楊振弢 王方園 彭瑩瑩 孟靜巖

明代著名醫(yī)家龔廷賢，世有“醫(yī)林狀元”之譽，提出了“氣血論” “脾胃論” “衰老論”等諸多中醫(yī)思想。龔廷賢闡述各種疾病認識，又往往以脾胃的認識為根本，認為脾胃為五臟六腑的大主，無論治病、防病，亦或是瘥后調(diào)理，以及養(yǎng)生延年，均強調(diào)重視中土的作用關系。因此，龔廷賢治療疾病常立足于中土，特別是對于痰病的理解，他的認識更植根于脾胃理論，突出痰病當以脾為先的論治傾向，并闡析了相關理法方藥的深刻見地，值得今人借鑒。所以本文試由痰與脾胃的理論聯(lián)系為方向，探析龔廷賢關于痰病相關論釋，以期能夠?qū)Ξ斚屡R床診治提供一定的參考。

1 痰病形成基礎的認識

1.1 痰病與水液正常運行受阻密切相關

龔廷賢對于痰病的認識，首先源于前輩先人的理論積累，并由此深化相關理法方藥。痰病認識的發(fā)展過程，則可謂源遠流長又頗顯曲折，最初的概念、內(nèi)涵、涉及疾病等內(nèi)容，與今日具有一定的變化，但始終與人體水液代謝密切相關[1]。龔廷賢同樣有“夫痰屬濕，乃津液所化”“蓋津液既凝，為痰為飲”等論，闡明對于痰證的基本認識，是源于水液代謝的生理病理變化，同時所論又多屬廣義之痰的范疇，即由水濕津液凝聚所化“無形之痰”[2-3]。

1.2 臟腑失調(diào)導致水液運行受阻化生痰病

龔廷賢的痰病認識，是基于水液代謝的理解，而臟腑功能正常運行，又是水液代謝的重要保障，所以龔廷賢治療痰病，又以調(diào)臟腑功能為根本[4]。但龔廷賢對于臟腑運行水液的認識，則不單是強調(diào)直接相關的臟腑，而是基于中醫(yī)藏象學說，提出了“五臟生痰”的特點。如《壽世保元·痰飲》中詳述云：“奪于脾之大絡，壅氣則倏然仆地，此痰厥也；升于肺者，則喘急咳嗽；迷于心者，則怔忡恍惚；走于肝則眩暈不仁，脅肋脹滿；關于腎則咯而多痰”[5]。龔廷賢認為五臟皆有各自的生理特點，而痰病范疇無所不至，五臟痰病也均由之具有不同癥狀，所以論痰病，龔廷賢格外強調(diào)五臟辨證當為關鍵。

1.3 脾胃失運是臟腑生痰的根本基礎

龔廷賢雖然重點闡釋五臟與痰病關系，但更突出強調(diào)脾胃發(fā)揮的功能，并又由此確立由脾論治痰病的基本思路[6]。對此，龔廷賢首先極為重視中土的生理功能，認為脾胃是人體臟腑、經(jīng)絡、四肢、百骸的根本保障，如《古今醫(yī)鑒·病機賦》即云 “胃乃六腑之本，脾為五臟之源。胃氣弱則百病生，脾陰足而萬邪息。調(diào)理脾胃，為醫(yī)中之王道”[7]。再者，龔廷賢根據(jù)脾主運化水液的功能，指出中土是化生痰病的根本，人體水液代謝需要脾胃的主持，方能夠正常的運行與輸布，所以中氣健旺水津暢行，相反則水濕不化潴留，水濕停聚就會形成痰病。同時，龔廷賢又認為“脾濕動而生痰”，強調(diào)濕氣屬中土之氣，痰濕水飲皆為水津所化，所以脾胃與痰病形成更具聯(lián)系。因此，龔廷賢于《壽世保元·臟腑論》中特別指出 “脾和乃化血” “脾不和乃化為痰”，所謂“脾和”能夠運化水液，不致化濕成痰，尤須加以顧護重視。

2 痰病形成病因的認識

2.1 火熱導致脾胃氣郁水?；挡?/h3>

人體正常水津轉(zhuǎn)化為痰，形成的原因頗多，如外感六淫、內(nèi)傷七情、飲食、勞逸等，均是重要的致病因素[8]。龔廷賢深受河間、丹溪思想的影響，對于痰病的病因，尤為強調(diào)火熱的因素。如《壽世保元·痰喘》所云“痰者風之苗，熱生于心，痰生于火，火者痰之根”，龔廷賢繼承河間“大熱怫郁”思想，認為火熱易致中氣郁滯，造成水液運行不暢，并且提出中氣郁滯不單化生濕邪，更可由火熱的煎熬，逐漸化生痰病，對此龔廷賢強調(diào)“痰因火動，治火為先”。再有，龔廷賢又發(fā)展了丹溪“五志過極化火”的認識，主張情志的因素，與痰病密切相關，如《古今醫(yī)鑒·病機賦》又謂 “七情動火，火動生痰”。情志的變化，易造成真陰的損傷，于是便會誘發(fā)相火妄動，后火熱又致土郁水?；挡?，故此龔廷賢又尤為重視滋陰降火應用于痰病的治療，并且與一般理論強調(diào)腎陰不同，認為脾陰為此法的關鍵，指出“脾陰主血司運化，陰常不足”，所謂“脾和”便有賴于脾陰的功能，即脾陰力強則化血，不足則化為痰[9]。

2.2 氣機失調(diào)導致水液留滯化生痰病

龔廷賢在指出火熱致痰的基礎上，又特別強調(diào)氣機不調(diào)的致病因素，更是生痰的重要原因，如《古今醫(yī)鑒·痰飲》所謂 “因風寒濕熱之感，或七情飲食所傷，以致氣逆液濁，變?yōu)樘碉嫛?。實質(zhì)上，龔廷賢強調(diào)火熱的因素，亦多源于火熱常致于中土之氣郁，氣的升降出入運動，無疑為生命活動的重要組成，精、血、津液無不隨之運行，方能夠濡養(yǎng)周身，而后人體的各項生理功能才能夠正常[10]。相反，或因于外感，或因于內(nèi)傷，均常易造成氣機失常，導致氣化不利，進一步則水液代謝障礙，水濕留滯凝結為痰。同時，由于氣能夠行津，推動水液的運行，所以龔廷賢又指出痰病的化生，多“隨氣升降，遍身無處不到”，與之相關疾病眾多，并且常難以治療。另則，龔廷賢又強調(diào)痰病的形成，同樣也反致氣化功能異常，可以說氣與痰二者之間，當屬于相互為病、彼此影響的關系，所以治療痰病更要由此抓住扶正祛邪的主要矛盾。

2.3 氣火致痰病因根源于脾胃虛衰

關于痰病的成因，龔廷賢雖然突出火與氣，但其中所涉的臟腑因素，無疑又以脾胃最為重要。脾胃是人之中土，為氣機升降之樞，所以無論氣郁、火結，均與脾胃具有極為緊密的聯(lián)系，正所謂“正氣存內(nèi)，邪不可干”，龔廷賢論治痰病以脾為先，旨在保證中土的健旺，交通心腎，不致心火下移，且又能促進氣機的暢通，使水液流通的運行，如此痰病無化生的基礎[11]。同時，中土本身運化的功能，又為水液代謝正常運行的中轉(zhuǎn)，所以若脾胃氣虛，則所運化的水谷精微，便不能上輸養(yǎng)肺，向下滋助于腎，導致肺難行津，腎難制水，從而加劇痰病化生。因此，龔廷賢格外強調(diào)脾胃之氣，因為中氣衰而不暢，總屬化生痰病的主要病因，所以如《壽世保元·痰飲》所指出 “痰者，病名也，生于脾胃。然脾胃氣盛，飲食易克，何痰之有？或食后，因之氣惱勞碌，驚恐風邪，致飲食之精華，不能傳化，而成痰飲矣”。龔廷賢指出脾胃問題是痰病諸項病因的前提條件，所謂氣、火的病因，如果沒有脾虛的基礎，也難以導致痰病化生。

3 痰病致病特點的認識

3.1 痰病致病復雜需要重視病性與病位

《古今醫(yī)鑒·痰飲》云“內(nèi)外奇怪疾病，非止百端，皆痰之所致也”，龔廷賢認為痰病的致病特點十分復雜廣泛，如癲狂、關格、眩暈、驚悸、口噤、喉痹、肢麻等，皆可能與痰病密切相關。對此，龔廷賢又指出痰病的屬性、病位，常具有變化多端的特征，如關于痰病屬性，龔廷賢認為便有“濕痰、熱痰、風痰、老痰、寒痰、食積痰”的不同，包括新久、輕重等病情，黃、黑、赤等色澤，清稀、稠凝等性狀，以及酸、辣、腥、臊、咸、苦等氣味，只有對之明確辨別，治療方事半功倍。再者，痰病病位系龔廷賢關注的重要焦點，如《壽世保元·痰飲》又云“有流于經(jīng)絡皮膚者，有郁于臟腑支節(jié)者，游溢遍身，無所不至”，龔廷賢認為痰病常變動不拘，且居不同人體位置，便有諸不同之癥，如咽干口燥常為痰涌上焦，咽膈不利多屬停于胸背，體麻肢木常滯于經(jīng)絡等，這些都尤需加以關注，對于把握痰病的辨證，具有十分關鍵的作用[12]。

3.2 痰病范疇廣泛本質(zhì)多源于脾胃基礎

痰病特點的多樣，與之屬性、病位等聯(lián)系緊密，但由于氣、火病理，以及水液運行等關系，龔廷賢強調(diào)的致痰因素，均與脾胃有聯(lián)系，故龔廷賢對于痰病特點認識，實質(zhì)仍以中土最為突出，認為無論痰位于脾胃，亦或是位于其他臟腑，中土的生理、病理，均為不可忽略的重要因素[8]。具體言之，對于痰與脾胃直接相關的疾病，龔廷賢論述諸多舉隅，并闡析二者關系緊密，如嘈雜多由于痰因火動，漸至中脘導致；便濁多系中氣不足，濕痰下流造成；反胃常屬情志傷脾，氣郁升降不轉(zhuǎn)產(chǎn)生。再論二者間接為病，龔廷賢的見解則更具啟發(fā)，如咳嗽當辨有痰無聲之嗽，與無痰有聲之咳，前者并非僅源于肺的原因，實質(zhì)更由脾為濕困化痰，即所謂“脾為生痰之本，肺為貯痰之器”；健忘是以氣血虛衰為開始，而后諸臟腑難以為養(yǎng)，便致水液停而生痰，從而困阻心神加重病情；眩暈每由上盛下虛所致，下虛多在氣血，上盛則往屬痰、風與火，而脾胃為氣血生化之源，又屬氣機升降之樞，故應該重于脾胃調(diào)治。

3.3 痰病同樣損傷脾胃導致產(chǎn)生各種疾病

脾胃虛衰是痰病發(fā)生的重要基礎，同樣痰病的致病過程亦常會影響中氣，龔廷賢十分推崇東垣的脾胃認識，認為中土是內(nèi)傷疾病的關鍵，提出“氣血論”“衰老論”等理論，實質(zhì)亦多源自對于脾胃的理解，即所謂“脾土一虧，百病由是生焉”。如《古今醫(yī)鑒·病機賦》言“郁則生火生痰而成病，則耗氣耗血以致虛”，痰病的形成與氣、火關系密切，而后亦可以反致氣郁、火甚，因為痰病總屬于水液代謝障礙所生，痰濕水飲能夠相互轉(zhuǎn)化，脾虛生濕而濕盛亦困脾，痰病又常為脾濕煎熬所致，故又阻脾升胃降，中土氣郁化火，氣血生化無源。再者，龔廷賢認為脾胃作為后天之本，能夠滋養(yǎng)先天元氣，為人體延年的保證，痰病困于中土，則先天無以滋養(yǎng)，相火易浮越妄動，君火又感而下移，化生虛熱更傷脾胃、盜元氣，致大熱怫郁愈甚，后痰病愈重中土愈虧，百病亦由之不斷產(chǎn)生[13]。因此，龔廷賢指出正是由于痰與脾胃的緊密聯(lián)系，易相互加劇為病的特點，造成了痰病多怪病難治，所以治療痰病務要以脾為先。

4 痰病治法方藥的認識

4.1 痰病辨治首先要以顧護脾胃為基礎

對于痰的治療，龔廷賢首先即重視脾胃的根本作用，認為“痰生于脾胃，宜實脾燥濕”，后辨痰的屬性，如“熱痰則清之，濕痰則燥之，風痰則散之，郁痰則開之，頑痰則軟之，食積痰則消之，在上者吐之，在中者下之”，再辨痰的病因，如“虛宜補之，火宜降之，氣宜順之，郁宜開之，食宜導之，風寒濕熱，宜發(fā)散清燥以除之”[14]。因此，龔廷賢論治痰病的方劑，首推二陳湯，旨在強健脾氣以消痰濕，并指出“治一切痰飲化為百病，此藥主之”，并且根據(jù)痰病的不同特點，針對性地加減化裁，如濕痰加蒼白二術；熱痰加黃連、黃芩；風痰加天麻、枳殼、天南星、白附子等，且俱用姜汁；寒痰痞塞胸中，倍加半夏，甚者加麻黃、細辛、烏頭之類；食積痰加神曲、麥芽、山楂、枳實；血虛有痰加天門冬、知母、栝蔞仁、香附米、姜汁；氣虛有痰加人參、白術等。

4.2 基于顧護脾胃辨析火熱特點消除化痰因素

在顧護中土之氣的基礎上，龔廷賢針對痰病多由火動，強調(diào)治火的意義，并提出實火可瀉，虛火宜補，火輕者當降，火重者從其性升散等。如治療由實火頑痰引發(fā)的痰病，龔廷賢便強調(diào)應予滾痰丸，方由大黃、黃芩、礞石組成，此三味皆歸于脾胃之經(jīng)，意在以寒涼之藥攻下墜痰，清中土陳莝無令壅滯。同時，龔廷賢用此藥十分重視劑量，以適火熱輕重，如見口舌生瘡、咽喉糜爛者，當每服五六十丸；遍身體痛不可名狀者，當每服七八十丸；癱瘓中風痰涎壅塞者，每服八九十丸；精神錯亂癲狂等癥，當每服百丸。此外，該方的服藥方法，龔廷賢尤為講究，如時間務要在臨睡之前，需飲開水一口，送過咽喉，而后仰臥，使藥物在咽膈間緩緩而下，同時半日內(nèi)不要飲食、起身、語言、行坐，待藥力達到上焦，使痰滯通過胸膈入于腹內(nèi)，實質(zhì)亦是恐該藥力甚，有傷脾胃之氣。

4.3 基于顧護脾胃化痰還需適度調(diào)節(jié)氣機運行

中土氣郁化火為痰，是痰病形成的重要病理，所以龔廷賢在闡釋脾胃及火治法的同時，又尤為突出調(diào)氣的作用，如《萬病回春·痰飲》即云“治痰者，兼治氣，氣順則痰利”[15]。關于理氣的重點，龔廷賢更指出應注意氣微者宜調(diào)，氣甚者則根據(jù)病因而散，氣升者多屬火，故順氣又在于降火，務使氣火相宜。其中，理氣治痰的方劑，龔廷賢以清氣化痰丸為例，有順氣化痰、開郁清熱、止嗽平喘的功能，方中黃芩為君瀉肺實火，陳皮、枳實為臣，理氣降逆，調(diào)節(jié)脾胃樞紐，瓜蔞、半夏、茯苓、苦杏仁等，順氣除濕化痰，顯示龔廷賢對于中氣步步顧護。再有，龔廷賢又提示治療痰病，尤不可以順氣太過，恐使脾氣虛弱，此反會導致痰易生且多，所以面對已脾虛生痰者，須健脾燥濕，宜順補兼用，輔以陳皮、白術等藥，方能達到治氣而不傷氣的效果。

5 結語

龔廷賢據(jù)痰以津液運行為基礎，探討與津液關系密切的臟腑，并由此提出五臟生痰的見解。但龔廷賢的認識又更重于脾胃，強調(diào)其為水液運行的根本，故由此首先確立了治療痰病，當以脾為先的理論基礎。關于導致痰病的病因，龔廷賢在繼承河間、丹溪的火熱認識的基礎上，明確氣與火系致痰的重要因素，同時二者又皆與中土密切相關，即火熱易使脾胃生濕，氣滯更促脾胃停運，進而又均導致痰的形成，可見脾胃同樣又是痰病的關鍵。再有，面對“百病多由痰作祟”的痰病特點，龔廷賢認為與病性、病位復雜密切相關，但對于所患疾病，其指出均與脾胃聯(lián)系緊密，并且中土一虧則百病由生。對于痰病的治療，龔廷賢表明務要立足于中土論治，而后根據(jù)其所強調(diào)的氣火認識，提出諸多具體的方藥應用，較為系統(tǒng)地構建了由脾治痰的理法認識。

綜上所述，龔廷賢對于痰的認識，雖不是十分全面周詳，但頗有自己的醫(yī)理特點，并非從一般角度泛而論痰，而是據(jù)己心得，始終圍繞著水液運行，火、氣的病理影響，并總以顧護脾胃正氣為重點，形成了清晰的治痰思路。