疑難重癥應(yīng)用經(jīng)方驗案三則

李彥杰 盧永保 李斯錦 秦合偉

中醫(yī)的靈魂在于經(jīng)典，經(jīng)典的實用性體現(xiàn)在經(jīng)方。對于經(jīng)方的概念，中醫(yī)學(xué)界說法不一。最為普遍的說法是：經(jīng)方指漢代張仲景所著《傷寒雜病論》所記載之方劑，即張仲景方?！督饏T心典·徐序》曰:“惟仲景則獨祖經(jīng)方，而集其大成，惟此兩書，真所謂經(jīng)方之祖。”所以通常所說經(jīng)方，多為此指。經(jīng)方歷經(jīng)千年的應(yīng)用和篩選，用藥精當(dāng)，配伍嚴(yán)謹(jǐn)，其治則治法、方藥配伍、煎服方法和調(diào)護都很成熟。

筆者在疑難重癥辨治過程中，重視經(jīng)方的應(yīng)用，效果顯著，現(xiàn)舉隅如下。

1 驗案三則

1.1 柴胡桂枝湯合溫膽湯治療自身免疫性腦炎

患者，女，25歲，現(xiàn)在上海工作。因“頭暈?zāi)垦?，遇事善忘，心煩驚恐”為主訴，于2018年11月15日就診?；颊?月前因緊張勞累加之外感風(fēng)寒，出現(xiàn)發(fā)熱自汗，唇周麻木，未予重視。兩天后到杭州旅游時突然出現(xiàn)口吐白沫，四肢抽搐，兩目上視，伴意識喪失，小便失禁，持續(xù)約1分鐘左右，后又發(fā)作4次。10天后轉(zhuǎn)至河南省中醫(yī)院康復(fù)科住院治療，查腦脊液抗NMDA-R-Ab抗體陽性(1∶100)，血液抗NMDA-R-Ab抗體陽性(1∶10)，確診為“自體免疫性腦炎”，予激素、丙種球蛋白沖擊、抗癲癇及營養(yǎng)神經(jīng)等治療10余天，病情穩(wěn)定?？滔拢侯^暈?zāi)垦?，遇事善忘，近事記憶減退，表情淡漠，精神行為異常，心情煩躁，驚恐感，偶有幻覺，四肢無力，行走緩慢，呈小碎步。語言重復(fù)，聲低氣怯，納眠差，排便不暢，小便調(diào)。舌質(zhì)淡，苔白厚膩，脈弦細(xì)。西醫(yī)診斷：自體免疫性腦炎；中醫(yī)診斷：健忘；癲病。辨證為營衛(wèi)不調(diào)，邪犯少陽，膽郁痰擾。治法：調(diào)和營衛(wèi)，和解少陽，和胃利膽，理氣化痰。方藥以柴胡桂枝湯合溫膽湯加減，處方：醋柴胡15 g、黃芩10 g、桂枝12 g、白芍30 g、清半夏10 g、陳皮10 g、麩炒枳殼10 g、竹茹10 g、茯神20 g、人參另燉10 g、石菖蒲10 g、制遠(yuǎn)志10 g、膽南星10 g、天竺黃10 g、炙甘草6 g、生姜3片、大棗5枚，7劑，水煎服，日1劑。

服上方7天后，其母電話訴患者諸癥改善，情緒好轉(zhuǎn)，彈鋼琴時仍想不起樂譜。在當(dāng)?shù)厝∷幨厣戏嚼^服7劑。復(fù)診:就診時判若兩人，精神可，反應(yīng)靈敏，頭目欠清利，記憶力恢復(fù)正常，行走如常人，語言清晰流利，雙下肢略有水腫，納眠正常，大便不暢。舌質(zhì)淡紅，苔白略厚，脈弦細(xì)。守上方加薏苡仁30 g以健脾利濕，繼服7劑。三診：無不適癥狀，恢復(fù)如常。其母訴到河南某三甲醫(yī)院復(fù)查，各項檢查指標(biāo)正常。守上方顆粒劑6劑鞏固療效。

按 本病人診斷為自身免疫性腦炎(autoimmune encephalitis，AE)，是一種罕見病，被列入國家衛(wèi)生健康委員會等五部門聯(lián)合制定的《第一批罕見病目錄》。該疾病指機體對神經(jīng)元抗原成分發(fā)生免疫反應(yīng)，容易累及腦部或中樞系統(tǒng)，主要表現(xiàn)為精神行為異常、自主神經(jīng)功能障礙、昏迷、癲癇發(fā)作、記憶力減退、言語、運動障礙或不自主運動等[1]。治療包括免疫治療和對癥治療，療程較長，不良反應(yīng)較多。

本病病案特點：患者素體較弱，有外感和勞累誘因，以發(fā)熱，自汗，癲癇發(fā)作，頭暈?zāi)垦＃鍪律仆?，精神行為異常，四肢無力，行走緩慢，語言重復(fù)，聲低氣怯為主要臨床表現(xiàn),舌質(zhì)淡，苔白厚膩，脈弦細(xì)。

本病思路要點：患者體質(zhì)偏弱，加之感受外邪，邪犯太陽，傳入于少陽經(jīng)府，膽火內(nèi)郁，三焦不暢，樞機不利而發(fā)本病，病屬太陽與少陽合病。邪犯太陽，營衛(wèi)不調(diào)，故發(fā)熱，自汗；膽為清凈之府，性喜寧謐而惡煩擾，若膽為邪擾，失其寧謐，則精神行為異常，心情煩躁，驚恐感，甚至出現(xiàn)幻覺；膽失疏泄，氣郁生痰，痰濁內(nèi)擾，膽胃不和，胃失和降，則納差；痰濁上擾清竅，則發(fā)頭暈?zāi)垦?；痰濕困于四肢，則四肢無力，行走緩慢；手少陽三焦之經(jīng)脈與手厥陰心經(jīng)相表里，布膻中，散絡(luò)心包，痰蒙心竅，則語言重復(fù)、遇事善忘、癲癇發(fā)作。舌質(zhì)淡，苔白厚膩為痰濁內(nèi)蘊之象；脈弦細(xì)為少陽主脈。總之辨證為營衛(wèi)不調(diào)，邪犯少陽,膽郁痰擾。

治療要點：調(diào)和營衛(wèi)，和解少陽，和胃利膽，理氣化痰，暢達(dá)神機。方藥以柴胡桂枝湯合溫膽湯加減。

《傷寒論》曰：“傷寒六七日，發(fā)熱、微惡寒、肢節(jié)煩痛、微嘔、心下支結(jié)、外證未去者，柴胡桂枝湯主之?！薄鞍l(fā)汗多，亡陽譫語者，不可下，與柴胡桂枝湯，和其榮衛(wèi)，以通津液后自愈。”柴胡桂枝湯為傷寒太陽少陽合病而設(shè)，是由小柴胡湯合桂枝湯各半量組合而成。文獻(xiàn)報道柴胡桂枝湯解熱作用優(yōu)于桂枝湯和小柴胡湯[2]。隨著其臨床運用和不斷的深入研究，發(fā)現(xiàn)其不僅有和解少陽，解肌發(fā)表之功，治療外感傷寒太少兩陽之病，又有外和營衛(wèi)，內(nèi)調(diào)氣血的作用，可治療內(nèi)、外雜病以及營衛(wèi)氣血經(jīng)脈不通之證。溫膽湯主治膽郁痰擾之證，有理氣化痰，清膽和胃的功效。北京中醫(yī)藥大學(xué)郝萬山教授以柴胡桂枝湯合溫膽湯加減后稱為“柴桂溫膽定志湯”，治療抑郁癥、身心性疾病等每獲良效[3]。全方共奏調(diào)和營衛(wèi)，和解少陽，和胃利膽，理氣化痰之功。營衛(wèi)調(diào)和，少陽和解，痰濁得除，則心膽無邪擾，神機得調(diào)達(dá)，如是則復(fù)其寧謐，諸癥自愈。

1.2 桂枝加附子湯治療腦卒中后體位性低血壓

患者，男，71歲。以“言語不能、四肢癱瘓伴偏身汗多2月余”為主訴，以“中風(fēng)；腦出血”為診斷，于2016年6月25日在河南省中醫(yī)院康復(fù)科康復(fù)治療?？滔拢荷裰厩?，精神差，言語不能，四肢拘急，活動不遂，吞咽困難，氣管切開，留置胃管，鼻飼飲食，偏身汗多，動則尤甚，惡風(fēng)，小便少而不暢。舌質(zhì)黯淡，苔薄白，脈沉細(xì)無力。臥位時測血壓120/70 mmHg。當(dāng)時辨證屬氣虛血瘀，方以補陽還五湯加味。然患者每次康復(fù)訓(xùn)練站電動起立床時偏身汗出如洗，面色蒼白，四末發(fā)涼，心慌氣短。當(dāng)時查血糖正常范圍，站立時測血壓80/50 mmHg。隨轉(zhuǎn)換思路，辨證屬陽虛液損。治以溫陽益陰，生津斂汗之法，方以桂枝加附子湯合生脈飲加味，處方：桂枝12 g、白芍12 g、黑順片先煎10 g、小麥30 g、人參15 g、麥冬15 g、醋五味子8 g、仙鶴草60 g、山茱萸30 g、炙甘草6 g、生姜12 g、大棗 15 g，水煎服，日1劑。服上方3劑后，站立時汗出明顯減少，立時復(fù)測血壓115/70 mmHg。守方繼服7劑，患者精神好轉(zhuǎn)，面色漸紅潤，汗出如常人，四末變溫，體力明顯改善，可以耐受適當(dāng)康復(fù)訓(xùn)練。隨后經(jīng)近2月的綜合康復(fù)，患者在攙扶下可行走，好轉(zhuǎn)出院。

按 本病人為腦卒中后并發(fā)體位性低血壓，中醫(yī)屬“漏汗”范疇。本病病案特點：精神差，體位性低血壓，言語不能，四肢拘急，活動不遂，偏身汗多，動則尤甚，惡風(fēng)，小便少而不暢。舌質(zhì)黯淡，苔薄白，脈沉細(xì)無力。

本病思路要點：《素問·陰陽別論篇》“陽加于陰謂之汗”，即汗液為津液通過陽氣的蒸騰氣化后，從玄府(汗孔)排出的液體。血又為心所主，汗為血之液，氣化而為汗，故有“汗為心之液”之稱。正如李中梓《醫(yī)宗必讀·汗》所說：“心之所藏，在內(nèi)者為血，發(fā)于外者為汗，汗者心之液也”。本患者雖無表邪，但屬營衛(wèi)不和，陽虛不固，陰液耗傷之證。營衛(wèi)失和，故見偏身汗出；表陽受傷，汗為心之液，不能衛(wèi)外而為固，腠理之開合失司，玄府應(yīng)閉而不閉，所以汗出不止而惡風(fēng)；動則耗氣傷陽，故活動后汗出尤甚；汗出過多，耗傷心陽，則見心慌氣短；過汗則津液耗傷，陽虛則膀胱輸運失司，故小便少而不暢；四肢為諸陽之本，陽虛不能溫煦，津脫不能濡養(yǎng)，故見四肢發(fā)涼。舌質(zhì)淡，苔薄白，脈沉細(xì)無力為陽虛液虧之象。

治療要點：調(diào)和營衛(wèi)，扶陽固表，益氣養(yǎng)陰，方以桂枝加附子湯合生脈飲加味。桂枝加附子湯本治療表邪不解，陽虛漏汗之證。《傷寒論》曰“太陽病，發(fā)汗，遂漏不止，其人惡風(fēng)，小便難，四肢微急，難以屈伸者，桂枝加附子湯主之?！薄夺t(yī)方考》：“用桂枝湯，所以和在表之營衛(wèi)；加附子，所以壯在表之元陽?！北黻柮?，則漏汗自止。生脈飲益氣復(fù)脈，養(yǎng)陰生津；山茱萸酸溫，斂汗生津；仙鶴草又稱脫力草，性平，味苦澀，歸心肝經(jīng)，有補虛收斂之功，大劑量使用補氣斂汗力宏。諸藥合用，共奏調(diào)和營衛(wèi)，溫陽固表，益氣養(yǎng)陰之功，陽復(fù)則汗止，氣復(fù)則津生，故諸癥自除。

1.3 葛根芩連湯治療偽膜性腸炎

患者，男，65歲。以“四肢不遂伴二便障礙10余天”為主訴，以“痿??；脊髓損傷(C6；ASIA：A級)”為診斷于2018年10月12日住院康復(fù)治療?；颊?018年9月24日因車禍后導(dǎo)致四肢運動感覺障礙，二便控制障礙，在河南省中醫(yī)院予以“C5/6、C6/7椎間盤摘除+C7椎體骨塊摘除+椎管減壓+椎間Cage植入植骨融合內(nèi)固定術(shù)”，病情穩(wěn)定后轉(zhuǎn)入康復(fù)科。10月22日出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高38.7℃，胸悶微喘，腹瀉，呈黏液樣，臭穢，日10余次，有時可排出白色薄膜樣物。舌質(zhì)紅，苔微黃，脈細(xì)數(shù)。查血常規(guī)：白細(xì)胞 11.00×109/L，中性粒細(xì)胞數(shù) 9.78×109/L，中性粒細(xì)胞比率88.90 %；C-反應(yīng)蛋白定量 27.00 mg/L；糞便常規(guī)：黏液便，白細(xì)胞 +++/HP，紅細(xì)胞 3～5/HP，隱血試驗：陽性。予以雙歧桿菌、思密達(dá)粉等藥物口服，鹽酸左氧氟沙星氯化鈉注射液靜滴等治療乏效。后查糞便雙酶梭狀芽胞桿菌抗毒素中和法測定為陽性，確診為偽膜性腸炎。治療予以去甲萬古霉素；甲硝唑膠囊，口服；加強靜脈營養(yǎng)，維持內(nèi)環(huán)境及電解質(zhì)平衡。上述治療應(yīng)用4天，體溫略有下降，最高38.0℃，余癥狀無改善。10月28日查房：本病為表證未解，邪陷陽明，致協(xié)熱下利，中藥予以葛根芩連湯以解表清里，處方：葛根30 g、黃芩10 g、黃連6 g、炙甘草6 g，共3劑，水煎服，日一劑。停用抗菌素。服上方3劑后患者精神好轉(zhuǎn)，大便次數(shù)減少至2～3次/日，呈糊狀，仍有白色薄膜樣物排出。上午體溫正常，下午體溫最高37.5°。守上方加車前子30 g、山楂15 g、炒山楂15 g，健脾滲濕，囑加強飲食營養(yǎng)。服上方3劑后，體溫正常，大便質(zhì)軟成形，日一次。復(fù)查血常規(guī)：白細(xì)胞 4.00×109/L，中性粒細(xì)胞比率68.50 %；C-反應(yīng)蛋白定量 2.00 mg/L。

按 偽膜性腸炎(pseudomembranous colitis，PMC)是應(yīng)用抗生素之后發(fā)生的急性腸黏膜壞死、纖維素滲出性炎癥，在腸黏膜表面覆蓋有黃白或黃綠色偽膜，主要發(fā)生的部位是結(jié)腸，也可累及小腸，因其與抗生素的應(yīng)用聯(lián)系緊密，又稱為“抗生素相關(guān)性腸炎”[4]。該病多發(fā)生于免疫功能低下患者，常見老年人、重癥患者或者外科重大術(shù)后的患者，其臨床表現(xiàn)多為高熱、腹瀉、電解質(zhì)紊亂、中毒性巨結(jié)腸，嚴(yán)重時可危及生命。

本病病案特點：發(fā)熱，胸悶微喘，腹瀉，呈黏液樣，臭穢，排出白色薄膜樣物。舌質(zhì)紅，苔微黃，脈細(xì)數(shù)。

本病思路要點：病人由于傷寒表證未解，邪陷陽明所致?！秱摗ぬ柌∶}證并治》:“太陽病，桂枝證，醫(yī)反下之，利遂下止。脈促者，表未解也；喘而汗出，葛根芩連湯主之?！北碜C未解，里熱已熾，故身熱；里熱上蒸于肺則胸悶作喘?！端貑枴ぶ琳嬉笳撈吩?“暴注下迫,皆屬于熱?！毙盁醿?nèi)迫，大腸傳導(dǎo)失司，故下利臭穢；熱灼大腸，故有時可排出白色薄膜樣物；舌質(zhì)紅，苔微黃，脈數(shù)皆為里熱偏盛之象。

治療要點：以解表清里為主，方用葛根芩連湯原方。清·尤怡《傷寒貫珠集》：“葛根解肌于表，芩、連清熱于里，甘草則合表里而并和之耳。蓋風(fēng)邪初中，病為在表，一入于里，則變?yōu)闊嵋?。故治表者，必以葛根之辛涼；治里者，秘以芩、連之苦寒也。”方證對應(yīng)，沉疴立起?，F(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn)大腸濕熱證模型大鼠體內(nèi)葛根芩連主要藥效成分的吸收效果要明顯優(yōu)于正常組[5]，葛根、黃連、炙甘草三者配伍可修復(fù)損傷的結(jié)腸黏膜組織[6]。

2 思考與分析

筆者從上述腦卒中后體位性低血壓、自身免疫性腦炎和偽膜性腸炎等3個疾病分析了臨床中應(yīng)用經(jīng)方治療的經(jīng)驗，涵蓋了理、法、方、藥，在臨床中具有較高的實用性。經(jīng)方的特點可概括為“簡、廉、效、驗”，經(jīng)方是“醫(yī)方之祖”，古今中外的中醫(yī)學(xué)家常以經(jīng)方作為母方，依辨證論治的原則化裁出一系列的方劑。筆者在臨證過程中，對經(jīng)方的應(yīng)用有以下思考：(1)經(jīng)方合用:包括經(jīng)方與經(jīng)方合用，經(jīng)方與時方合用。兩千年前仲景就已有兩方合用的先例，如麻桂合方、柴桂合方。由于疾病譜、人類體質(zhì)和生活環(huán)境較千年前有較大變化，臨床所見病癥復(fù)雜，合病、并病較多，單用某一個經(jīng)方可能難以滿足要求，這就涉及到經(jīng)方合用的問題。經(jīng)方合用擴大了主治范圍，使經(jīng)方在臨床上得到更加廣泛的應(yīng)用。如柴胡桂枝湯可用于治療橋本腦病[7]、雜病性汗出[8]、情志病[9]、腹中卒痛[10]等。其他的經(jīng)方是否也可作為“方元”、“藥物組”進行合用、聯(lián)用，這需要在臨床中積累經(jīng)驗,尋找規(guī)律,并且也是經(jīng)方臨床應(yīng)用的一條新的辨證使用的思路。時方是繼先師仲景所創(chuàng)的經(jīng)方之后，歷代醫(yī)家在長期實踐過程中充實和完善了前人未備而確有療效的經(jīng)驗方劑。經(jīng)方方義雋永，藥力專精；時方運用廣泛，實用性強，經(jīng)方是時方的基礎(chǔ)，時方是經(jīng)方的發(fā)展。二者合用，拓寬運用范圍，提高臨床療效。(2)經(jīng)方活用：關(guān)于經(jīng)方應(yīng)用，筆者認(rèn)為一要熟諳經(jīng)文，二要靈活變通。在臨證時應(yīng)該靈活應(yīng)用經(jīng)方，才能避免出現(xiàn)不必要的失誤。明理才能活用經(jīng)方，要明確仲景組方的目的，藥物之間的關(guān)系，藥物與病機的關(guān)系，藥物配伍與藥量的關(guān)系。經(jīng)方用于臨床可依據(jù)不同用方思維，臨床上關(guān)于經(jīng)方應(yīng)用思維大致分為方證相應(yīng)、方機相應(yīng)、方病相應(yīng)、方脈相應(yīng)、方癥相應(yīng)五種模式，從不同角度運用經(jīng)方。一切病、證、癥、脈的診斷內(nèi)容，最終都應(yīng)該以推理病機為目的，明晰病機才能既掌握疾病階段性特點，又明確疾病整體特性。且臨床所見病證在張仲景條文中多未備，欲按圖索驥，使用經(jīng)方，孰難成功，唯有把握病機一途，明晰經(jīng)方核心內(nèi)容，方機相應(yīng)，增減變化，才能取效于臨證。從不同的辨證思路來應(yīng)用經(jīng)方，這既是宗經(jīng)典條文之旨，又有利于擴大經(jīng)方的應(yīng)用領(lǐng)域。在臨證過程中，全面掌握運用經(jīng)方的多種思維，才能觸類旁通，融合古今，知常達(dá)變，在臨床上有的放矢。

中醫(yī)作為一種經(jīng)驗醫(yī)學(xué)，學(xué)術(shù)繼承是醫(yī)術(shù)和學(xué)術(shù)發(fā)展的基礎(chǔ)和關(guān)鍵。不善于傳承，創(chuàng)新就沒有基礎(chǔ)；不善于創(chuàng)新，傳承就缺乏動力。不僅要理解歧黃仲景的珠璣之言，也要學(xué)習(xí)名師、大家的臨證經(jīng)驗，“問渠哪得清如許，為有源頭活水來”。經(jīng)方來源于經(jīng)典，學(xué)中醫(yī)需要不斷地學(xué)經(jīng)典、讀原文，更要堅持用心地做臨床，在臨床實踐中去體會經(jīng)方的魅力。