馮耀輝 王振裕

帕金森病是繼老年癡呆后的第二大神經退行性疾病，是以震顫、反應慢、肌強直及平衡障礙的運動癥狀和嗅覺障礙、自主神經功能障礙、精神障礙等非運動癥狀為臨床特征的慢性進展性疾病。便秘是帕金森病最常見的非運動癥狀之一，幾乎伴隨疾病始終[1]，不僅影響患者生活質量，還可誘發(fā)腸梗阻、腸穿孔、巨結腸等急重癥[2]，威脅患者的生命安全。此外，用于治療帕金森病運動障礙的主要藥物左旋多巴在減輕帕金森病運動障礙的同時也會逐步加重便秘程度[3-4]，臨床上晚期帕金森病便秘的治療頗為棘手。

中醫(yī)臨床用于單純性便秘的治法多集中于滋陰潤下、攻下等方案，但搬用治療本病多效果欠佳，或難以見效，或遠期療效欠佳，或停藥后馬上回復便秘狀態(tài)，更有甚者停藥后癥狀較前加重。故筆者團隊經過臨床實踐，考慮本病患者多體質異常，使用溫陽法治療本病多有確切療效。溫陽法是應用溫熱性質藥物或手段、顧護人體的陽氣為目的，以達到祛寒溫里的作用，使機體功能恢復的一種方法。溫陽通便法是指應用溫熱的藥物，增加機體的陽氣，使腸道推動之力充足，大便順利排出。本文中列舉了臨床經典病例，以期為臨床晚期帕金森病便秘患者的治療提供新的思路。

1 溫中祛寒，補氣健脾——理中湯治療便秘案

患者，女，83歲，帕金森病史12年，Hoehn-Yahr分期4期，主因“便秘30余年，加重1周”就診，既往高血壓病、腦梗死后遺癥病史?；颊叻脼a藥(番瀉葉、大黃面等)及應用開塞露史超過20年，近1周在持續(xù)交替應用口服通便及甘油灌腸劑灌腸均未見大便。癥見：腹脹滿，口干渴不欲飲涼，服熱飲食可緩解，喜按，無惡心、嘔吐，伴有乏力、頭昏沉感，食欲差。查體：面黃，四末不溫，舌淡紅，邊有齒痕，苔白滑，脈沉細無力。辨證：太陰虛寒，中陽不振；治法：溫中健脾，祛寒除濕。方用理中湯，處方：干姜30 g、黨參30 g、生白術30 g、炙甘草20 g，3劑，水煎服，濃縮100 mL，每日1劑。服1劑后患者脹滿、乏力緩解，排氣增多，服用2劑后派出大便，先硬便，后軟便，量約300 mL。繼續(xù)服用理中湯調治，每日大便1～2次，每次約200 mL。

理中湯出于《傷寒論·辨霍亂病脈證并治》言“霍亂，頭痛發(fā)熱，身疼痛，熱多欲飲水者，五苓散主之；寒多不用水者，理中丸主之”及《傷寒論·辨陰陽易差后勞復病脈證并治》言“大病瘥后喜唾，久不了了，胸上有寒，當以丸藥溫之，宜理中丸”，原方由人參﹑白術﹑干姜﹑炙甘草等四味藥物組成，具有溫中散寒、補氣健脾之效，但由于經濟原因，人參在臨床多酌情使用黨參替代。本案選用黨參，也因黨參雖在大補元氣及振奮心、腎之氣方面弱于人參，但補脾肺之氣卻強于人參，對本案脾虛者更為適宜。

本案患者高齡，脾胃素虛，加之長期使用寒涼藥物，克伐太陰陽氣，致使中陽虛衰，氣機升降失調，清陽不升則頭昏乏力，濁陰不降則大便艱難，二氣停滯致使水谷不化不運而腹?jié)M月真脹。此與陽明腑實證的實熱互結之邪煎灼腸腑津液致使燥屎秘結不同，此為脾陽不足無火燃薪，水谷不能腐熟運化，無力運化傳導而致便難，屢用潤劑、瀉藥通腑，雖得一時通泄之效，終則更傷中焦陽氣，而中陽愈虛，則便秘閉塞愈盛?！秲冉洝吩疲骸疤撜哐a之，寒者溫之?！薄秱摗返?77條：“自利不渴者，屬太陰，以其臟有寒故也。當溫之?！逼鋵嵎炊浦R床亦為常見，即太陰臟又寒故多見自利不渴，故臨床腹瀉者多能想到用理中湯，但便秘者用之不多[5]。本案用理中湯溫中散寒、健脾益氣，藥后太陰脾陽振奮，中焦運化復常，自可清氣得升，糟粕降泄，大便順暢排泄。正合《內經》中“塞因塞用……必伏其所主，而先其所因”之大旨。

2 溫腎利水，生津潤燥——栝樓瞿麥丸治療便秘案

患者，男，79歲，帕金森病史13年，Hoehn-Yahr分期5期，主因“便秘20余年，加重伴口渴5天”就診，既往2型糖尿病、糖尿病腎病病史。長期應用三黃片、牛黃清火、麻仁潤腸丸、杜密克及開塞露治療史10余年，近半年應用杜密克及不同種類瀉熱通便藥物治療，大便可維持2～3日1行，但大便不暢，近5天雖應用三黃片、牛黃清火、牛黃上清等清熱瀉火通便藥物治療，仍未行大便，伴有口干渴，出現(xiàn)下肢水腫。癥見：食欲減退，食物及水需要熱服，口渴喜熱飲，小便不暢，夜尿5～6次，伴有腰酸。查體：腹痛，按之癥狀減輕，下肢中度可凹性水腫。舌淡紅，苔白，脈沉無力。辨證：腎陽虛弱，水濕內停；治法：溫陽利水、生津潤燥；藥物組成：炮附子先煎15 g、瞿麥9 g、茯苓9 g、生山藥15 g、天花粉9 g，3劑，水煎服，濃縮100 mL，每日1劑。服1劑后患者小便通利，水腫減輕，口干渴減輕，有便意，繼服2劑后解出大便，初硬后溏，量約300 mL。繼續(xù)服用調治，每2日大便1次，每次約200 mL。

瓜蔞瞿麥丸出自《金匱要略·消渴小便不利淋病脈證并治篇》：“小便不利，有水氣，其人若渴，瓜樓瞿麥丸主之。”明代趙開美本認為本處的“若渴”為誤，實應為“苦渴”，意為患者為渴所苦?？诳识嘁娪跓岵蚧蜿幪?，但本方中口渴卻為腎陽不足難以氣化、津液不得上承所致[6-7]，此類患者口渴多喜熱飲，或飲熱解渴而飲冷不解渴，可與熱病傷津或陰虛所致口渴相辨。

瓜蔞瞿麥丸，組方嚴謹，寒潤辛溫并用，溫而不燥，清而不寒，滋而不膩，補利兼施，三焦兼顧，陰陽并補。方中瓜蔞根、山藥生津潤燥以治其渴；瞿麥、茯苓淡滲利水，以利小便；附子一味，能溫陽生氣，使津液上蒸，水氣下行?！夺t(yī)宗金鑒》謂此方“亦腎氣丸之變制也”。消渴小便量多者，可加肉桂、益智、杭巴戟等品，以達溫化膀胱氣化之功?！督饏T要略心典》曰“夫上浮之焰，非滋不熄，下積之陰，非暖不消”是對本方立法宗旨的精辟論述。本例患者口干明顯、飲熱方覺解渴，小便不利；乃上燥下寒，上燥乃因腎陽不足，寒飲內停，氣化不利，津不上承。治以上滋下溫，溫補腎陽，蒸騰氣化，如此則下寒得除，上燥得潤，諸癥得緩。

3 溫中散寒，降逆通便——吳茱萸湯治療便秘案

患者，男，85歲，帕金森病史10年，Hoehn-Yahr分期4期，主因“便秘20年，加重5天，伴惡心2天”就診，既往高血壓病、2型糖尿病、糖尿病腎病病史?；颊?0年來長期應用開塞露、杜密克及中藥番瀉葉、蘆薈、大黃、芒硝等通便藥物治療，5天前交替應用甘油灌腸劑及大黃芒硝灌腸、口服杜密克，均無效，2天前開始惡心，未吐，但食欲減退，幾乎不能進食。癥見：惡心，嘔吐涎沫，自訴腹部冷痛，畏寒。查體：四末冰涼，面色恍白無華，頭頂頭痛，腸鳴音弱1次/分鐘，舌淡，苔白，脈沉弦。腹平片提示：不完全小腸梗阻。辨證：肝胃虛寒，濁陰上逆證；治法：散寒止痛、降逆通便。方用吳茱萸湯，處方：吳茱萸20 g、黨參60 g、生姜20 g、大棗20 g，3劑，每劑濃煎100 mL，少量頻服?；颊叻?劑，灌腸后排出黏膩大便約50 mL。第二天晚間排軟便約100 mL，無惡心，食欲恢復，囑進糜粥調養(yǎng)，繼續(xù)服用湯藥。第三天3劑服用完可自行排便約100 mL稀軟便，不適癥狀消失。以理中湯及小建中湯調治善后。

吳茱萸湯方在《傷寒論》中出現(xiàn)兩次，一次是243條，“食谷欲嘔者，屬陽明也，吳茱萸湯主之”，另一次載于309條，“少陰病，吐利，手足逆冷，煩躁欲死者，吳茱萸湯主之”。雖都為吳茱萸湯，但一病屬陽明，一病屬少陰，處方也略有不同，區(qū)別僅在于人參用量，一方人參用量為3兩，一方為2兩。筆者團隊認為，二者基本病機本應相似，多由厥陰肝經寒濕之邪致病，后由于疾病的發(fā)展，病陽明者脾虛更甚，故本處使用人參意在顧護脾胃，故人參用量較大。病少陰者，多病涉元陰元陽，陰精不足，故用人參大補元氣，用量雖少，意在徐徐圖之。此外，臨床亦有醫(yī)家認為吳茱萸湯以吳茱萸為君藥，應主治厥陰肝寒之癥，書中亦有記載，如“干嘔，吐涎沫，頭痛者，吳茱萸湯主之”，在此不再贅述[8-9]。

本例患者長期服用苦寒瀉下藥物，在克伐太陰、陽明陽氣的同時同樣重傷厥陰肝經，肝陽不振，郁而不伸，橫逆脾胃，上者肝胃氣逆，見嘔惡、吐涎沫、頭痛；下者腑氣不暢，濁陰不降而大便秘結；中者肝胃虛寒、納運不健、寒凝氣滯而見納差、腹痛等，其見癥雖繁，但其肝胃虛寒，濁陰上逆，腑氣不暢之病機顯而易見，故治以溫肝胃以散寒，降逆氣以通腸腑的吳茱萸湯。方中吳茱萸味辛苦而性熱，既能溫胃暖肝散寒，又能和胃降逆止嘔為君，生姜辛溫散寒，降逆止嘔為臣，人參益氣健脾、炙甘草和中為佐使，諸藥相伍，溫肝胃而散寒邪，降濁陰而通腸腑，肝胃陽氣恢復，中焦升降復常，清氣升則濁陰降，濁陰降而腑氣通，腑氣通則大便暢。方中藥味雖少，但配伍精當，切中病機，效果顯著。

4 溫經散寒，養(yǎng)血通脈——當歸四逆湯治療便秘案

患者，女，86歲，帕金森病史15年，Hoehn-Yahr分期5期，主因“便秘30余年，加重伴口腔潰瘍1周”就診，既往高血壓病、冠心病、貧血、下肢動脈閉塞癥病史?；颊唛L期服用當歸蘆薈、麻仁潤腸丸、杜密克及應用開塞露史15余年，近1年每日應用杜密克及麻仁潤腸丸，大便可維持3日1行，近1周應用通便藥物效果不佳，且反復出現(xiàn)口腔潰瘍。癥見：面色無華，時腹痛隱隱。查體：四末發(fā)涼，發(fā)紫，舌黯紅，苔白，脈沉細。辨證：肝胃虛寒，血虧腸阻證；治法：散寒補虛、養(yǎng)血潤腸。方用當歸四逆湯加減，處方：當歸15 g、桂枝12 g、芍藥12 g、細辛9 g、通草10 g、干姜12 g、黨參30 g、大棗8枚、炙甘草10 g，3劑，每劑濃煎100 mL?；颊叻?劑，灌腸后排出小糞球3枚。第二天晚間排便稍干約100 mL，手足漸溫，腹痛緩解，便意增加，繼續(xù)服用湯藥。第三天3劑服用完可自行排出約100 mL稀軟便。

《傷寒論》原文第351條曰：“手足厥寒，脈細欲絕者，當歸四逆湯主之?！钡?52條曰：“若其人內有久寒者，宜當歸四逆加吳茱萸生姜湯主之?！碑敋w四逆湯證條文出現(xiàn)于傷寒論少陰、厥陰篇，隨著寒邪侵襲的程度及時間，逐漸出現(xiàn)太陰病變。如“其人內有久寒”，“內”表明病位在內而不在外；“寒”表明患者體質偏屬寒性；“久寒”表患者病程多長，且多影響太陰經，臨床可見排便異常[10]。本案則是寒邪日久，出現(xiàn)陽氣格局于上，反復口腔潰瘍、四末發(fā)涼為辨證要點，如陰寒繼續(xù)加重，陽氣完全的格局于外，表現(xiàn)自感四末燥熱，則為四逆湯證。

本案患者年事已高，經水早停，肝血素虛，沖任不足，再加上長期使用潤導破瀉之品，氣血虧虛益甚。血虛無以載氣，氣虛無以推動、溫煦，陽氣陰血化生匱乏，氣虛則經脈、腸腑失于推動、溫煦；內寒日久，陽氣被格局于上，出現(xiàn)口腔潰瘍的陽癥；血虛則無以載氣，經脈、腸腑失于潤澤涵養(yǎng)，故外者可見四末發(fā)涼，六脈沉細無力；內則可見腹痛隱隱，腸燥便難。證屬厥陰血虛寒凝，腸燥便秘，治以當歸四逆湯加減以溫經散寒，養(yǎng)血通脈，潤燥通便。方中當歸甘溫，養(yǎng)血和血，桂枝辛溫，溫經散寒，二者共為君藥；細辛溫經散寒，助桂枝溫通血脈，芍藥養(yǎng)血和營，助當歸補益營血，共為臣藥；通草通血脈、暢血行；大棗、甘草益氣健脾養(yǎng)血，共為佐使藥，加干姜增強溫中散寒之力。諸藥合用，外則溫通關節(jié)經脈，內則溫暖臟腑；氣血充足，寒邪蠲除，臟腑得溫則推動有力，腸燥得潤則蠕動正常。因辨治確當，故收效甚捷。

5 總結

便秘是帕金森病患者最常見的非運動癥狀之一，發(fā)生率高，可導致如腸梗阻等嚴重并發(fā)癥。在治療帕金森病的同時，相關藥物還會加重便秘程度，長時間應用瀉藥，也使便秘治療效果逐漸下降[11]。中醫(yī)藥治療晚期帕金森病患者的便秘是一種積極可行的臨床探索，北京中醫(yī)院老年科顫病專病門診相關探索經驗總結如下。

首先，便秘雖然是一個單純的癥狀，但是中醫(yī)治療便秘應當嚴格遵守辨證論治的指導思想。中醫(yī)將便秘分為熱秘、冷秘、氣秘、氣虛秘、血虛秘、陰虛秘、陽虛秘等證分別用藥治療[12]。晚期帕金森病患者的病程長，久病耗傷正氣，多有陰血不足，逐漸出現(xiàn)陰損及陽，傷及陽氣；晚期帕金森病患者持續(xù)長時間服用多種藥物，傷及后天脾胃，脾胃運化失調，氣血津液化生發(fā)源，久之陽氣受損；晚期帕金森病患者已經出現(xiàn)平衡失調，生活不能自理，運動減少，甚至長期臥床，久臥秏傷正氣，而致正氣不足，氣不能溫煦，出現(xiàn)寒性便秘；晚期帕金森病患者因失去生活自理能力，活動受限，多伴有情緒異常，不寐等并發(fā)癥，會伴有肝氣不舒，肝郁氣滯，肝旺乘脾，脾失運化，氣血不生，陽氣不足；故陽氣不足是晚期帕金森病患者的共同特點，故在治療上應充分給予溫陽治療。不應一味的“通便對癥”用藥，會進一步的損傷陽氣。

其次，目前臨床治療帕金森病患者便秘一般都選用苦寒瀉下的中藥，即使在帕金森病患者出現(xiàn)便秘的早期確為陽明腑實之實熱秘，法當苦寒攻下，但是發(fā)展至晚期帕金森病便秘，病情動輒十幾年，患者年事已高，又服用苦寒之藥十幾年，證情多有變化，陽明腑實之實熱秘已經很難見到[13]。根據(jù)病例總結發(fā)現(xiàn)，晚期帕金森病便秘多經歷了長時間應用苦寒瀉下藥物，由實秘轉為虛秘，由熱秘轉為寒秘，按照《傷寒論》六經、八綱辨證，基本可以分為太陰虛寒便秘、少陰虛寒便秘、厥陰虛寒便秘，病情之標雖仍在陽明之腑秘，但病證之本已轉移至臟寒之虛，治法當從苦寒清熱轉變?yōu)闇仃柹⒑疄橹?，陰寒消散，水化氣行，腸腑得通，大便自下。

再有，晚期帕金森病便秘患者年事已高，諸經虧乏，氣血陰陽俱虛，因此單純的病證少，多經合病、陰陽兩虛多，并且多經傳變、陰陽轉化多，在臨床治療上要靈活、要及時隨證變通，在溫助陽氣的大方向上隨證疏肝、醒脾、利尿、行水甚至滋陰養(yǎng)血、清熱潛陽并用，充分發(fā)揮中醫(yī)藥辨證論治的個性化精髓，以提高療效。