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      《金匱要略》腹?jié)M診治探要

      2020-01-10 09:13:16劉加新
      浙江中醫(yī)雜志 2020年1期
      關(guān)鍵詞:病脈證治金匱要略

      劉加新 李 莉 徐 甦

      湖州市中醫(yī)院 浙江 湖州313000

      腹?jié)M是脾胃病科以及其他科室常見的癥狀,筆者系統(tǒng)學(xué)習(xí)《金匱要略》關(guān)于腹?jié)M的病因病機(jī)以及治則治法,深感其對臨床診治腹?jié)M相關(guān)系統(tǒng)疾病大有裨益,在此就《金匱要略》里關(guān)于腹?jié)M診治相關(guān)的論述進(jìn)行總結(jié)。

      1 病因病機(jī)

      1.1 虛證:分述如下。

      1.1.1 腎陽虛:腎陽虛失于溫煦,則見腹中拘急,不能氣化津液,則見小便不利,少腹脹滿?!堆蕴搫诓∶}證治第六》:“男子脈虛沉弦,無寒熱,短氣,里急,小便不利,面色白,時(shí)目暝兼衄,少腹?jié)M,此為勞使之然?!薄夺t(yī)宗金鑒》解釋道:“里急,小便不利,少腹?jié)M,乃下焦虛而氣不行也,凡此脈證,皆因勞而病也?!?/p>

      1.1.2 脾陽虛:脾陽虛也可見到腹?jié)M之證。脾腎不足,脾胃運(yùn)化功能失調(diào),則飲食不能消化,故見腹?jié)M、溏泄等癥。《血痹虛勞病脈證治第六》:“脈沉小遲,名脫氣,其人疾行而喘喝,手足逆冷,腹?jié)M,甚則溏泄,食不消化也?!逼㈥柼摚獫?,榮衛(wèi)不利。寒積中焦不散,則腹?jié)M腸鳴相逐,腸實(shí)便燥而矢氣?!端畾獠∶}證治第十四》:“寒氣不足……榮衛(wèi)不利,則腹?jié)M腸鳴相逐,氣轉(zhuǎn)膀胱。榮衛(wèi)俱勞。”

      1.2 實(shí)證:分述如下。

      1.2.1 里實(shí)證:《腹?jié)M寒疝宿食病脈證治第十》:“腹?jié)M不減,減不足言?!北緱l因腸中燥屎與氣滯內(nèi)結(jié),實(shí)積化熱,塞滯不通,所以腹?jié)M不得減輕,即使腹?jié)M減輕,亦是微乎其微。

      1.2.2 濕熱證:《黃疸脈病證治第十五》:“陽明病,脈遲者,食難用飽,飽則發(fā)煩頭眩,小便必難,此欲作谷疸。雖下之,腹?jié)M如故,所以然者,脈遲故也?!标柮鳚駸嶙栌谥薪?,消化不及,故食難用飽,飽則谷氣郁滯不化,則見腹?jié)M?!熬泣S疸者,或無熱,靖言了了,腹?jié)M,欲吐”。濕熱中阻不行,濁氣內(nèi)聚,又向上逆,則腹?jié)M欲吐。另外,脾主腹,脾之脈又連舌本,若腹?jié)M舌痿黃,是脾有濕而不散。

      1.2.3 瘀血內(nèi)停或水瘀互結(jié):多見于婦人,婦人瘀血停滯,阻礙行經(jīng),月經(jīng)似通不通,欲止不止,故月經(jīng)雖行而不利,不利則少腹?jié)M痛,按之有硬塊,月經(jīng)不準(zhǔn),而一月再見。《婦人雜病脈證治第二十二》:“帶下經(jīng)水不利,少腹?jié)M痛。”另外,產(chǎn)后血室惡露未盡,氣血不暢,津液不能入經(jīng)化血流轉(zhuǎn)上下,而反滲入血室,水與血俱結(jié)在血室,故少腹?jié)M,形如敦狀。

      1.2.4 表里俱實(shí):《腹?jié)M寒疝宿食病脈證治第十》:“病腹?jié)M者,發(fā)熱十日,腹?jié)M而數(shù),飲食如故。”本條是由于外感風(fēng)寒化熱,十余日不解,邪在表,所以脈浮而數(shù),熱傷津液,腸中實(shí)熱內(nèi)結(jié),故見腹?jié)M,大便雖硬未至于燥屎程度,則飲食如故。

      1.2.5 水飲內(nèi)停:在一些病因的作用下,脾胃不能運(yùn)化水濕,肺氣不能通調(diào)水道,水飲停滯,走于腸間,故腹中脹滿,而瀝瀝有聲可聞。水走腸間,津液不能上承,所以口干舌燥?!短碉嬁人圆∶}證治第十二》:“腹?jié)M,口干舌燥。此腸間有水氣?!?/p>

      1.3 虛實(shí)夾雜證:分述如下。

      1.3.1 氣虛血瘀證:虛勞內(nèi)有瘀血聚于少腹,則少腹硬滿,痛而不移?!堆蕴搫诓∶}證治第六》:“五勞虛極羸瘦,腹?jié)M不能飲食?!绷硗?,腎氣虛,不能氣化水府津液,可見少腹?jié)M,膀胱急;氣虛,血液運(yùn)行無力,瘀血內(nèi)停,可見腹?jié)M如水狀?!饵S疸病脈證治第十五》:“黃家日晡所發(fā)熱,而反惡寒,此為女勞得之。膀胱急,少腹?jié)M……其膀胱如水狀。”如婦人年五十歲左右,沖任皆虛,既往又曾經(jīng)半產(chǎn),則正氣虛而少腹瘀血未盡,血寒積結(jié)胞門,寒傷經(jīng)絡(luò),血不歸經(jīng),則腹?jié)M里急,崩漏下血數(shù)十日不止?!秼D人雜病脈證治第二十二》:“問曰:婦人年五十所,病下利數(shù)十日不止,暮即發(fā)熱,少腹里急,腹?jié)M?!?/p>

      1.3.2 陽虛水停:《水氣病脈證治第十四》中記述石水,由于腎陽虛衰,不能溫化水濕,水氣結(jié)于少腹,故腹?jié)M如石,脈沉;皮水,是由于脾陽虛,不能運(yùn)化水濕,濕邪阻滯中焦,故見腹?jié)M如鼓狀;正水,是由于脾腎陽虛,不能氣化蒸發(fā)水濕之邪,水停于里,故腹?jié)M脈沉遲。另外,原文:“病下利后,渴飲水,小便不利,腹?jié)M因腫者?!笔钦f在病下利后,脾氣傷,氣傷則水不行,又因飲水過多,而無路可消,積于腹中,而為腹?jié)M。

      2 辨證要點(diǎn)

      2.1 辨虛實(shí):通過腹診和舌診來辨別是虛證或是里實(shí)證?!陡?jié)M寒疝宿食病脈證治第十》:“病者腹?jié)M,按之不痛為虛,痛者為實(shí)……舌黃未下者,下之黃自去?!碧摵?jié)M,是因脾經(jīng)虛寒,氣虛不運(yùn),寒濕內(nèi)生所致。因無宿食燥屎等有形之邪,所以腹雖滿而按之不痛。實(shí)邪的腹?jié)M,因胃腸有宿食,燥屎積滯不去,使腑氣阻塞不通,故腹?jié)M而按之疼痛。若胃腸積滯化熱,濁熱得之熏蒸,則舌苔必黃厚,反之,若虛寒性腹?jié)M,則舌苔必不發(fā)黃為辨。

      2.2 辨寒熱:需要特別指出的是這里的寒指虛寒,熱指實(shí)熱。由于脾胃虛寒,運(yùn)化功能失調(diào),虛寒之氣相搏而脹滿。若腹中得溫,寒氣消散,脹滿即可減輕。若虛寒之邪又聚,則腹?jié)M如故,如此反復(fù),故《腹?jié)M寒疝宿食病脈證治第十》中言:“腹?jié)M時(shí)減,復(fù)如故,此為寒?!比裟c中燥屎與氣滯內(nèi)結(jié),實(shí)結(jié)化熱,閉塞不通,故腹?jié)M不得減輕,即使腹?jié)M減輕,亦是微乎其微。故曰:“腹?jié)M不減,減不足言?!?/p>

      2.3 辨是否挾表證:腹?jié)M本是里證,不論是里虛還是里實(shí),是否有表證,主要看脈。其脈浮定有表證,故曰:“病脈浮,發(fā)熱十日,脈浮而數(shù)?!?/p>

      3 治療原則

      3.1 常用溫藥:即寒者溫之。腹?jié)M以虛寒證居多,不論脾陽虛、腎陽虛,或是陽虛飲停,都應(yīng)用溫陽散寒藥治療,如此腹?jié)M才可自除。《腹?jié)M寒疝宿食病脈證治第十》:“此為寒,當(dāng)與溫藥?!薄磅藐柮}微弦,法當(dāng)腹?jié)M……當(dāng)以溫藥服之?!?/p>

      3.2 實(shí)者下之:腹?jié)M若屬于里實(shí)證,應(yīng)使用下法。故曰:“痛者為實(shí),可下之,舌黃未下者,下之黃自去?!薄案?jié)M不減,減不足言,當(dāng)須下之?!钡谶@里應(yīng)正確認(rèn)識(shí)下法。若為里實(shí)熱證,宜用峻下通便法,以瀉實(shí)熱,如使用大承氣湯;若為濕熱證引起的腹?jié)M,常伴黃疸,當(dāng)用清熱化濕法,常以利小便的方法祛濕;若有水氣或水飲內(nèi)停,用利小便的方法去飲,也屬于下法;若挾有血瘀的,應(yīng)用活血化瘀的方法。

      3.3 因勢利導(dǎo):《黃疸病脈證治第十五》:“腹?jié)M,欲吐,鼻燥,其脈浮者先吐之,沉弦者先下之。”是說濕熱中阻不行,濁氣內(nèi)聚,向上逆,腹?jié)M欲吐為主者,先用吐法治療,若病在里,在下,大便不通者,應(yīng)先用下法?!秶I吐噦下利病脈證治第十七》:“噦而腹?jié)M,視其前后,知何部不利,利之即愈。”指出現(xiàn)噦而腹?jié)M的病癥時(shí),看其是大便不通,還是小便不利。若大便不通,糟粕內(nèi)積,胃腸實(shí)熱引起腹?jié)M呃逆,應(yīng)通其大便。若小便不利,水濕停聚于內(nèi),引起腹?jié)M,又見呃逆,宜利其小便。

      4 治療方法

      4.1 溫陽散寒法:雖然《金匱要略》多次提到“以溫藥和之”,但缺乏相關(guān)的方子。因《金匱要略》屬于《傷寒雜病論》中的雜病部分,所以《傷寒雜病論》中的相關(guān)方也可使用。如《辨太陰病脈證并治第十》:“本太陽病,醫(yī)反下之,因爾腹?jié)M時(shí)痛者,屬太陰也,桂枝加芍藥湯主之。大實(shí)痛,桂枝加大黃湯主之?!绷硗猓?jié)M甚者即為腹痛,治療腹痛的大烏頭煎、小建中湯、大建中湯、黃芪建中湯、附子粳米湯等也可以治療腹?jié)M[1]。

      4.2 溫陽利水法:這種治療方法在《金匱要略》“痰飲”“水氣”等病的治療中多有記載?!短碉嬁人圆∶}證并治第十二》:“心下有痰飲,胸脅支滿,目眩,苓桂術(shù)甘湯主之?!庇捎谛男刂枤獠徽?,不能溫化水飲,而脾胃虛弱,又不能運(yùn)化水濕,痰飲之邪留于心下不去,可用苓桂術(shù)甘湯治療。“病者脈伏,其人欲自利,利反快,雖利,心下續(xù)堅(jiān)滿,此為留飲,欲去故也,甘遂半夏湯主之?!敝父?jié)M瀉下的病人,可用甘遂半夏湯利水止瀉止腹?jié)M。另外,小青龍湯、己椒藶黃丸、桂枝去芍藥加麻辛附子湯、真武湯也屬于該治法的常用藥物[2]。

      4.3 瀉熱導(dǎo)滯法:《腹?jié)M寒疝宿食病脈證治第十》:“腹?jié)M不減,減不足言,當(dāng)須下之,宜大承氣湯?!蹦c中燥屎與氣滯內(nèi)結(jié),實(shí)結(jié)化熱,閉塞不通,可用大承氣湯峻下通便,行氣泄?jié)M[3]。根據(jù)病情變化,也可選擇大柴胡湯、小承氣湯、三物承氣湯等。

      4.4 清熱燥濕法:主要是針對濕熱證而言的。濕熱證不宜單用瀉下的藥物治療,特別強(qiáng)調(diào)要用利小便的方法祛濕。在《黃疸病脈證治第十五》中記載在濕熱黃疸伴腹?jié)M的病人用大黃硝石湯、茵陳蒿湯、硝石礬石散治療。

      4.5 活血散瘀法:主要針對婦人雜病腹?jié)M挾瘀的治療?!皫陆?jīng)水不利,少腹?jié)M痛,經(jīng)一月再見者,土瓜根散主之。”另外,在該章節(jié)中有用大黃甘遂湯破血逐瘀,治療少腹?jié)M,形如敦狀,血室氣血不暢之證。除此以外,《血痹虛勞病脈證治第六》:“五勞虛極羸瘦,腹?jié)M不能飲食……緩中補(bǔ)虛,大黃蟄蟲丸主之?!北緱l論述了虛勞內(nèi)有瘀血,聚于少腹,少腹硬滿,痛而不移,以大黃蟄蟲丸治療。

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