張厚敏，霍華春，張開一，潘磊

(中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九九〇醫(yī)院 骨創(chuàng)傷顯微外科，河南 信陽 464000)

小腿及足部皮膚組織較薄，皮下脂肪含量少且較為疏松，肌腱結(jié)構(gòu)較多且多位于淺表處，發(fā)生創(chuàng)傷時(shí)皮膚極易脫套形成后續(xù)性壞死，進(jìn)而使肌腱等軟組織出現(xiàn)裸露或缺損[1]。既往臨床多在外固定架的基礎(chǔ)上采用游離皮瓣修復(fù)創(chuàng)傷后小腿及足部皮膚軟組織缺損。外固定架可通過“張力-應(yīng)力”法則有效糾正創(chuàng)傷后骨骼畸形，同時(shí)可作為支撐使患足懸空，以免皮瓣受壓，為皮瓣修復(fù)及創(chuàng)口愈合提供有利條件[2]。但游離皮瓣修復(fù)后患肢易產(chǎn)生感覺缺失，恢復(fù)不理想。隨著醫(yī)療技術(shù)水平的不斷提升，外固定架聯(lián)合帶蒂皮瓣修復(fù)已逐漸成為臨床治療創(chuàng)傷后小腿及足部皮膚軟組織缺損患者的主要方式。本研究探討外固定架與健側(cè)小腿皮瓣修復(fù)創(chuàng)傷后小腿及足部皮膚軟組織缺損的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批通過。選取2013年4月至2019年4月于中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九九〇醫(yī)院收治的128例創(chuàng)傷后小腿及足部皮膚軟組織缺損患者。根據(jù)皮瓣修復(fù)方式將患者分為A組(72例)和B組(56例)。A組：男41例，女31例；年齡21～64歲，平均(42.11±9.54)歲；缺損面積92～176 cm2，平均(137.81±19.05)cm2；受傷至治療時(shí)間4～21 h，平均(11.36±3.64)h；交通意外41例，重物砸傷16例，其他15例。B組：男32例，女24例；年齡22～62歲，平均(41.05±9.38)歲；缺損面積98～180 cm2，平均(141.50±19.17)cm2；受傷至治療時(shí)間4～20 h，平均(11.71±3.68)h；交通意外32例，重物砸傷13例，其他11例。兩組性別、年齡、缺損面積、受傷至治療時(shí)間、創(chuàng)傷原因比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)存在外傷史；(2)行外固定架與健側(cè)小腿皮瓣修復(fù)治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)重要器官功能異常；(2)凝血功能障礙；(3)其他原因引起的皮膚軟組織缺損；(4)健側(cè)小腿無法提供有效修復(fù)皮瓣；(5)精神類疾?。?6)惡性腫瘤；(7)無法配合完成術(shù)后隨訪。

1.3 修復(fù)方法

1.3.1A組 常規(guī)清理創(chuàng)面，清除失活軟組織及不健康肉芽組織，修正創(chuàng)面邊緣，取創(chuàng)口分泌物行微生物培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)，根據(jù)感染情況行術(shù)前抗感染治療。對(duì)嚴(yán)重感染的患者行負(fù)壓吸引。待創(chuàng)面清潔、細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果呈陰性時(shí)實(shí)施手術(shù)。對(duì)A組患者采用外固定架與健側(cè)小腿腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣修復(fù)，具體如下。剪取與患者缺損面相同的紙樣作為參考，以腘窩中點(diǎn)至外踝內(nèi)側(cè)緣連線為軸心線，切開健側(cè)小腿皮瓣上緣及兩側(cè)，深度直至深筋膜下，蒂內(nèi)包括腓動(dòng)脈皮穿支，腓腸神經(jīng)、小隱靜脈深淺筋膜，將切開的皮瓣移位至患側(cè)小腿缺損面，進(jìn)行直接縫合后加壓包扎。皮瓣修復(fù)后裝入外固定支架，注意避開皮瓣修復(fù)區(qū)。密切關(guān)注患者皮瓣?duì)顟B(tài)及創(chuàng)口情況。囑患者抬高患肢，避免受涼。根據(jù)創(chuàng)口情況規(guī)范換藥并使用抗生素預(yù)防感染。術(shù)后對(duì)患者進(jìn)行6個(gè)月跟蹤隨訪，觀察其恢復(fù)情況。

1.3.2B組 術(shù)前處理同A組。對(duì)B組患者采用外固定架與健側(cè)小腿內(nèi)側(cè)皮瓣修復(fù)：切開健側(cè)小腿內(nèi)側(cè)皮瓣，深度直至深筋膜下，將切開皮瓣覆蓋于患者患側(cè)小腿缺損面，進(jìn)行直接縫合后加壓包扎；外固定架安裝方式同A組。術(shù)后處理同A組。

1.4 觀察指標(biāo)(1)修復(fù)優(yōu)良率：術(shù)后6個(gè)月隨訪結(jié)果顯示皮瓣成活，切口Ⅰ期愈合，皮瓣外形正常，無腫脹現(xiàn)象為優(yōu)；皮瓣成活，切口Ⅰ期愈合，皮瓣外形正常，有輕微腫脹現(xiàn)象為良；未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)或皮瓣部分壞死，經(jīng)換藥處理后切口Ⅱ期愈合為差。修復(fù)優(yōu)良率=(優(yōu)例數(shù)+良例數(shù))/總例數(shù)×100%。(2)術(shù)后并發(fā)癥。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)。修復(fù)優(yōu)良情況及術(shù)后并發(fā)癥以率(%)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 修復(fù)優(yōu)良率A組出現(xiàn)優(yōu)38例，良31例，差3例；B組出現(xiàn)優(yōu)27例，良25例，差4例。B組修復(fù)優(yōu)良率[92.86%(52/56)]與A組[95.83%(69/72)]比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.118，P=0.732>0.05)。

2.2 術(shù)后并發(fā)癥A組出現(xiàn)血腫1例，動(dòng)靜脈危象2例，感染1例；B組出現(xiàn)血腫2例，感染1例。B組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率[5.36%(3/56)]與A組[5.56%(4/72)]比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

3 討論

創(chuàng)傷后小腿及足部皮膚軟組織缺損屬于嚴(yán)重外傷，若不及時(shí)實(shí)施有效治療則易引發(fā)組織壞死、慢性感染等，嚴(yán)重時(shí)還需行截肢手術(shù)。健側(cè)小腿部位皮膚可為創(chuàng)傷后小腿及足部皮膚軟組織缺損患者提供良好的皮瓣，皮瓣成活率高，修復(fù)時(shí)無需進(jìn)行血管吻合，手術(shù)操作簡(jiǎn)便，難度較低[3]。配合外固定架可促進(jìn)肢體恢復(fù)正常形態(tài)，提高肢體功能，同時(shí)有效避免內(nèi)固定刺激引起的異物反應(yīng)，避免繼發(fā)性感染。本研究結(jié)果顯示，兩組修復(fù)優(yōu)良率、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率分別比較無明顯差異。這表明采用外固定架與小腿皮瓣修復(fù)創(chuàng)傷后小腿及足部皮膚軟組織缺損的臨床效果顯著。腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣血供可靠，供區(qū)相對(duì)封閉且含有較多的神經(jīng)組織，肌皮瓣感覺功能較好，適用于小腿中上段軟組織缺損的治療[4]。小腿內(nèi)側(cè)皮瓣為島狀皮瓣，以脛后動(dòng)脈為血供，皮瓣面積大，利于實(shí)施順行、逆行轉(zhuǎn)移，適合修復(fù)小腿任何部位的創(chuàng)面，但需損傷1條血管，應(yīng)謹(jǐn)慎操作。實(shí)施外固定架與小腿皮瓣修復(fù)創(chuàng)傷后小腿及足部皮膚軟組織缺損時(shí)，應(yīng)根據(jù)患者缺損具體部位、深度、面積、血管條件等合理選擇并設(shè)計(jì)皮瓣進(jìn)行修復(fù)，保證手術(shù)效果。

總之，采用外固定架與小腿皮瓣修復(fù)創(chuàng)傷后小腿及足部皮膚軟組織缺損的臨床效果顯著，使用腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣、小腿內(nèi)側(cè)皮瓣均可達(dá)到良好的修復(fù)效果且并發(fā)癥少，是理想的治療方案。