，有效解決了因職責(zé)不明確、做事推諉、效率低下等問(wèn)題，全方位做好崗位的職責(zé)管理工作，最大限度地激發(fā)各級(jí)的工作積極性與主動(dòng)性，切實(shí)提高了工作效率，保障質(zhì)量管理的有效性。

2.2.2.1 第一級(jí)職責(zé):①評(píng)估：第一級(jí)臨床科室責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)評(píng)估所有入院患者，應(yīng)用Waterlow壓瘡評(píng)估量表進(jìn)行評(píng)估，評(píng)分0～9分屬于低度危險(xiǎn)，僅在入院時(shí)評(píng)估1次即可；10～19分屬于中度危險(xiǎn)，需要每周評(píng)分2次；20～29分屬于高度危險(xiǎn)，需要每日評(píng)估1次；30分及以上屬于極高度危險(xiǎn)，需要每班評(píng)估1次。評(píng)估壓瘡傷口局部狀況，如部位、大小、顏色、氣味、深度、有無(wú)竇道、有無(wú)滲出液及滲出液性質(zhì)、量、有無(wú)肉芽組織生長(zhǎng)及感染跡象等。②上報(bào)：第一時(shí)間上報(bào)科室壓瘡管理員和科室護(hù)士長(zhǎng)，24小時(shí)內(nèi)上報(bào)護(hù)理部備案。③制定護(hù)理計(jì)劃：對(duì)壓瘡傷口進(jìn)行局部處理、做好六潔、定時(shí)翻身、使用防壓瘡氣墊床、做好健康宣教等，嚴(yán)格床頭交接班，動(dòng)態(tài)評(píng)估和準(zhǔn)確記錄壓瘡部位的情況等。

2.2.2.2 第二級(jí)職責(zé):①在接到臨床科室責(zé)任護(hù)士壓瘡報(bào)告后及時(shí)到床旁查看患者的情況，檢查Waterlow壓瘡評(píng)估量表是否評(píng)估正確，完善護(hù)理計(jì)劃，確定治療方案。②對(duì)每一例壓瘡患者進(jìn)行跟蹤評(píng)價(jià)、記錄并提出指導(dǎo)意見(jiàn)。③不定期抽查科室患者皮膚情況、護(hù)理措施落實(shí)情況、健康教育效果，檢查護(hù)理記錄是否及時(shí)、準(zhǔn)確。④對(duì)于較嚴(yán)重、護(hù)理效果欠佳的壓瘡及時(shí)上報(bào)院區(qū)壓瘡專(zhuān)業(yè)護(hù)理組，發(fā)送護(hù)理專(zhuān)科會(huì)診。⑤對(duì)壓瘡的治療護(hù)理效果進(jìn)行確認(rèn)。

2.2.2.3 第三級(jí)職責(zé):①負(fù)責(zé)全院壓瘡管理員的遴選和培訓(xùn)工作。②定期舉辦學(xué)術(shù)會(huì)議并召集全院骨干人員進(jìn)行相關(guān)培訓(xùn)，以增強(qiáng)壓瘡管理意識(shí)和能力，提高業(yè)務(wù)水平。③制定完整壓瘡上報(bào)制度和流程，實(shí)現(xiàn)閉環(huán)管理。④制定壓瘡質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)和壓瘡護(hù)理常規(guī)，并在全院推廣。⑤負(fù)責(zé)全院疑難病例護(hù)理專(zhuān)科會(huì)診。⑥定期召開(kāi)壓瘡案例分析會(huì)，總結(jié)成功經(jīng)驗(yàn)，提出改進(jìn)措施，實(shí)現(xiàn)持續(xù)質(zhì)量監(jiān)控。

2.2.3 建立完整壓瘡管理制度：①上報(bào)制度：臨床科室責(zé)任護(hù)士將Waterlow壓瘡評(píng)估量表評(píng)分≥20分者24小時(shí)內(nèi)上報(bào)護(hù)理部，護(hù)理部專(zhuān)人負(fù)責(zé)匯總并留檔備案。②會(huì)診制度：臨床科室遇到疑難病例，可由科室護(hù)士長(zhǎng)使用統(tǒng)一護(hù)理會(huì)診單發(fā)送護(hù)理專(zhuān)科會(huì)診，會(huì)診人員為院區(qū)壓瘡專(zhuān)業(yè)護(hù)理組成員，且為具有北京護(hù)理學(xué)會(huì)認(rèn)證傷口專(zhuān)科護(hù)士資質(zhì)或國(guó)際認(rèn)證造口治療師或國(guó)際認(rèn)證傷口治療師。會(huì)診人員接到會(huì)診單后及時(shí)到達(dá)科室進(jìn)行會(huì)診，給出會(huì)診意見(jiàn)，并隨診，記錄在案，跟蹤并記錄轉(zhuǎn)歸。本組研究中對(duì)照組中不可分期的壓瘡申請(qǐng)護(hù)理專(zhuān)科會(huì)診，轉(zhuǎn)歸均為好轉(zhuǎn)。護(hù)理部每年統(tǒng)計(jì)一次各壓瘡專(zhuān)業(yè)護(hù)理組成員會(huì)診工作量，將護(hù)理轉(zhuǎn)歸作為護(hù)理質(zhì)量管理的考核依據(jù)。③培訓(xùn)制度：護(hù)理部定期組織培訓(xùn)，要求壓瘡管理員必須參加，骨干人員選擇性參加，培訓(xùn)授課者為壓瘡專(zhuān)業(yè)護(hù)理組成員或外請(qǐng)專(zhuān)家，培訓(xùn)后即進(jìn)行考核，考核合格后頒發(fā)護(hù)理部制定的聘用證書(shū)，持有聘用證書(shū)的壓瘡管理員回到科室后對(duì)全科人員進(jìn)行培訓(xùn)。④激勵(lì)制度：護(hù)理部每年組織傷口病歷大賽，評(píng)獎(jiǎng)并給予獎(jiǎng)品以激勵(lì)護(hù)士；每年派護(hù)士外出學(xué)習(xí)，參加學(xué)術(shù)大會(huì)等；針對(duì)不同的科研成果給予相應(yīng)的獎(jiǎng)勵(lì)。

3.結(jié)果

見(jiàn)表2。

表2 兩組干預(yù)效果對(duì)比

4.討論

壓瘡對(duì)于護(hù)理工作者來(lái)說(shuō)并不陌生，但是如何能更加有效地系統(tǒng)化管理壓瘡對(duì)現(xiàn)代化護(hù)理提出了挑戰(zhàn)。使用三級(jí)質(zhì)量管理模式進(jìn)行壓瘡護(hù)理管理臨床效果明顯優(yōu)于常規(guī)護(hù)理。實(shí)行三級(jí)質(zhì)量管理模式的壓瘡護(hù)理管理,可以使管理者及時(shí)得到有效信息，并與科室臨床責(zé)任護(hù)士共同制定個(gè)體化護(hù)理措施,及時(shí)落實(shí)有效的護(hù)理措施并及時(shí)反饋、追蹤直至轉(zhuǎn)歸，可以最大化地利用院內(nèi)有效資源，從而提高管理實(shí)效，使患者受益，使得醫(yī)院護(hù)理整體質(zhì)量的提升[5]。定期進(jìn)行培訓(xùn)可及時(shí)將最前沿的指南等傳達(dá)給科室壓瘡管理員,形成培訓(xùn)-考核-反饋閉環(huán)管理。通過(guò)三級(jí)質(zhì)量管理模式提高壓瘡護(hù)理質(zhì)量,制定并及時(shí)修訂相關(guān)制度,明確職責(zé),健全工作流程,將壓瘡護(hù)理管理作為年終護(hù)理質(zhì)量考評(píng)的條件之一,做到終末監(jiān)控，從而有效提高護(hù)理質(zhì)量。通過(guò)一年的實(shí)踐證明，對(duì)壓瘡實(shí)行三級(jí)質(zhì)量管理，層層把關(guān)，全程動(dòng)態(tài)管理，能有效提高壓瘡的治愈率經(jīng)過(guò)臨床驗(yàn)證療效顯著，值得進(jìn)一步推廣。