項小燕，朱 薇，欽曉英，陳立姣，張 燁

浙江省人民醫(yī)院·杭州醫(yī)學院附屬人民醫(yī)院，杭州 310000

胃癌是常見惡性腫瘤，對無法手術(shù)切除及術(shù)后復發(fā)轉(zhuǎn)移的晚期胃癌，治療多以化療為主。近年來，新輔助腹腔內(nèi)+系統(tǒng)化療（NIPS）因其具有腹水控制率好，全身副作用?。?］等優(yōu)點，顯著提高晚期胃癌腹腔轉(zhuǎn)移患者的生活質(zhì)量，因此受到廣泛關(guān)注。但目前國內(nèi)報道腹腔內(nèi)化療基本采用經(jīng)腹腔穿刺留置單腔中心靜脈導管或直接腹腔穿刺完成化療藥物輸注，反復腹腔穿刺增加感染、出血等風險，給患者治療及生活帶來不便。利用輸液港腹腔置入進行腹腔化療的護理報道較少。選取2018年3月—2018年9月期間浙江省人民醫(yī)院胃腸外科3例晚期胃癌患者，經(jīng)輸液港腹腔置入，行腹腔化療的護理，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取浙江省人民醫(yī)院胃腸外科2018 年3 月—9 月間收治的3例晚期胃癌住院患者。男2例，女1例，年齡33～61歲。本組3例均經(jīng)胃鏡檢查確診胃癌，并在全麻下行腹腔鏡探查，腹膜結(jié)節(jié)活檢術(shù)，手術(shù)中1例術(shù)中病理活檢提示腹壁結(jié)節(jié)及腹壁結(jié)節(jié)纖維結(jié)締組織中見少量彌散的異型細胞，免疫組化結(jié)果符合低分化腺癌。另2例術(shù)中見腹腔內(nèi)腹水，腹腔彌漫轉(zhuǎn)移性結(jié)節(jié)。

1.2 方法

3 例患者均在手術(shù)中植入腹腔輸液港，輸液港囊袋位于右側(cè)腹直肌外緣，麥氏點處，輸液座使用縫線內(nèi)固定，導管從皮下囊袋插入骨盆腔，穿透腹壁，3 例患者皮下隧道長分別為2 cm，2 cm，5 cm，體內(nèi)導管長度分別為7 cm，7 cm，9 cm，導管末端位于骨盆內(nèi)；術(shù)后采用全身系統(tǒng)化療聯(lián)合腹腔化療，化療方案為紫杉醇65～80 mg靜脈滴注，紫杉醇30 mg溶于0.9%生理鹽水500 ml中腹腔灌注（每周期第1 d，第8 d用藥）聯(lián)合替吉奧3片bid口服，21 d為一周期。

1.3 觀察指標

觀察經(jīng)腹部輸液港行腹腔化療時患者腹部輸液港相關(guān)并發(fā)癥，包括港體翻轉(zhuǎn)、藥物外滲、導管堵塞、感染等情況。

2 結(jié)果

目前2例患者完成3周期化療，另1例完成7周期化療?；熎陂g肝腎功能均正常，白細胞2.47×109～7.94×109/L。腹腔化療期間未出現(xiàn)港體翻轉(zhuǎn)、藥物外滲、導管堵塞、感染等并發(fā)癥。腹腔化療前后護理包括：

2.1 腹腔化療前準備

腹腔化療前準備包括以下內(nèi)容：（1）指導患者溫水毛巾充分清潔腹部皮膚；穿柔軟并方便脫卸的衣褲。（2）協(xié)助患者取平臥位，充分暴露輸液港周圍皮膚；評估患者輸液座周圍皮膚有無破損，發(fā)紅；觸摸輸液座及皮下導管，檢查輸液座有無翻轉(zhuǎn)，判斷皮下導管走向。（3）測量有腹腔積液病人的腹圍并記錄。（4）協(xié)助醫(yī)生進行輸液港插針。先使用2%葡萄糖氯己定乙醇溶液消毒輸液港周圍皮膚，非慣用手固定輸液座，慣用手持無損針垂直刺入穿刺膈，回抽腹腔積液，見腹腔積液或生理鹽水推注通暢，無阻力，患者無不適癥狀后，無損傷針用無菌透明貼固定腹部。（5）腹腔化療前向患者及家屬介紹腹腔化療期間的注意事項，與患者交談，隨時掌握患者及家屬的心理狀態(tài)；其中2例患者均為高齡重癥患者，非常擔心自己身體不能承受靜脈聯(lián)合腹腔雙重化療的毒副作用，患者和家屬均出現(xiàn)精神高度緊張、焦慮的心理。對于患者及家屬提出的問題，耐心傾聽、細致講解，減輕患者及家屬的心理負擔。

2.2 腹腔化療中的護理

2.2.1 用藥護理：紫杉醇可引起患者的過敏反應，輕者面色發(fā)紅、起疹子，重者可引起患者呼吸道痙攣、呼吸障礙等。因此為了預防過敏反應的發(fā)生，應采取以下護理措施：（1）在給藥前對患者應用適量抗過敏藥物。3 例患者在腹腔化療前均使用地塞米松20 mg 靜推預防藥物過敏，紫杉醇化療過程中未出現(xiàn)面色潮紅、蕁麻疹、低血壓、心動過速等過敏體征，無明顯腹痛、腹脹等癥狀出現(xiàn)。（2）給藥前準備好急救措施；對患者進行心電監(jiān)護，在整個滴注過程中，嚴密監(jiān)測和記錄患者的心率、血壓、呼吸頻率、血氧飽和度的動態(tài)變化，一旦發(fā)現(xiàn)病情變化及時處理。（3）紫杉醇化療時，嚴格控制滴注速度，先慢后快。在腹腔化療過程中前10 min，速度宜慢，觀察患者若無過敏反應，隨后調(diào)整速度。紫衫醇類藥物是強發(fā)皰劑，藥物滲漏至皮下組織或外周皮膚可以引起皮膚潰爛甚至壞死，在腹腔化療過程一定要確保導管在骨盆腔內(nèi)，無損傷針固定良好，輸液裝置連接緊密，避免牽拉，嚴防藥液滲漏。密切觀察輸液港周圍皮膚情況，確?；颊甙踩?/p>

2.2.2 觀察疼痛反應：化療藥液注入腹腔后對腹膜和腸管有刺激，可引起痙攣性腹痛，應時常詢問患者有無腹痛或便意?；煏r指導患者平臥，輕揉腹部，使患者放松，藥物輸注速度先慢后快，避免過快。腹痛明顯可使用止痛藥，必要時停止化療藥物輸注。本研究3例患者腹腔化療前均使用異丙嗪25 mg 肌注鎮(zhèn)痛，胃復安10 mg 肌注預防胃腸道反應。腹腔化療前評估疼痛基礎(chǔ)值，每30 min評估一次疼痛評分，采用數(shù)字評估量表評分，3 例患者疼痛評分為0～2分，未出現(xiàn)明顯腹痛、腹脹等癥狀。

2.3 腹腔化療后護理

腹腔化療完畢后，協(xié)助醫(yī)生使用15～20 ml 0.9%生理鹽水脈沖式?jīng)_洗導管，30 μ/ml 肝素鈉溶液5 ml 正壓封管；2 %葡萄糖氯已定溶液消毒穿刺點及周圍皮膚，拔除無損傷針后使用紗布壓迫穿刺點2～3 min，透明敷貼加壓覆蓋，密切觀察穿刺點有無滲液及輸液港周圍皮膚情況。指導患者帶港期間避免外力撞擊或重力壓迫輸液座，避免輸液座損壞，保持輸液座周圍皮膚的清潔干燥及完整性。輸液座位于臍與右髂前上棘連線的中外1/3 處，因此需指導患者盡量避免使用皮帶，以防摩擦輸液港周圍皮膚引起皮膚破損，造成感染或港體外露。如輸液港周圍皮膚出現(xiàn)發(fā)紅，疼痛，皮溫升高或皮膚破損等及時就診。

3 討論

3.1 輸液港腹腔植入導管堵塞原因及預防

3.3.1 導管堵塞的原因：輸液港腹腔植入是晚期胃癌患者腹腔灌注化療安全可行的治療裝置［2-3］。但經(jīng)輸液港腹腔化療也存在一定的并發(fā)癥，比如導管堵塞。夏鈴麗等［4］認為導管堵塞主要由腹水滯于導管形成結(jié)晶、輸液座或無損傷針移位、導管扭曲或打折、化療藥物沉積在導管中以及纖維蛋白鞘包裹等原因引起，Shigenobu E 等［5］則認為導管周圍粘連，鞘的形成以及導管長度是引起導管堵塞的主要原因。本研究2例患者可以順利回抽腹水，推注生理鹽水通暢，推注過程中患者主訴局部無腫脹發(fā)涼等情況，另1例輸液港皮下隧道5 cm，導管長度9 cm的患者在行第二次腹腔化療時回抽無腹水，可能由于全身化療聯(lián)合腹腔化療后，患者病情得到控制，腹水減少有關(guān)，這與之后腹腔超聲檢查結(jié)果相一致；該患者腹腔化療前經(jīng)輸液港推注生理鹽水有阻力感，通過多次脈沖式?jīng)_洗導管，仍有阻力，最大滴速約80滴/min，并且推注生理鹽水過程中局部無腫脹等癥狀，當時暫未采用注射造影劑查找是否存在纖維蛋白鞘包裹導管或?qū)Ч芘で蛘鄣仍?。雖然Shigenobu E等［5］認為導管長度是引起導管堵塞的重要原因，但未指出輸液港腹腔植入時導管的合適長度。國內(nèi)外也未有相關(guān)文獻報道，輸液港腹腔植入長度及皮下隧道長度值得進一步探討研究。

3.3.2 導管堵塞的預防措施：輸液港穿刺前選擇輸液港配套的無損傷針，無損傷針的斜角朝向?qū)Ч芘c輸液座連接處通道的反方向，體外測試表明，采用此方式插針，輸液座內(nèi)腔沖洗更充分［6］。每次腹腔化療前后至少20 ml 的生理鹽水沖管，腹腔化療結(jié)束后再肝素液鹽水正壓封管。對于腹腔輸液港封管液濃度，國內(nèi)有報道［4］采用濃度25 μ/ml～125 u/ml的肝素液封管，國外未有類似報道；目前國內(nèi)靜脈輸液行業(yè)標準要求靜脈輸液港封管液采用100 μ/ml的肝素液［7］，但對腹腔化療時植入的輸液港封管液未作要求；本案例3 位患者均采用30 μ/ml 肝素鈉溶液封管，未發(fā)生堵管等情況。

3.2 腹腔化療疼痛的原因及預防

在腹腔化療過程中的疼痛常由腹腔化療藥物輸注速度過快、出現(xiàn)張力性擴張或者腹腔內(nèi)有粘連及液體輸入腹腔后刺激神經(jīng)等導致。預防及處理措施：控制輸注藥物的速度，先慢后快，60～120滴/min，每30 min巡視腹腔化療的患者，并結(jié)合數(shù)字評定量表（Numerical Rating Scal，NRS）及修改版面部表情疼痛量表（Faces Pain Scale Revised，F(xiàn)PS-R）制定“簡易疼痛評估尺”并隨身攜帶［8］，采用0～10 分計量制，對病人進行疼痛評估。每次行腹腔化療前半小時預防性給予止痛藥物，本文3例患者均采用異丙嗪25 mg 肌注鎮(zhèn)痛。當病人疼痛評分≥5 分時遵醫(yī)囑及時干預。

4 總結(jié)

部分晚期胃癌患者，由于發(fā)現(xiàn)晚，失去手術(shù)最佳時機，即便是接受手術(shù)切除術(shù)的患者，術(shù)后仍有較高的復發(fā)率；國內(nèi)外臨床研究［1，3，9］表明，全身化療輔以腹腔內(nèi)化療可以延長晚期胃癌患者的總生存率，爭取手術(shù)時機，降低復發(fā)率，并延長生存期。傳統(tǒng)腹腔化療途徑主要經(jīng)腹腔留置單腔中心靜脈導管或直接腹腔穿刺輸注化療藥物，完成腹腔化療，但有增加感染、出血等風險；與傳統(tǒng)腹腔化療技術(shù)相比，輸液港技術(shù)具有固定牢靠，安全，一次穿刺長期留管，避免反復穿刺， 降低感染等優(yōu)點，減輕患者痛苦，減輕醫(yī)務人員工作量。因此，本研究3例患者均采用輸液港腹腔植入完成腹腔化療。通過對3例晚期胃癌患者經(jīng)輸液港腹腔置入行腹腔化療的護理，通過醫(yī)護患密切配合，體會到在執(zhí)行本通路化療時醫(yī)護人員應掌握腹部輸液港護理知識，腹腔化療作用方式及相關(guān)并發(fā)癥，通過護理干預增強患者的治療信心，做好臨床觀察和護理，預防并發(fā)癥的發(fā)生，降低化療毒副作用，提高患者的生活質(zhì)量。