黃鑫，孔紅嬌，劉苗苗，樊俊雅，林寧寧，張輝

(1.鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院 心臟康復(fù)中心，河南 鄭州 450014；2.鄭州大學(xué)第三附屬醫(yī)院 生殖醫(yī)學(xué)中心，河南 鄭州 450052)

臨床工作中擴(kuò)張型心肌病較常見，孕期發(fā)生的心肌病變常被歸為圍生期心肌病，但目前關(guān)于流產(chǎn)后的心肌病變無明確的診斷與治療標(biāo)準(zhǔn)?，F(xiàn)階段對流產(chǎn)后擴(kuò)張型心肌病的治療效果欠佳，而增強(qiáng)型體外反搏因其獨(dú)特的作用機(jī)制對此類患者有一定的療效。本研究就收治的1例疑似流產(chǎn)后擴(kuò)張型心肌病患者進(jìn)行分析，以提高對此類疾病的認(rèn)識。

1 病例資料

1.1 病史及查體患者女性，32歲，以“間斷胸悶、氣短8 a余，再發(fā)加重20 h”于2019年4月13日至鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院心臟康復(fù)中心就診?；颊? a前妊娠5個多月后因個人原因行藥物流產(chǎn)，因胚物殘留行清宮術(shù)，術(shù)后1個月因勞累、受涼出現(xiàn)胸悶、氣短，伴乏力、出汗，無惡心、嘔吐、頭暈、頭痛、意識障礙，至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院住院治療(具體不詳)，后至北京某三甲醫(yī)院就診，考慮擴(kuò)張型心肌病，給予對癥治療(具體不詳)，出院后間斷服用氫氯噻嗪、地高辛、美托洛爾緩釋片、曲美他嗪等藥物，后因反復(fù)出現(xiàn)胸悶、氣短、心慌等癥狀住院接受治療，接受呋塞米、美托洛爾緩釋片、依那普利、螺內(nèi)酯、曲美他嗪等對癥治療后緩解出院。患者本次入院前20 h無明顯誘因出現(xiàn)心前區(qū)疼痛，呈針扎樣，伴胸悶、嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，無頭痛、頭暈、腹痛、腹瀉等癥狀?；颊邿o高血壓、冠心病、糖尿病病史。孕3產(chǎn)2，第1、2胎均為足月生產(chǎn)，第3胎孕5個多月后行藥物流產(chǎn)及清宮術(shù)，前2次妊娠期間均未出現(xiàn)上述癥狀，排除妊娠前已患有心肌病。入院查體：脈搏為每分鐘92次，收縮壓90 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，舒張壓70 mm Hg，呼吸頻率為每分鐘16次。聽診雙肺呼吸音稍粗，雙肺底可聞及少量濕啰音，心率為每分鐘92次，律齊，心臟各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音，雙下肢輕中度水腫。入院初步診斷為：擴(kuò)張型心肌病，慢性心功能不全急性發(fā)作 心功能Ⅳ級(NYHA分級)。

1.2 入院期間部分檢查結(jié)果N末端B型利鈉肽原(NT-proBNP)1 820 μg·L-1(參考值300～450 μg·L-1)。甘油三酯2.32 mmol·L-1(參考值0.48～1.70 mmol·L-1)。D-二聚體0.93 mg·L-1(參考值0～0.5 mg·L-1)。C反應(yīng)蛋白11.27 mmol·L-1(參考值0～6 mmol·L-1)。心肌酶、心肌標(biāo)志物、電解質(zhì)、肝腎功能、血尿糞常規(guī)等均屬正常范圍。彩超(2019年4月13日)示：左心增大，二尖瓣反流，左室壁運(yùn)動幅度彌漫性減低，左心功能減低(收縮和舒張)(見表1)。心電圖示：P波增寬，QRS波終末部傳導(dǎo)延遲，下壁及前側(cè)壁ST-T改變。動態(tài)血壓示血壓偏低。24 h動態(tài)心電圖示：平均心率偏高(每分鐘85次)；心率偏快時，外側(cè)壁ST段壓低伴T波倒置，提示心肌缺血，心率變異率降低。核素心肌灌注顯像(myocardial perfusion imaging，MPI)提示：靜息狀態(tài)下，左室擴(kuò)大，各室壁灌注呈不同程度減低，可見灌注缺損(呈缺血梗死樣改變)。

表1 不同時間點(diǎn)超聲心動圖檢測結(jié)果(n)

1.3 治療經(jīng)過待患者入院后，給予其血管活性藥物硝普鈉(50 g·L-1的葡萄糖注射液50 mL+注射用硝普鈉針6.25 mg，泵入速度為1 mL·h-1，每12 h更換1次)和多巴胺(50 g·L-1的葡萄糖注射液36 mL+多巴胺注射液140 mg，泵入速度為2 mL·h-1，每日1次)泵入，依那普利片(每次10 mg，每日1次，口服)抑制心室重構(gòu)，美托洛爾緩釋片(每次47.5 mg，每日2次，口服)控制心室率，螺內(nèi)酯片(每次20 mg，每日1次，口服)抑制腎素-血管緊張素系統(tǒng)，呋塞米注射液(每次20 mg，每日1次，靜脈推注)利尿，磷酸肌酸鈉(50 g·L-1的葡萄糖注射液100 mL+注射用磷酸肌酸鈉1 g，每日2次，靜脈滴注)營養(yǎng)心肌細(xì)胞，益氣復(fù)脈(50 g·L-1的葡萄糖注射液250 mL+益氣復(fù)脈針5.2 g，每日1次，靜脈滴注)改善微循環(huán)障礙，曲美他嗪片(每次20 mg，每日3次，口服)改善心肌能量代謝，增強(qiáng)型體外反搏(每次30 min，每日2次)改善血管內(nèi)皮功能及增加心腦腎血流灌注。治療2周后，患者胸悶癥狀明顯減輕，活動耐力增加，但仍訴間斷胸痛，結(jié)合患者病史及MPI等檢查結(jié)果，不能排除冠脈病變。取得患者及家屬同意后，行冠脈造影檢查了解冠脈情況，冠脈造影結(jié)果示未見明顯異常。

1.4 出院及隨訪情況繼續(xù)給予患者上述治療后，該患者于2019年5月11日好轉(zhuǎn)出院。出院時患者心功能Ⅱ級(NYHA分級)，自訴胸悶、氣短等癥狀發(fā)生頻率較前明顯減少。出院后患者規(guī)律服用沙庫巴曲纈沙坦鈉片(每次50 mg，每日2次)、美托洛爾片(每次25 mg，每日2次)、螺內(nèi)酯片(每次20 mg，每日1次) 、曲美他嗪片(每次20 mg，每日3次)，門診堅(jiān)持進(jìn)行增強(qiáng)型體外反搏(每次20 min，每日2次)治療。出院后3個月隨訪患者，自訴偶在活動后出現(xiàn)胸悶、胸痛，可自行緩解，血壓(收縮壓為110～120 mm Hg，舒張壓為70～80 mm Hg)和心率(每分鐘65～75次)控制可。

2 討論

擴(kuò)張型心肌病是一種心室擴(kuò)大和心肌收縮功能障礙的異質(zhì)性疾病[1]。擴(kuò)張型心肌病與心肌梗死的病理基礎(chǔ)和發(fā)病機(jī)制不同，故這兩者ECT的特點(diǎn)不同[2]。擴(kuò)張型心肌病的MPI顯示一般病變廣泛且較輕，呈花斑狀，而心肌梗死的MPI示局部病變?nèi)毖潭戎豙3]。在本研究中，根據(jù)患者住院期間癥狀及相關(guān)檢查結(jié)果疑似冠心病，心肌梗死，特別是MPI顯示各室壁灌注呈不同程度減低，可見灌注缺損(呈缺血梗死樣改變)，但冠脈造影結(jié)果未見明顯異常，加上患者住院期間多次應(yīng)用抗血管痙攣藥物的效果均較差，基本排除冠脈痙攣引起的冠心病可能。判斷心功能不全的病因?yàn)槿毖孕募〔?如心肌梗死)或非缺血性心肌病(如擴(kuò)張型心肌病)對疾病的早期診斷與治療至關(guān)重要。對此類患者需結(jié)合MPI以及冠脈造影結(jié)果綜合評定[4]。關(guān)于MPI與冠脈造影在擴(kuò)張型心肌病診斷中的應(yīng)用價值值得進(jìn)一步探討。因冠脈造影只能檢測到5%的冠脈樹，而95%的血管由冠脈微血管組成。因此，該患者可能合并嚴(yán)重的冠脈微循環(huán)障礙。

治療擴(kuò)張型心肌病的方案涉及多個方面，如心力衰竭的治療，心律失常與猝死的防治，栓塞的防治以及心臟康復(fù)治療等。本研究中該患者多次使用常規(guī)藥物治療后效果均欠佳，盡管患者本次住院期間接受常規(guī)藥物治療后癥狀緩解，但仍訴間斷胸悶、胸痛，加用增強(qiáng)型體外反搏治療后，胸悶、胸痛明顯減輕。增強(qiáng)型體外反搏是心臟康復(fù)治療的重要部分。增強(qiáng)型體外反搏已被證實(shí)為治療心力衰竭的有效方式[5]。擴(kuò)張型心肌病患者早期相關(guān)癥狀較輕，易發(fā)生誤診和漏診情況，故需及時對疑似病例進(jìn)行相關(guān)檢查，做到早發(fā)現(xiàn)、早治療[6]。該患者為妊娠5個月流產(chǎn)后1個月出現(xiàn)相關(guān)癥狀，無既往心臟病病史及其他導(dǎo)致心力衰竭的原因，從臨床表現(xiàn)及相關(guān)檢查指標(biāo)符合擴(kuò)張型心肌病的診斷標(biāo)準(zhǔn)，并已排除冠心病。因患者流產(chǎn)后未進(jìn)行相關(guān)檢查及防護(hù)且出現(xiàn)相關(guān)癥狀后未及時接受治療而發(fā)展為擴(kuò)張型心肌病，但患者接受正規(guī)治療后相關(guān)癥狀和體征均較前改善。

圍生期心肌病是指既往無心血管疾病史，于妊娠28周至產(chǎn)后6個月內(nèi)發(fā)生的心肌病變。圍生期心肌病患者通常伴發(fā)不同程度的心力衰竭，其臨床表現(xiàn)和客觀證據(jù)與擴(kuò)張型心肌病相似。國外多采用Hibbard診斷標(biāo)準(zhǔn)對圍生期心肌病進(jìn)行診斷[7]。圍生期心肌病的病因尚不明確，可能包括病毒及細(xì)菌感染、免疫及血流動力學(xué)異常、激素異常、遺傳、營養(yǎng)問題等因素。本研究所選患者流產(chǎn)后勞累、受涼，可能存在病毒和細(xì)菌感染；該患者于第3胎時，行藥物及手術(shù)流產(chǎn)，可能存在免疫及血流動力學(xué)異常。盡管該患者的發(fā)病時間與圍生期心肌病的診斷時間窗有差異，但其余診斷條件均符合圍生期心肌病的診斷標(biāo)準(zhǔn)。關(guān)于流產(chǎn)后發(fā)生的擴(kuò)張型心肌病能否歸入圍生期心肌病的問題有待進(jìn)一步探討。

臨床中MPI結(jié)果示心肌嚴(yán)重缺血而冠狀動脈血管造影正常的情況時有發(fā)生，其原因可能是冠脈痙攣、血栓自溶及冠脈微循環(huán)障礙等情況[8]。對于MPI結(jié)果酷似心肌梗死的患者，應(yīng)及時行冠脈造影檢查。結(jié)合患者病史及治療經(jīng)過，建議流產(chǎn)患者于流產(chǎn)前后行心功能評估。一旦出現(xiàn)心功能不全相關(guān)癥狀，應(yīng)及時就診并接受相關(guān)治療。