林梅，林平

(1.福建中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床學(xué)院,福建 福州 350003;2.福建中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)學(xué)院,福建中醫(yī)藥大學(xué)“脾胃優(yōu)勢特色學(xué)科”,福建 福州 350122)

林平,主任醫(yī)師,教授,碩士，博士生導(dǎo)師,福建省優(yōu)秀臨床中醫(yī)人才,從事中醫(yī)臨床工作30余年,對內(nèi)科疑難雜癥均有豐富的經(jīng)驗及獨到的見解。中醫(yī)認(rèn)為疾病的發(fā)生,是人體處于病邪的損害和正氣抗損害的矛盾斗爭過程。慢性胃炎屬中醫(yī)學(xué)“胃脘痛”“痞滿”“嘈雜”等范疇,其病程較為漫長,且易反復(fù)發(fā)作,林平主任認(rèn)為邪正相搏的勝負(fù),是關(guān)系著疾病的發(fā)生發(fā)展及病情的變化。顧護(hù)正氣，在疾病的治療過程中至關(guān)重要。筆者跟隨林平主任門診學(xué)習(xí),受益良多,將其臨床診療思路及用藥經(jīng)驗整理如下。

1 邪正致病

《素問·刺法論》云:“正氣存內(nèi),邪不可干”。正氣是構(gòu)成人體和維持人體生命活動的精微物質(zhì),既可推動、調(diào)節(jié)人體的生長發(fā)育和臟腑機(jī)能,又具有抗邪、驅(qū)邪、修復(fù)等能力。邪氣是包括外界或由人體內(nèi)產(chǎn)生的各種具有致病作用因素的統(tǒng)稱。當(dāng)正氣不足,抗邪無力,外邪乘虛而入而發(fā)病;正氣不足,對臟腑經(jīng)絡(luò)機(jī)能活動的推動和調(diào)節(jié)能力下降,各自功能失職,所致精血津液代謝運(yùn)行失常,內(nèi)濕或痰飲。瘀血等病理產(chǎn)物的產(chǎn)生又可導(dǎo)致疾病的反復(fù)或加重疾病的進(jìn)展。林平主任團(tuán)隊通過證素研究[1]及臨床經(jīng)驗總結(jié)慢性胃炎基本病機(jī)為脾虛氣滯,認(rèn)為慢性胃炎系各種因素所致脾胃虛弱,正氣受損,不得推動。濡養(yǎng)機(jī)體所致臟腑機(jī)能失調(diào),加之邪氣趁虛而入,不斷積累而逐漸發(fā)病,由于該病長期影響人體精血津液代謝失常，而進(jìn)一步導(dǎo)致痰濕。血瘀等病理產(chǎn)物的形成，加重疾病的發(fā)展使得疾病遷延難愈。李東垣論述:“元氣之充足皆由脾胃之氣無所傷而后能滋養(yǎng)元氣”。慢性胃炎并非一朝一夕, 且多數(shù)患者處于脾胃本虛，后天之本乏源，不能滋養(yǎng)正氣，可見臨床在經(jīng)過治療初愈后常常癥狀反復(fù),林平主任結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)辨“病”思路[2],認(rèn)為其宿根未除,故易受外邪誘發(fā)所致,其正氣虧虛是疾病發(fā)生的內(nèi)在因素。

2 影響發(fā)病及復(fù)發(fā)的因素

2.1 環(huán)境因素

福建地區(qū)具有多濕的地域氣候特點,林平主任認(rèn)為慢性胃炎多數(shù)患者為濕邪外襲所傷脾,與脾虛濕自內(nèi)生“外內(nèi)合邪”而發(fā)病。另有工作壓力過大。社交障礙。強(qiáng)烈的情志刺激如家庭事故等社會環(huán)境的影響下多思多慮傷脾,耗傷正氣使外邪入侵而發(fā)病;或情志不舒,氣機(jī)逆亂,臟腑機(jī)能失常,正氣無力抵抗外邪而發(fā)病。

2.2 體質(zhì)因素

個體體質(zhì)的差異對疾病的發(fā)生偏向有一定的影響。如氣虛陽虛體質(zhì)者,素體正氣不足,為邪氣提供可乘之機(jī)。可留之地,且正氣無力驅(qū)邪,損傷機(jī)體而較常人易發(fā)病,易感寒邪致病;女性以血為本,具有經(jīng)帶胎產(chǎn)的生理變化,易受經(jīng)期前后。情志等影響,發(fā)病多伴見喜嘆息。兩脅肋或乳房脹痛等;肥人平素喜食厚味痰濕體質(zhì)者,素體脾虛,水濕不化所形成痰飲等病理產(chǎn)物易受外邪誘發(fā)致病,常伴見喉中堵塞感,咳吐痰液等。

2.3 復(fù)發(fā)誘因

重視正氣在發(fā)病中的主導(dǎo)地位,也不能忽視邪氣在致病過程中對疾病的影響。臨床多見疾病初愈或疾病的緩解階段,在某些誘因的作用下,引起疾病反復(fù)發(fā)作。林平主任認(rèn)為患者經(jīng)初次治療后,癥狀體征雖有所改善,但結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)檢查辨“病”思考,其病理狀態(tài)改變?nèi)晕聪?余邪未盡,正氣未復(fù),無力根除病邪,且臟腑機(jī)能失調(diào)導(dǎo)致人體“內(nèi)邪”形成,內(nèi)外合邪相互膠著,易在誘因的作用下,使得疾病反復(fù),遷延難愈。總結(jié)臨床多見以下幾點誘因:(1)外邪:如寒邪、濕邪,尤以素體陽虛或脾虛患者易感邪發(fā)病;(2)飲食:飲食不潔或饑飽無度;(3)過勞:形神過勞加劇正氣損耗,正不勝邪而復(fù)發(fā);(4)情志:憂思惱怒,傷肝損脾而發(fā)病;(5)藥食不當(dāng):病后濫施補(bǔ)劑,或用藥不當(dāng)而復(fù)發(fā)。

3 臨床用藥經(jīng)驗

林平主任運(yùn)用辨證思維與證素辨證研究提出“病證結(jié)合，體質(zhì)相宜”的辨識調(diào)治，認(rèn)為慢性胃炎的核心病機(jī)為脾虛氣滯,通過證素研究認(rèn)為疾病發(fā)病時正氣不足,邪之所勝,邪盛表現(xiàn)多以氣機(jī)阻滯為主[1]，故在診治慢性胃炎過程中,將謹(jǐn)守核心病機(jī)貫穿于治療始終,林平主任仿“柴芍六君子湯”義自擬“調(diào)臟運(yùn)氣湯”[3]加減, 處方為炒白術(shù)15 g,北柴胡9 g,白芍15 g,茯苓15 g,炒麥芽15 g,稻香陳6 g,延胡索9 g(醋),紫蘇子10 g(布包),浮小麥30 g,甘草3 g。遵扶正祛邪治療原則,治以益氣健脾,五臟并調(diào)以扶正,隨癥加減用藥以祛邪。中醫(yī)認(rèn)為“是藥三分毒”，林平主任認(rèn)為在慢性胃炎長期治療過程中，應(yīng)減少對脾胃的負(fù)擔(dān)，“養(yǎng)治并行”，逐漸減少服藥頻次，以生活飲食調(diào)攝逐步代替藥物的治療，同時也能提高人體自我修復(fù)、抗邪能力。

3.1 治療初期

患者苦于癥狀干擾或經(jīng)治療初愈后急性復(fù)發(fā)者,當(dāng)以“祛邪治標(biāo)”為主。如胃脘部飽脹不適者,加砂仁、竹茹作為藥對以加強(qiáng)理氣和胃;腹脹明顯且大便不通者,加大腹皮、枳實或枳殼等通腑導(dǎo)滯,使胃得降而順;反酸、噯氣甚者,可加旋覆花、代赭石等降逆胃氣;夜寐不安且情志不舒者,加首烏藤、合歡皮以疏肝理氣、安神助眠;疼痛以刺痛為主,痛處固定者,考慮久病入絡(luò),瘀血阻滯胃絡(luò),不通則痛,可加失笑散等以活血散瘀止痛。感受寒邪濕邪發(fā)病者可加藿香、佩蘭溫散寒邪、芳香祛濕;因飲食不和者可加“焦三仙”以消食導(dǎo)滯,并囑患者以清淡、柔軟。易消化的食物為主,避免辛辣刺激食物,且主張少食多餐,細(xì)嚼慢咽;因勞累耗氣復(fù)發(fā)者可酌加黃芪以增益氣之功,加二至丸益腎養(yǎng)陰;因用藥不當(dāng)或服藥不規(guī)律而復(fù)發(fā)者,應(yīng)對患者進(jìn)行健康宣教;因情志失暢發(fā)病者可予郁金、合歡皮等疏肝解郁,并適時予患者以心理疏導(dǎo),調(diào)暢情志有助于幫助患者減輕不良情緒對疾病的影響。

3.2 治療后期

林平主任認(rèn)為慢性胃炎患者長期處于正氣未復(fù)的階段，故疾病緩解期或治療后期癥狀逐漸減輕,當(dāng)以扶正治本為主。藥物方面：以扶正健脾為主，如氣虛者,酌加(炙)黃芪、黨參以添益氣之功;陽虛者,可予杜仲、肉蓯蓉以填精益腎;脾虛濕盛者,加山藥、建曲、蓮子等健脾以祛內(nèi)濕之患;久病入絡(luò)者,可加地龍、紅花以通絡(luò)化瘀等。此期間服藥頻次逐步由日1劑分2次服用減為1劑分2日服用，且可酌情停藥1～2日，減少藥物對脾胃等臟腑功能的損害，同時注重生活飲食的調(diào)攝。如常因飲食不和反復(fù)致病者，應(yīng)囑患者三餐定時定量，細(xì)嚼慢咽，避免多食辛辣刺激等食物；易噯氣泛酸者，平素少食薯類、豆類食物等。顧護(hù)胃氣即顧護(hù)正氣，護(hù)養(yǎng)與藥物治療協(xié)同并進(jìn)，以增強(qiáng)人體自我修復(fù)及御邪能力，使得“正氣存內(nèi)，邪不可干”。

4 病案介紹

4.1 診療經(jīng)過

陳某某,女,45歲,2018年4月9日初診。主訴:反復(fù)胃脘脹悶2年。2年余前無明顯誘因出現(xiàn)胃脘脹悶不適,時伴反酸、噯氣,自行服用“胃藥(具體不詳)”后好轉(zhuǎn),平素嗜食肥甘厚味。辰下:胃脘脹悶,飯后尤甚,喉中堵悶不適,納寐一般,排便費力,量少,日一行,小便調(diào)。舌質(zhì)淡紅,邊有齒痕,苔微黃膩,舌下脈絡(luò)腫脹、分叉,色青紫,脈弦細(xì)弱。輔助查:(2018-04-02福建省第二人民醫(yī)院)電子胃鏡:慢性萎縮性胃炎伴糜爛、膽汁反流。胃鏡病理:胃竇前壁全層胃竇型黏膜輕度慢性萎縮性炎,慢性炎癥(++),活動性(+),萎縮(+),腸化(+)。中醫(yī)診斷:胃痞(脾虛氣滯夾痰瘀)。西醫(yī)診斷:慢性萎縮性胃炎伴糜爛,膽汁反流。中醫(yī)治以健脾和胃,降氣通腑,兼以化痰祛瘀。方自擬調(diào)臟運(yùn)氣湯加減,具體處方為:茯苓15 g,炒白術(shù)15 g,白芍15 g,北柴胡9 g,黃芩9 g,紫蘇子9 g,檳榔12 g, 陳皮10 g,瓜蔞 18 g,砂仁6 g,竹茹9 g,姜半夏10 g,五靈脂9 g,蒲黃9 g,7劑，日1劑，水煎服，分早晚飯后溫服。

二診:藥后癥減,胃脘偶感飽食后脹悶不舒,喉中堵悶不適較前緩解,矢氣較多,排便通暢,1～2次/日,小便尚調(diào),納寐一般,舌質(zhì)淡紅,邊有齒痕,苔薄黃膩,脈弦細(xì)弱。守上方去瓜蔞、檳榔,加炙黃芪18 g,木瓜15 g,7劑，日1劑，水煎服，分早晚飯后溫服。三診:藥后癥減,昨日因進(jìn)食生冷食物后出現(xiàn)胃脘脹痛,大便溏,小便尚調(diào),納寐一般,舌質(zhì)淡紅,邊有齒痕,苔薄白膩,脈弦細(xì)弱。上方去砂仁、竹茹、木瓜、炙黃芪加量為30 g,延胡索9 g,蓮子15 g,山藥15 g,7劑，日1劑，水煎服，分早晚飯后溫服。

此后每隔半月或 1～2 月門診隨診,胃脘脹悶明顯緩解, 因其素體脾虛,又痰瘀阻絡(luò),中藥以上方為基礎(chǔ),加黨參、地龍、紅花以益氣健脾、通絡(luò)化瘀。囑患者清淡飲食,細(xì)嚼慢咽，三餐定時定量，減為5劑，日1劑，水煎服，分早晚飯后溫服，服藥期間第3、4天改為兩日1劑，日1次，飯后溫服。再可1劑藥分2日服用后可停藥1～2日后續(xù)服。1年后在福建省第二人民醫(yī)院胃鏡復(fù)查:慢性萎縮性胃炎。胃鏡病理:胃竇前壁全層胃竇型黏膜輕度慢性萎縮性炎,慢性炎癥(+),萎縮(+),腸化(+)。2019年7月4日復(fù)診,因3 d前進(jìn)食過飽后出現(xiàn)胃脘脹痛明顯,不欲飲食,大便不通,小便尚調(diào),寐安。擬調(diào)臟運(yùn)氣湯加減,守方加焦三楂15 g,萊菔子12 g。7劑，每日1劑，水煎服，分早晚飯后溫服。服藥后胃脘脹痛緩解,此后繼續(xù)每隔半月或 1～2 月門診隨診。

4.2 治療分析

患者平素喜食肥甘厚味,飲食不節(jié)損傷脾胃,脾失健運(yùn),津液輸布失常生濕,加之常年居住福建地區(qū),環(huán)境潮濕,內(nèi)外合邪而發(fā)病。濕聚成痰,痰濕阻滯中焦氣機(jī);氣機(jī)升降失常,胃氣不降,濁氣難排,阻于中焦,脈絡(luò)不通,故見飽食后胃脘脹悶;胃氣不降,腑氣不通,見排便欠暢;痰邪加重氣機(jī)阻滯,上則滯于咽喉堵悶不適,下則胃脘痞滿難忍;久病耗氣入絡(luò),脾氣虧虛,氣血生化乏源,氣為血之帥,氣虛則血不行,形成瘀血;痰瘀交結(jié),郁久化熱,見舌苔微黃膩,舌淡紅,邊有齒痕,舌下脈絡(luò)腫脹、青紫,脈弦細(xì)弱,辨為脾虛氣滯夾痰瘀證?；颊叱跗诳嘤谖鸽涿洂?喉中堵悶不適,排便欠暢等,故治療在健脾扶正為主基礎(chǔ)上,側(cè)重予紫蘇、檳榔、瓜蔞。砂仁等以理氣和胃化痰以祛邪,并使邪從下而出;癥狀改善后中后期加強(qiáng)益氣健脾扶正治本為主,予黃芪、蓮子、山藥等以充正氣,地龍化痰通絡(luò)祛瘀。疾病初愈后因飲食不當(dāng)而復(fù)發(fā),因其宿根未除,正氣未復(fù),故治以祛邪為主,此后定期門診隨訪。疾病后期治療以扶正為主，囑患者注意飲食調(diào)攝，逐步減少服藥頻次，即日1劑分2次溫服減為1劑分2日服用，期間可酌情停藥。此后又因飲食不潔再發(fā)，當(dāng)急則治標(biāo)，故治療以理氣和胃，消食導(dǎo)滯為主。

5 小結(jié)

邪正交爭的結(jié)局是疾病發(fā)生發(fā)展的關(guān)鍵。林平主任在臨床治療慢性胃炎考慮其基本病機(jī)為脾虛氣滯，且易因環(huán)境、體質(zhì)等因素影響，多處于正氣不足且易受外邪侵襲的狀態(tài)，謹(jǐn)守病機(jī)自擬調(diào)臟運(yùn)氣湯，初期以祛邪為主及針對外邪、飲食及勞倦等誘因治療，后期以扶正補(bǔ)虛，同時注重生活情志調(diào)攝,養(yǎng)治得當(dāng)，使得正氣漸復(fù)，恢復(fù)機(jī)體抗邪能力，使得疾病向愈。