王莉莉，梁燕，呂建

(鄭州大學第一附屬醫(yī)院 心血管外科，河南 鄭州 450052)

我國冠狀動脈旁路移植術(coronary artery bypass grafting，CABG)多中心登記研究結果顯示，隨著人口老齡化及生活方式的轉變，冠心病的發(fā)生率正逐年上升，且我國患者冠狀動脈三支病變占比較高[1]。CABG是一種普遍應用于多支冠狀動脈狹窄的血運重建策略，可明顯改善患者預后，提高患者的生活質量。然而，CABG術后早期或遠期存在旁路血管閉塞的可能，嚴重者可致急性心肌梗死而死亡[2]。年齡、性別、糖尿病、高血壓、吸煙史、血脂異常、冠狀動脈狹窄程度、動脈粥樣硬化程度、血管直徑以及旁路血管的形態(tài)和功能特征是影響CABG術后情況的重要因素[2-3]。建立風險預測模型的目的是識別患者的人口統(tǒng)計學特征和影響患者結局的風險因素。預測模型通過相關和回歸分析呈現(xiàn)臨床觀察指標(危險因素)和預測結局變量之間的定量關系，可協(xié)助早期發(fā)現(xiàn)CABG術后旁路血管閉塞和(或)近遠期死亡高風險患者，進而有效提高從患者入院宣教到圍手術期監(jiān)護管理的效率，甚至提高出院用藥指導的個體化管理效率和質量。本文通過回顧相關預測模型的研究進展，對CABG后旁路血管閉塞和死亡風險的預測模型進行綜述，旨在為CABG患者提供更加優(yōu)質的院內管理和個體化出院建議。

1 CABG術后旁路血管閉塞的預測模型

CABG術后的短期效果一般較好，但由于冠狀動脈疾病的進展，動脈粥樣硬化仍是晚期旁路血管閉塞的主要原因，患者未來仍有發(fā)生心血管事件的風險，特別是靜脈移植物閉塞是其重要因素之一[4-5]。因大隱靜脈位置表淺、方便獲取以及本身的長度優(yōu)勢等，目前仍常被應用于除左前降支以外的冠脈血運重建中。然而，與左乳內動脈等動脈移植物相比，大隱靜脈移植物在早期或晚期均表現(xiàn)出更高的閉塞率[6]。旁路血管早期閉塞通常為發(fā)生在CABG術后1 a內的旁路血管閉塞[7]。旁路血管早期閉塞的主要原因有血栓形成和(或)內膜增生，主要影響因素有手術方式和技術因素，如旁路血管獲取方法、血管擴張方案、保存液和吻合技術等[2,8]。早期旁路血管閉塞的預測模型可以指導圍手術期管理和早期個體化診療及預防策略。然而，目前有關旁路血管早期閉塞的預測模型較少。Antonopoulos等[9]通過匯總48項研究的數(shù)據，開發(fā)并驗證了1個CABG術后早期大隱靜脈移植物閉塞的臨床預測模型，并基于此模型構建了包含12個變量的風險評分系統(tǒng)，即SAFINOUS評分系統(tǒng)。該評分系統(tǒng)的一致性指數(shù)(C-index)為0.700(95% CI：0.684～0.716)，表面其預測結果與實際觀察結果之間的一致性較好[9]。高血壓病史、吸煙史、射血分數(shù)、D-二聚體水平是CABG術后旁路血管閉塞的獨立危險因素，logistic回歸模型的受試者工作特征曲線 (receiver operating characteristic curve，ROC)下面積為0.827(95% CI：0.775～0.877)，即該模型具有良好的預測CABG術后患者發(fā)生再狹窄風險的能力[10]。

2 CABG術后死亡風險的預測模型

2.1 術后早期或院內死亡風險預測模型于CABG術前衡量并了解術后死亡風險，可使醫(yī)護工作者和患者都能有效地參與治療方案的選擇和決策。目前越來越多的新型預測模型被開發(fā)，以預測CABG術后短期或長期死亡率。外科醫(yī)生可借助預測風險評分可為患者制定最合適的治療方案和手術策略，護理人員可借助預測風險評分為患者提供術前宣教，從而加強患者及家屬對CABG的認識[11]。目前，歐洲心臟手術風險預測模型(European System for Cardiac Operative Risk Evaluation，Euro SCORE)仍被廣泛使用，但其開發(fā)所用數(shù)據包括各種類型心臟手術且較陳舊，對CABG高?；颊咴缙谑中g死亡率的預測不具有特異性，且不適用于我國人群[11-12]。中國冠狀動脈旁路移植手術風險評估系統(tǒng)(Sino System for Coronary Operative Risk Evaluation，Sino SCORE)是國內建立較早、建模樣本量最大的心血管外科圍手術期風險評估模型[13]。Sino SCORE的一致性指數(shù)為0.800，其研究人群為CABG患者，主要終點事件為術后院內死亡，共納入年齡、術前紐約心臟病協(xié)會(New York Heart Disease Assocation，NYHA)心功能分級、慢性腎衰竭史、外周血管疾病史、慢性阻塞性肺疾病、左心室射血分數(shù)、體質量指數(shù)、是否合并瓣膜手術等11個危險因素，可以很好地預測當時我國接受CABG術治療的患者的手術風險[13]。澳大利亞心臟手術風險評估模型(Australian System for Cardiac Operative Risk Evaluation，Aus SCORE)的開發(fā)樣本量包括31 250例僅接受CABG的患者，定義終點事件為術后30 d內死亡[14]。該模型一致性指數(shù)為0.820，共納入性別、年齡、術前NYHA心功能分級、左心室射血分數(shù)、術前心肌梗死、外周血管疾病等13個危險因素[14]。Chung等[15]通過對2 254例樣本分析構建CABG術后30 d內死亡風險預測模型，該模型的一致性指數(shù)為0.773，確定的術后短期死亡的獨立危險因素包括年齡、術前血鈉水平、尿素、經皮冠狀動脈介入治療史、靜息狀態(tài)下呼吸困難史、急性心肌梗死病史。

2.2 術后遠期死亡風險預測模型在心臟外科的實踐中，建立準確的長期死亡風險預測模型是非常重要的，對CABG術后長期死亡風險的預測研究可追溯至上世紀[16-18]。目前，隨著對長期死亡風險因素的重視程度的提高，基于最新臨床數(shù)據開發(fā)的死亡風險預測模型也逐漸增多[19-21]。在新英格蘭心血管疾病研究組(Northern New England Cardiovascular Disease Study Group，NNECDSG)開發(fā)的風險預測模型中，將血運重建時間劃分為3個時期(0～3個月、4～18個月、19個月及以后)，利用Cox回歸對每個時期分別構建預測模型，這些模型的一致性指數(shù)均大于0.700，然后利用統(tǒng)計軟件將這3個模型結合起來進行長期預測，最長可預測8 a生存率[22]。Wu等[23]利用Cox回歸回顧性分析了8 597例患者，其1、3、5、7 a死亡率分別為6.2%、11.2%、17.6%和24.2%，基于此數(shù)據構建的預測模型一致性指數(shù)分別為0.768、0.769、0.771和0.783，均顯示出了良好的一致性。一項研究利用Cox回歸對2 935例使用雙側乳內動脈搭橋的患者進行分析，構建了簡單易用的有效模型用于預測 CABG 術后5、10、15 a死亡率，該模型的ROC曲線下面積分別為0.742、0.755和0.762，一致性指數(shù)大于0.715，故該模型具有良好的區(qū)分能力和校準能力[24]。

3 小結與展望

預測CABG后橋血管再狹窄和術后長期死亡風險的模型相對較少，且部分預測模型開發(fā)時間較早，適用性減弱。目前，國內外有關CABG術后旁路血管閉塞的預測研究較少，對旁路血管長期通暢率的預測研究更少。相對來說，Sino SCORE是較適合評估我國CABG術后患者院內死亡風險的評分系統(tǒng)。對患者進行長期隨訪有可能促使該評分系統(tǒng)的進一步完善，從而更好地預測CABG術后長期死亡風險或旁路血管閉塞風險。在今后的研究中，重視結局指標、預測因子和患者長期規(guī)范隨訪的標準化是必要的。多中心臨床研究有望開發(fā)并驗證廣泛適用于我國人群的風險評分系統(tǒng)，提高對死亡風險或旁路血管閉塞的預測效果。