虞蓓蓓 周賢梅

支氣管哮喘(以下簡(jiǎn)稱哮喘)是一種常見的呼吸道疾病，以反復(fù)發(fā)作性喘息、呼吸困難為主要特征，其患病率在全球范圍內(nèi)有逐年增加的趨勢(shì)[1]。目前，哮喘的西醫(yī)治療主要以抗炎解痙為主要的治療原則[2]，但因?yàn)樗幬锊涣挤磻?yīng)、患者的依從性以及對(duì)哮喘診斷和處理的不規(guī)范性等問題的存在，增加疾病治療成本的同時(shí)，影響了疾病的救治水平[3]。哮喘在中醫(yī)學(xué)中屬“哮證”“喘證”范疇，又有“上氣”“喘鳴”“夠貽”“呷嗽”等別名。中醫(yī)藥由于其獨(dú)特的藥效及標(biāo)本兼顧的特點(diǎn)，在哮喘的治療上發(fā)揮著重要的作用，特別是緩解期的防治，較西醫(yī)有明顯的優(yōu)勢(shì)。哮病病機(jī)，本虛標(biāo)實(shí)，二者相兼致病。立足整體觀念及臟腑辨證，哮病的病機(jī)尤以肺脾為主，因此，筆者從脾臟入手，對(duì)哮病的診治進(jìn)行探討。

1 脾臟功能的正常發(fā)揮，是機(jī)體營(yíng)衛(wèi)調(diào)和的基礎(chǔ)

《醫(yī)學(xué)三字經(jīng)·附錄·臟腑》曰“人納水谷，脾氣化而上升”，指脾主運(yùn)化，脾的運(yùn)化功能分為運(yùn)化水谷和運(yùn)化水液兩個(gè)方面。脾化生水谷精微，為衛(wèi)氣化生之源，氣血化生有源，上輸于肺，助肺益氣，故有“肺為主氣之樞，脾為生氣之源”之說。脾氣健運(yùn)，水液得以運(yùn)化，水液代謝平衡，一方面濡養(yǎng)全身；另一方面排泄各組織器官利用后的水液。若脾運(yùn)失健，水濕運(yùn)化失常，水液停滯于體內(nèi)，積濕生痰，故《素問·至真要大論篇》云：“諸濕腫滿，皆屬于脾。”

脾氣供養(yǎng)全身臟腑[4]，脾臟功能的正常發(fā)揮，是機(jī)體營(yíng)衛(wèi)調(diào)和的基礎(chǔ)。而以脾肺為核心的臟腑功能失調(diào)，是支氣管哮喘發(fā)病的病機(jī)本質(zhì)[5]。縱觀哮喘發(fā)作期與緩解期總病程,脾虛才是貫穿哮喘的核心病機(jī)。

2 宿痰伏肺，為哮病之宿根

中醫(yī)認(rèn)為，哮病的主要病理因素以痰為主，《證治匯補(bǔ)·哮病》云：“因內(nèi)有壅塞之氣，外有非時(shí)之感，膈有膠固之痰，三者相合，閉拒氣道，搏擊有聲，發(fā)為哮病?！薄杜R證指南醫(yī)案·哮》中指出：“宿哮……沉痼之病……寒人背腧，內(nèi)合肺系，宿邪阻氣阻痰?！泵恳蛲庑扒忠u、飲食、情志等因素，致肺氣宣發(fā)不利，津液凝聚成痰，內(nèi)伏于肺，遷延稽留，成為哮病的“宿根”[6-7]?，F(xiàn)代亦有醫(yī)家將“痰”作為哮喘發(fā)病的主要病理因素[8]，認(rèn)為“痰”是哮喘反復(fù)難愈的主要原因[9]。

2.1 脾虛衛(wèi)外不固，外邪襲肺，引動(dòng)宿痰，發(fā)為哮病

哮喘總屬本虛標(biāo)實(shí)之證，而急性期的病理特點(diǎn)為痰阻氣閉，以標(biāo)實(shí)為主[10]。外邪于表，伏痰于內(nèi)，外邪引動(dòng)伏痰，而致肺失宣降，發(fā)為喘促之證。而外邪概括起來不外乎風(fēng)、寒、火這幾種[11]。正氣不足，腠理不密，邪氣方得以乘虛而入。脾為后天之本，氣血生化之源，“主運(yùn)化、主統(tǒng)血、主肌肉四肢”，為機(jī)體免疫提供物質(zhì)基礎(chǔ)，其功能直接影響著人體正氣的盛衰與后天免疫功能的強(qiáng)弱。脾虛則虛衰不能衛(wèi)外，外邪易襲于肺，引動(dòng)宿體痰飲，兩者相合，閉阻氣道，發(fā)為哮喘。

2.2 脾虛痰瘀伏肺，肺氣失宣，則哮病發(fā)作

唐容川《血證論》中云：“瘀血乘肺, 咳逆喘促”“內(nèi)有瘀血,氣道阻塞,不得升降而喘?！薄端貑枴け哉撈分醒浴靶谋哉?，脈不通……暴上氣而喘”，哮喘的發(fā)病因其內(nèi)有宿根,痰飲伏肺,黏滯固著不去,致使氣機(jī)郁滯、升降失常；或脾虛無力統(tǒng)攝血液，血溢脈外而成瘀；或痰熱郁而化火,煎熬血液成瘀。瘀血內(nèi)生，痰瘀互結(jié)不解。所謂“久病多瘀”“久病入絡(luò)”。從本質(zhì)上看,痰瘀的形成應(yīng)源于脾虛,脾虛不能運(yùn)化水濕,水液積聚,化而為痰,脾虛則血失統(tǒng)攝,血溢脈外則成瘀,或因痰濁形成,壅塞脈道, 影響血流,使脈絡(luò)瘀阻。痰瘀互結(jié),日久而成“老痰”“頑痰”,痼寒沉疴,久治難愈。痰瘀血是哮喘發(fā)病的病理因素,可誘發(fā)和加重哮喘發(fā)作。

2.3 脾為生痰之源，脾虛生痰伏肺，成為宿根

《癥因脈治·哮病》云：“哮病之因，痰飲留伏，結(jié)成巢臼，潛伏于內(nèi)，偶有七情之犯，飲食之傷，或外有時(shí)令之風(fēng)寒束其肌表，則哮喘之癥作矣。”故脾虛運(yùn)化失常，積濕生痰，痰濕不化，影響及肺，形成哮喘的宿根，痰阻氣道，痰氣交阻，外邪引動(dòng)而發(fā)為哮喘。張仲景在《金匱要略》中指出，痰濁、伏飲是哮喘發(fā)作的根本因素，與哮喘關(guān)系密切[12]。哮喘的病位在肺，而“脾為生痰之源，肺為貯痰之器”，痰飲的產(chǎn)生主要責(zé)之于脾。脾主運(yùn)化，脾虛失運(yùn)，以至津液不化，凝聚成痰成飲。痰飲既是脾虛產(chǎn)生的一種病理產(chǎn)物，又可成為致病因素，影響脾的功能，二者互為因果，惡性循環(huán)，是哮喘病程冗長(zhǎng)、病史纏綿、難收速效的病理基礎(chǔ)。因此，哮病的發(fā)病關(guān)鍵在于脾虛，換言之，哮病發(fā)病的宿根為脾虛[13]。

2.4 脾虛及肺，肺脾兩虛，哮病反復(fù)發(fā)作

從五行來看，脾屬土，肺屬金，脾與肺為母子相生關(guān)系；脾升胃降，脾胃為氣機(jī)升降的樞紐，脾虛則氣機(jī)升降失司，則肺氣宣降失常。故肺氣的盛衰在很大程度上取決于脾氣的強(qiáng)弱。肺主氣，脾益氣，肺所主之氣來源于脾。清代何夢(mèng)瑤在《醫(yī)碥》中指出: “飲食入胃, 脾為運(yùn)行精英之氣雖日周布臟腑, 實(shí)先上輸于肺, 肺先受其益, 是為脾土生肺金, 肺受脾之益, 則氣愈旺化水下降, 澤及百脈?！逼⑽高\(yùn)化水谷產(chǎn)生的精氣，首先上輸充養(yǎng)肺。故脾虛無以養(yǎng)肺，肺氣虛弱，津液不歸正化，聚濕為痰，遇感而發(fā)為哮喘。

肺主皮毛，有衛(wèi)外之功?！端貑枴け哉撈吩疲骸靶l(wèi)者，水谷之悍氣也?！笨芍l(wèi)氣是由脾胃水谷之氣化生而來。脾虛水谷精微運(yùn)化失常，生氣無源，肺氣虛弱則衛(wèi)外不固，易感外邪，故哮喘常反復(fù)發(fā)作。故可以認(rèn)為，肺脾臟腑功能和諧是陰平陽(yáng)秘，哮病不發(fā)的關(guān)鍵[14]。

2.5 哮病日久，脾虛及腎，脾腎俱虛

哮病的病位在肺，與脾腎相關(guān)。腎虛是久哮患者的基本病機(jī)[15]。腎為先天之本，脾為后天之本，脾腎相互資助。哮病日久，脾虛無以化生，則后天不能補(bǔ)養(yǎng)先天，若腎虛元陽(yáng)不固，則先天不能溫養(yǎng)后天，致脾腎俱虛。病久及腎，腎虛不能納氣，肺氣上逆而喘咳，腎陽(yáng)不充，伏痰難去，亦可致哮病反復(fù)發(fā)作[16]。

3 “發(fā)時(shí)治標(biāo)，平時(shí)治本”為哮病的治療原則

3.1 發(fā)時(shí)治實(shí)不忘虛，補(bǔ)脾固本

《王旭高醫(yī)案·痰喘》云：“喘哮氣急……治之之法，在上治肺胃，在下治脾腎，發(fā)時(shí)治上，平時(shí)治下?！毕毙园l(fā)作時(shí)，根據(jù)其病程、病位及臨床表現(xiàn)來辨明寒熱虛實(shí)，在治療中分清主次先后，治標(biāo)為主。但從臟腑理論辨證，脾虛為哮病發(fā)病的關(guān)鍵病機(jī)[17]，因此，在標(biāo)本兼顧的原則下，做到“治實(shí)不忘其虛，補(bǔ)虛必顧其實(shí)”、調(diào)補(bǔ)脾腎等整體治療，祛邪扶正，以期根治。鑒于哮喘之病邪以寒飲為主，臨床上哮喘急性發(fā)作期類型以寒哮為多，故在治療中多用射干麻黃湯等古方靈活化裁。

瘀血阻塞脈絡(luò)，邪去無路，則瘀滯不化，痰瘀互結(jié)，亦可致氣道不通，喘咳難平。因而臨證處方用藥時(shí)常加用活血藥物，并且活血藥多選用既有活血化瘀通絡(luò)，又有祛痰止咳平喘作用的藥物，如地龍、當(dāng)歸、川芎、赤芍、丹參、桃仁等；痰結(jié)血瘀者則宜通絡(luò)逐瘀，血瘀程度較重時(shí)，可加用具有活血通絡(luò)作用的蟲類及動(dòng)物類藥，如地龍、全蝎等；血瘀兼熱者清熱、涼血、活血，可用丹參、郁金、地龍；寒證可用當(dāng)歸、川芎、紅花。

3.2 平時(shí)補(bǔ)脾益肺，扶正為主

3.2.1 運(yùn)脾氣以化痰 在哮喘緩解期，從脾論治可有效防止哮喘復(fù)發(fā)[18]。脾虛失運(yùn)，津液不化，凝聚成痰成飲，伏藏于肺，治當(dāng)運(yùn)脾化痰，臨床上多用茯苓、枳實(shí)、連翹、厚樸、檳榔、陳皮、桑白皮、杏仁、款冬花、白前、百合、生曬參、黃芪等藥物運(yùn)脾補(bǔ)肺以祛生痰之源。方中茯苓、枳實(shí)、連翹運(yùn)脾補(bǔ)氣、促進(jìn)脾胃運(yùn)化，是為君藥；厚樸、檳榔通下焦、暢胃氣；陳皮、桑白皮、杏仁、款冬花、白前、百合益肺祛痰；生曬參、黃芪則兼補(bǔ)肺脾之氣。其中黃芪除了能夠增強(qiáng)機(jī)體的免疫功能、促進(jìn)機(jī)體中抗體的生成外，還參與機(jī)體免疫調(diào)節(jié)，對(duì)機(jī)體免疫因子的生成具有促進(jìn)作用[19]?，F(xiàn)代學(xué)者在臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用運(yùn)脾法治療支氣管哮喘慢性持續(xù)期患者,能明顯緩解其臨床癥狀、改善其肺功能，并減少哮病發(fā)作次數(shù),進(jìn)而加快患者康復(fù)速度，從而提高患者生活質(zhì)量[20]。

3.2.2 補(bǔ)脾氣以益肺氣 補(bǔ)脾益肺，又稱培土生金，依據(jù)五行相生的原理，通過培補(bǔ)脾土，治療肺臟虧虛的方法[21]。脾虛及肺，母病及子，虛則補(bǔ)其母，健脾以益肺，脾健則無生痰之源，肺無儲(chǔ)痰，其喘自平。是以常用六君子湯合玉屏風(fēng)散加減。六君子湯培土生金、健脾化痰，出自《醫(yī)學(xué)正傳》，由人參、白術(shù)、茯苓、炙甘草、陳皮、半夏6味藥組成，現(xiàn)代大多以黨參替代人參，主要功效為益氣健脾、燥濕化痰，一般用于脾胃氣虛兼痰濕證。玉屏風(fēng)散出自《究原方》，由黃芪、白術(shù)、防風(fēng)3味藥組成，主要功效為益氣固表止汗，一般用于肺氣虛證。兩方配合，具有扶正補(bǔ)虛、抵抗外邪之功。若兼有形寒肢冷、便溏，可加桂枝、干姜溫脾化飲；若有嗆咳、痰少質(zhì)黏等氣陰兩虛表現(xiàn)，可加玉竹、南北沙參、黃芪等益氣養(yǎng)陰?，F(xiàn)在藥理學(xué)研究顯示，培土生金法能夠干預(yù)哮喘氣道炎癥和黏液高分泌的信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)機(jī)制[22]?，F(xiàn)代醫(yī)家在臨床上應(yīng)用培土生金法亦取得了很好的療效，在減輕患者癥狀、改善其肺功能等方面均有重大意義[23]。

3.2.3 補(bǔ)脾腎以扶正氣 哮病遷延日久，反復(fù)發(fā)作，肺脾腎三臟俱虛，本虛為主，當(dāng)以溫補(bǔ)脾腎為主要治法。臨床常選用淫羊藿、附子、山藥、蟬蛻、僵蠶、牛蒡子、蘆根、枇杷葉、浙貝母、甘草等藥物溫補(bǔ)腎陽(yáng)，振奮陽(yáng)氣，納氣平喘。淫羊藿辛甘溫，補(bǔ)腎溫陽(yáng)為君，現(xiàn)代藥理學(xué)研究表明淫羊藿、附子等溫腎之品能改善哮喘患者下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)功能軸的紊亂，提高其興奮性[24]。山藥，肺脾腎三臟氣陰并補(bǔ)，浙貝母、枇杷葉潤(rùn)肺止咳，蟬蛻、僵蠶散伏肺之痰，與牛蒡子、蘆根同用，增強(qiáng)利咽之功，甘草調(diào)和藥性。

4 病案舉隅

按 本案患者近10年來哮喘反復(fù)發(fā)作，正氣虛耗，以至肺脾氣虛，肺氣虛則衛(wèi)外不固，故自汗惡風(fēng)、易感冒；脾氣虛則積濕生痰，故咯吐白稀痰。當(dāng)治以健脾化痰、益氣固表，方選六君子湯合玉屏風(fēng)散加減。本案患者哮喘多年，遷延不愈，致肺脾氣虛，方中黨參性平味甘，歸脾、肺經(jīng)，補(bǔ)中益氣、調(diào)和脾胃；白術(shù)性味甘苦溫，健脾益氣、燥濕止汗；茯苓性味甘平，健脾和胃、滲濕利水，三藥合用，益氣補(bǔ)虛、健脾助運(yùn)；半夏、陳皮理氣健脾，兩藥配伍，增強(qiáng)燥濕化痰之效；黃芪甘溫，補(bǔ)氣固表、健脾益肺；防風(fēng)祛風(fēng)解表，意在補(bǔ)肺固表止汗；萊菔子降氣化痰平喘；紫蘇子降氣消痰平喘，兩藥相配，增益降氣化痰之功；炙甘草調(diào)和諸藥。二診時(shí)，患者胸悶氣短緩解，無明顯咯痰，表明原內(nèi)停之痰濁已去；仍有倦怠乏力、便溏等肺脾氣虛癥狀，應(yīng)以健脾補(bǔ)肺益氣為主，故上方去紫蘇子、萊菔子，加山藥，增強(qiáng)健脾補(bǔ)肺之效。

5 結(jié)語(yǔ)

支氣管哮喘治療的難點(diǎn)在于其發(fā)病的反復(fù)性，“哮喘難治愈，只因痰與瘀”，痰飲伏肺，遇感反復(fù)發(fā)作。朱丹溪有云：“治痰先治氣?！毖a(bǔ)脾益氣、扶正補(bǔ)虛亦是哮喘治療的重點(diǎn)。因此，從脾虛入手，臨床上應(yīng)用運(yùn)脾化痰、培土生金、溫補(bǔ)脾腎等方法，減少哮喘的發(fā)作次數(shù)，緩解痰多癥狀，提高哮喘患者的生活質(zhì)量。