宋錦華 張寧

慢性腎衰竭(chronic renal failure，CRF)是在各種慢性腎臟病基礎(chǔ)上出現(xiàn)腎功能進(jìn)行性減退直至衰竭的一種臨床綜合征，屬中醫(yī)學(xué)“溺毒”“癃閉”“關(guān)格”“水腫”“虛勞”等范疇[1]。其病位以腎為中心，兼及脾胃、肺、肝、心、三焦[1]等，“本虛標(biāo)實(shí)”“虛實(shí)夾雜”是慢性腎衰公認(rèn)的病機(jī)特點(diǎn)[2]，治療宜扶正祛邪，攻補(bǔ)皆施。本虛在于脾腎氣虛、脾腎陽虛、肝腎陰虛、陰陽兩虛等，標(biāo)實(shí)為各種病理產(chǎn)物如水濕、痰濁、瘀血的蓄積，從物質(zhì)基礎(chǔ)看，無論病性虛、實(shí)，不離氣、血、水三端，故本文以氣血水理論為指導(dǎo)，以氣血水為綱，試從氣、血、水三方面探討慢性腎衰的病機(jī)及治療。

1 “本虛標(biāo)實(shí)”“虛實(shí)夾雜”是慢性腎衰的病機(jī)特點(diǎn)

各醫(yī)家對慢性腎衰病機(jī)的認(rèn)識各有其獨(dú)到的見解，然大都從臟腑辨治。如方藥中認(rèn)為慢性腎衰的病位或在脾，或在腎，或在脾腎；病性屬虛，在脾腎、氣血、陰陽虛損的基礎(chǔ)上，虛而生邪[3]。張琪認(rèn)為，慢性腎衰竭病機(jī)主要在于脾腎兩虛，濕濁瘀血潴留[4]。鄒燕勤等[5]認(rèn)為腎元虧虛是慢性腎衰病變之本，因虛而生水濕濁毒之邪，血瘀等邪實(shí)是誘導(dǎo)病情進(jìn)展的病理因素。張大寧認(rèn)為本病以腎氣衰敗、腎虛血瘀為本，濕濁內(nèi)阻、濁毒犯逆為標(biāo)，虛、瘀、濕、逆相互夾雜為其病機(jī)[6]。劉寶厚在大量臨床實(shí)踐觀察基礎(chǔ)上總結(jié)提出慢性腎衰本虛證型以脾腎陽虛最為多見，標(biāo)實(shí)之水毒、濕濁、血瘀各種證型均存在[7]?？梢?，慢性腎衰最鮮明的病機(jī)特點(diǎn)就是“本虛標(biāo)實(shí)”“虛實(shí)夾雜”，本虛在于脾腎氣虛、脾腎陽虛、陰陽兩虛等，標(biāo)實(shí)為各種病理產(chǎn)物如水濕、痰濁、瘀血的蓄積，從物質(zhì)基礎(chǔ)看，無論病性虛、實(shí)，不離氣、血、水三端，故本文將從氣血水三方面探討慢性腎衰病機(jī)及治療。

2 氣血水理論探源

《黃帝內(nèi)經(jīng)》關(guān)于氣、血、水的論述是氣血水理論形成的淵藪。關(guān)于氣化、氣機(jī)書中載：“氣始而生化，氣散而有形，氣布而蕃育，氣終而象變，其致一也”，氣是生命的本源，萬物變化復(fù)歸于一氣?！胺浅鋈?，則無以生長壯老已，非升降，則無以生長化收藏。是以升降出入，無器不有”，氣的升降出入運(yùn)動是生命體內(nèi)氣化的基本形式與規(guī)律。關(guān)于血、水書中載“中焦受氣取汁，變化而赤，是謂血”“腠理發(fā)泄，汗出溱溱，是謂津”“谷入氣滿，淖澤注于骨……是謂液”?！督饏T要略·水氣病脈證并治篇》首先以水分、血分、氣分三分水氣病。日本漢方醫(yī)學(xué)古方派巨擘吉益南涯，奉《傷寒雜病論》為圭杲，繼承其父吉益東洞衣缽，首倡氣血水學(xué)說，提出“人之身如陰陽，和平如春，此為常體。若所偏勝，此其病患，病必害性，是以謂之毒”[8]?！皻庋?，毒乘之而成證”[9]，把“一毒”劃分為氣毒、血毒、水毒，因毒無形，必?fù)?jù)氣血水三物，其癥乃見。施治亦重在祛此三毒，即以藥之偏糾毒之偏[8]。并以氣血水說論仲景方，將藥物分成氣、血、水三類。氣血水學(xué)說提出三個具有代表性，既獨(dú)立又相互聯(lián)系的中醫(yī)學(xué)宏觀概念“氣、血、水”，提綱挈領(lǐng)地概括人體的生理功能和病理機(jī)制，簡潔明了[10]。

3 慢性腎衰可顯現(xiàn)為氣血水的病變

在氣血水學(xué)說啟發(fā)下，結(jié)合中醫(yī)氣化理論，認(rèn)為諸多內(nèi)科雜病可顯現(xiàn)為氣血水的病變。氣、血、水是構(gòu)成人體的三種基本物質(zhì)，它們在體內(nèi)是運(yùn)動的，運(yùn)動的物質(zhì)產(chǎn)生能量，相互轉(zhuǎn)化，產(chǎn)生功能。氣的運(yùn)動即氣機(jī)，它行水、行血，主宰著血水的運(yùn)動趨勢，是氣化產(chǎn)生的動力[11]。狹義的氣化，指氣、血、津液等不同物質(zhì)形態(tài)之間的相互化生，及物質(zhì)與功能之間的相互轉(zhuǎn)化。氣、血、水三種物質(zhì)的運(yùn)動、變化過程就是人體臟腑運(yùn)作的過程，即氣化，也是臟腑和諧有序運(yùn)作的物質(zhì)基礎(chǔ)，同時又是臟腑功能活動的產(chǎn)物。正常生理狀態(tài)下，氣有推動、溫煦、固攝、氣化等功能，血、水有滋養(yǎng)、濡潤等功能。氣、血、水的功能正常與否與臟腑功能活動正常與否是一致的，從氣、血、水三維觀機(jī)體生命活動運(yùn)行態(tài)勢較臟腑辨證更為簡明。病理狀態(tài)下，氣的病變主要包括氣化、氣機(jī)的病變；血、水的病變包括作為物質(zhì)基礎(chǔ)的血、水(津液)的不足虧虛，以及血、水(津液)運(yùn)行障礙產(chǎn)生的病理產(chǎn)物瘀血、水濕等。慢性腎衰是一種病變復(fù)雜而多樣化的臨床綜合征[1]，病位涉及多個臟腑，從臟腑辨證分型會很多，但諸多臨床證候表現(xiàn)均可以歸類為氣、血、水的病變，臨證治療慢性腎衰從氣、血、水三方面辨治可執(zhí)簡馭繁。

4 從氣的病變探討慢性腎衰病機(jī)及治療

4.1 氣化不及為病機(jī)關(guān)鍵，氣機(jī)失調(diào)貫穿疾病始終

慢性腎衰氣的病變包括氣化、氣機(jī)兩方面。腎藏精，腎精化腎氣，腎氣含陰陽，腎為五臟陰陽之本，是機(jī)體生命活動的根本。腎主臟腑氣化，即腎所含腎氣及腎陰腎陽主司臟腑氣化的過程。臟腑氣化，即臟腑之氣的升降出入運(yùn)動推動和調(diào)控著一身形體官竅的機(jī)能，進(jìn)而推動和調(diào)控一身氣血津液新陳代謝。故腎精耗傷虧損，腎之氣化不及是疾病根源，氣化失常，血、水各自代謝及相互轉(zhuǎn)化失常會生成病理產(chǎn)物瘀血、水濕?；诖耍J(rèn)為氣化不及、氣化衰憊是慢性腎衰發(fā)病根本，肖相如[12]亦認(rèn)為慢性腎衰的基本病機(jī)是人體氣化功能的逐漸減退乃至喪失。慢性腎衰的治療目的就是恢復(fù)氣化功能[13]。

慢性腎衰患者體內(nèi)因氣化不及，代謝產(chǎn)物堆積，阻滯氣機(jī)運(yùn)行。肝主疏泄，主調(diào)暢一身氣機(jī)，肝氣宜條達(dá)、升發(fā)。慢性腎衰患者肝氣升發(fā)之力不足，生機(jī)不旺，會出現(xiàn)身重、抑郁寡歡、無精打采等表現(xiàn)；脾胃居中焦，為人體氣機(jī)之樞紐，脾主升清，胃主和降，升降宜和諧，慢性腎衰患者病理產(chǎn)物蓄積，影響了脾胃升降，清陽當(dāng)升不升而下陷，精微物質(zhì)外泄，故見蛋白尿等；濁毒當(dāng)降不降而上犯患者會出現(xiàn)惡心、嘔吐等氣逆表現(xiàn)。而氣機(jī)失調(diào)同時又會加重水濕、痰濁、瘀血的產(chǎn)生，形成惡性循環(huán)，慢性腎衰患者氣機(jī)失調(diào)為常態(tài)，又以肝郁氣滯及脾胃升降失常較為常見。李培旭等[14]認(rèn)為慢性腎衰竭的發(fā)生、發(fā)展、變化與氣機(jī)升降失常、清濁逆亂密切相關(guān)。馬曉燕[15]認(rèn)為清陽不升，濁陰不能出下竅是濕濁瘀毒諸邪潴留不去的根本原因。宋立群[16]、童安榮[17]認(rèn)為氣機(jī)升降失調(diào)是慢性腎功能衰竭發(fā)生的關(guān)鍵，升降失常貫穿整個疾病全過程。

4.2 治療要以恢復(fù)腎的氣化、調(diào)暢氣機(jī)為根本

氣既是產(chǎn)生氣化的動力又是氣化的產(chǎn)物，因此，作為物質(zhì)基礎(chǔ)的氣的盛衰與氣機(jī)、氣化不能割裂來看，在慢性腎衰中氣化不及、氣機(jī)失調(diào)是同時存在的，是慢性腎衰的病機(jī)關(guān)鍵，治療要以恢復(fù)腎的氣化、調(diào)暢氣機(jī)為根本。關(guān)于恢復(fù)腎的氣化，氣是氣化的動力與物質(zhì)基礎(chǔ)，故治當(dāng)益氣，可選黃芪、黨參、白術(shù)、太子參等。氣主溫煦，氣虛涉陽，溫煦功能失常，患者會出現(xiàn)畏寒肢冷等寒證。從治未病角度講，發(fā)展的看待病情態(tài)勢，由于氣、陽的溫煦不及，陽虛生內(nèi)寒，血、水失于溫運(yùn)、溫通，運(yùn)行不暢，體內(nèi)逐漸形成病理產(chǎn)物濕、痰、飲、水、瘀血等，應(yīng)酌情加用溫陽之品溫陽散寒，在于“化有形為無形”，促使“形化氣”的過程[18]，如附子、桂枝、干姜；巴戟天，仙靈脾，肉蓯蓉等，附子、桂枝、干姜為單純溫陽之品，意在快速去除陽氣不足之寒證，而巴戟天、仙靈脾、肉蓯蓉可補(bǔ)腎陽益精血，意在補(bǔ)充物質(zhì)基礎(chǔ)以長久助力腎之氣化，溫陽、補(bǔ)腎精之品宜同時選用。綜上，益氣、溫陽、補(bǔ)腎精充實(shí)腎氣以復(fù)腎之氣化功能為治療之首要。另外，由于氣化不及、衰憊，病理產(chǎn)物叢生，痰、瘀雜合蓄積，內(nèi)熱易生，此熱為邪熱，治療宜用清熱之法，據(jù)郁熱、濕熱、痰熱、血熱的不同，選用相應(yīng)清熱藥物，以清熱法清除多余熱量，以恢復(fù)人體正常氣化。汗法亦是恢復(fù)機(jī)體氣化的重要治法，如中藥藥浴[19]、汽浴[20]治療，通過熏蒸中藥經(jīng)皮膚充分吸收，使毒素從汗而出，改善腎功能。

關(guān)于調(diào)暢氣機(jī)，主要在于條達(dá)肝氣，斡旋中焦脾胃氣機(jī)升降。因肝、脾同主升發(fā)，升肝即升脾，故在氣滯治療中以調(diào)肝脾為常法，可選用柴胡、升麻、葛根、荊芥穗等品順應(yīng)肝脾升發(fā)。斡旋氣機(jī)升降，可選用名方升降散[21]使清陽得升，濁陰得降，各歸其所。暢通腑氣也是慢性腎衰治療的重要方面，如便秘可酌加大黃降濁，又如中藥保留灌腸，通腑泄?jié)?，使?jié)彡幍媒?，仍屬于調(diào)整氣機(jī)升降的范疇。立足慢性腎衰氣機(jī)不調(diào)的病機(jī)特點(diǎn)，有者求之，無者求之，即使患者沒有明顯郁悶、惡心、嘔吐、便秘等癥狀，條達(dá)氣機(jī)，斡旋升降仍為慢腎衰治療的常法，故疏肝氣，理脾氣，升清降濁之品，如柴胡、玫瑰花、香附、佛手、枳殼、僵蠶、大黃等可酌情選用。另在外感風(fēng)寒或風(fēng)熱時，宣肅肺氣也是調(diào)整氣機(jī)的重要方面，荊芥、防風(fēng)、蘇葉、杏仁或銀花、連翹、薄荷等宣肺之品可酌情選用。

5 從血、水的病變探討慢性腎衰病機(jī)及治療

5.1 血、水病變?yōu)榧膊≈畼?biāo)

血、水屬陰，主靜，賴氣以行，在慢性腎衰發(fā)生發(fā)展過程中，血、水病變主要是因氣的病變而生，如氣虛血瘀、氣滯血瘀、氣虛水停、氣滯水停等。慢性腎衰患者腎精不足，氣化不及，一方面，腎精所化生血少；另一方面，氣化不及，臟腑功能減退，脾胃運(yùn)化水谷精微功能減弱，氣血生化乏源。故血的病變，首先表現(xiàn)為血不足，機(jī)體失于營養(yǎng)、濡潤，患者常有口干舌燥、肌膚干燥、瘙癢，肢體拘攣，甚至肌膚甲錯、脫屑。此外，慢性腎衰患者血的病變還表現(xiàn)為瘀血的生成。劉寶厚[22]認(rèn)為慢性腎衰竭自始至終存在血瘀，血瘀是慢性腎衰病程進(jìn)展和纏綿難愈的重要影響因素之一，提出“瘀血不去，腎氣難復(fù)”的理論。水，即津液，指人體內(nèi)的液體物質(zhì)，水的病變同血的病變類似。首先，津液生成不足，機(jī)體失于滋潤、濡養(yǎng)，臟腑功能虛弱；其次，表現(xiàn)為水液代謝障礙產(chǎn)生病理產(chǎn)物濕、痰等。血水同源，血水的病變亦相互影響，如津枯血燥、津虧血瘀、血瘀水停，慢性腎衰患者血水病變并行，相互作用，因濕致瘀，濕瘀互結(jié)，一起加速病情進(jìn)展[23]。故血水同病宜血水同調(diào)。

5.2 治瘀、治濕是延緩慢性腎衰的重要方面

針對血水的病變，首要是消除病理產(chǎn)物瘀血、水濕、痰濁。就祛瘀血而言，慢性腎衰患者的瘀血來源以陽虛內(nèi)寒、寒凝血瘀及久病入絡(luò)、腎絡(luò)瘀阻居多。寒凝血瘀者治療多選用性偏溫的活血兼養(yǎng)血之品為佳，如桃仁、雞血藤、當(dāng)歸、三七為醫(yī)家治療慢腎衰常用藥。臨床研究發(fā)現(xiàn)，活血化瘀藥物可改善患者血液高凝狀態(tài)、腎臟微循環(huán)，增加腎臟入球動脈和出球動脈的血液供應(yīng)，對減少尿蛋白，改善腎功能有很好的療效[24]。使用通絡(luò)之品，如地龍、水蛭、土鱉蟲、全蝎等，是基于慢性腎衰腎絡(luò)瘀阻病機(jī)特點(diǎn)而用藥，亦為治療慢性腎衰的常法[25]。若見血證，如血尿、紫癜，則寧血為宜，用涼血止血、涼血化瘀之品，如小薊、仙鶴草、拳參、茜草等，女貞子、墨旱蓮可酌情加用以補(bǔ)陰血。

關(guān)于祛“水”邪，益氣溫陽以復(fù)氣化及調(diào)暢氣機(jī)來治水，屬治氣范疇；從治水講，治療宜祛水邪，即祛濕、化痰、利水，又以利濕為要。鄭麗莉等[26]認(rèn)為慢性腎衰病人以濕邪為其根本，濕熱、濁毒、瘀血等皆由其發(fā)展而來。慢性腎衰從“濕”治療，可改善腎功能，延緩腎衰進(jìn)展[27]。若見胸悶脘痞、便溏、苔膩，為濕的征象，可予蒼術(shù)、厚樸、薏苡仁、萆蘚等芳香化濕、清熱利濕之品；若見水腫，可予茯苓、豬苓、澤瀉、冬瓜皮、車錢草等利水消腫；同時可用汗法托水邪外出，如麻黃、細(xì)辛。又因風(fēng)能勝濕[28]，風(fēng)藥辛香溫燥，可助肝脾之氣升發(fā)而祛除濕邪，故在慢性腎衰治療中可加用風(fēng)藥，如柴胡、荊芥、青風(fēng)藤等以勝濕升清。需要注意的是，慢性腎衰患者氣化功能衰憊，水、濕等病理產(chǎn)物不能及時清除，即使在病人身上未見明顯水腫、濕的征象，也可酌加白茅根、蘆根、茯苓等性味平和的利水濕之品以代替腎臟的主水功能。另外慢性腎衰患者血水的不足，治療宜滋陰、養(yǎng)血、補(bǔ)精，選用麥冬、地黃、芍藥、山萸肉、菟絲子之品。陰血不足，陰不制陽，血隨氣逆，患者出現(xiàn)頭暈等，治療除益陰血、補(bǔ)腎精外，還要選用牛膝、代赭石等引血下行，亦可酌加天麻、珍珠母等平肝潛陽之品。綜上，活血、通絡(luò)祛瘀血，芳化、淡滲之品及風(fēng)藥的運(yùn)用以祛濕邪是延緩慢性腎衰進(jìn)展的重要方面。

6 小結(jié)

以上分別從氣、血、水三方面探討了慢性腎衰的病機(jī)及治療，然而氣血水三者的病變在慢性腎衰發(fā)生、發(fā)展中是夾雜的，臨證治療慢性腎衰，要從氣血水三維考量，氣、血、水同調(diào)，三者皆顧，又要找準(zhǔn)主要矛盾，以有的放矢。氣血水說由日本漢方醫(yī)學(xué)古方派巨擘吉益南涯提出，尚未形成完整體系，但許多醫(yī)家深受啟發(fā)，結(jié)合自己理解體會將其廣泛用于臨床，以癥見水腫的治療為多，如心水[29]、腹水[30]、腎病綜合征[31]等，此外還有醫(yī)家將氣血水理論用于下肢靜脈曲張[32]、潰瘍性結(jié)腸炎[33]等病的治療中，均取得較好療效，氣血水理論有其應(yīng)用價值。本文以慢性腎衰為例，從氣、血、水三維探討慢性腎衰的病機(jī)與用藥，初探氣血水體系在臨床疾病診治中的運(yùn)用。推而廣之，以氣血水為綱，以寒熱虛實(shí)為目可以辨治諸多內(nèi)科雜病，氣血水理論值得進(jìn)一步研究、實(shí)踐、升華與完善。