郭昊然 趙天易 趙美丹 潘興芳 陳澤林 郭義

手術(shù)是治療婦科惡性腫瘤最主要方法之一，其中，盆腔淋巴結(jié)清掃是手術(shù)的重要組成部分，而術(shù)后淋巴回流障礙所致的下肢淋巴水腫是該手術(shù)常見(jiàn)并發(fā)癥之一。據(jù)目前文獻(xiàn)報(bào)道，婦科惡性腫瘤術(shù)后下肢淋巴水腫的發(fā)生率為1.2%～49%，差異較大[1]。同時(shí)，術(shù)后干預(yù)對(duì)淋巴水腫的發(fā)生率有一定影響，術(shù)后放療與單獨(dú)手術(shù)后下肢淋巴水腫發(fā)生率分別為44.4%和15.8%[2]。淋巴水腫的相關(guān)因素較多，臨床治療難度較大，因此對(duì)患者的生活質(zhì)量造成了嚴(yán)重的影響[3]。近年來(lái)，中外文獻(xiàn)關(guān)于治療本病的報(bào)道越來(lái)越多，但不同報(bào)道間內(nèi)容差異較大，對(duì)于各種療法的總結(jié)和分析的系統(tǒng)性欠佳。因此，本文將從西醫(yī)和中醫(yī)兩個(gè)方面對(duì)本病的臨床治療展開(kāi)論述。

1 下肢淋巴水腫西醫(yī)治療研究進(jìn)展

淋巴水腫的發(fā)病機(jī)制目前尚未完全闡明，其中對(duì)淋巴梗阻學(xué)說(shuō)認(rèn)可度較高，該學(xué)說(shuō)認(rèn)為：手術(shù)及放療過(guò)程中破壞淋巴管網(wǎng)，淋巴液和血液回流不暢，間質(zhì)蛋白質(zhì)的濃度隨之升高，膠體滲透壓差降低，毛細(xì)血管通透性增高，從毛細(xì)血管濾出的液體量增多，最終導(dǎo)致淋巴水腫[4]。目前西醫(yī)臨床常用的治療方法分為手術(shù)治療、藥物治療和保守治療三大類。

1.1 外科手術(shù)

外科手術(shù)對(duì)淋巴水腫的治療分為消融手術(shù)治療(皮膚或皮下組織切除和吸脂)和生理手術(shù)治療(淋巴旁路引流、淋巴結(jié)移植以及皮瓣移植等)[5]。其主要目的是使淋巴引流功能恢復(fù)，從而減輕淋巴水腫。皮膚或皮下組織切除和吸脂是通過(guò)去除慢性淋巴水腫腫脹肢體中的纖維脂肪組織以改善患者的生活質(zhì)量[6]。皮瓣移植是將血管移植到淋巴管引流受阻的區(qū)域，使其連接受阻淋巴管兩端，促其再生，理論上較理想的是 Thomposon 真皮埋瓣術(shù)。但近年研究認(rèn)為，深層淋巴管和淺層淋巴管一樣有阻塞，單純用深層組織的淋巴管來(lái)引流淺層淋巴管并不可行[7]。淋巴結(jié)移植是將正常的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移到淋巴受損的區(qū)域，有病例分析報(bào)告提到帶血管蒂的淋巴結(jié)移植是一個(gè)很有發(fā)展前景的手術(shù)方式，可使患肢體積明顯減小[8]。李志連等[9]觀察了一例血管化淋巴結(jié)移植術(shù)治療宮頸癌術(shù)后下肢淋巴水腫療效，預(yù)后較好。有國(guó)外學(xué)者對(duì)豬模型行自體淋巴結(jié)移植術(shù)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)對(duì)其淋巴血管再生及淋巴回流功能的恢復(fù)有積極作用[10]。淋巴旁路引流是將淋巴—靜脈吻合，通過(guò)將淤滯的淋巴液導(dǎo)入靜脈系統(tǒng)達(dá)到緩解水腫的目的，此法適用于早期淋巴水腫者，難度較大。張居文等[11]研究發(fā)現(xiàn)行此術(shù)后患肢均明顯消腫且淋巴管感染率較術(shù)前明顯降低。Corradino等[12]對(duì)1500多名患者行重建淋巴顯微手術(shù)，水腫有顯著改善者超過(guò)83%，認(rèn)為淋巴靜脈吻合術(shù)應(yīng)作為對(duì)于非手術(shù)治療反應(yīng)不佳的慢性患者的首選治療方法。王欣宇等[13]研究發(fā)現(xiàn)此術(shù)在淋巴水腫II期時(shí)手術(shù)近中期療效明顯，而III期療效未達(dá)期望值，認(rèn)為在腫瘤淋巴結(jié)清掃術(shù)后常規(guī)預(yù)防性行淋巴管靜脈吻合術(shù)的必要性還待考證。

上述外科常用手術(shù)方法中，血管化淋巴結(jié)移植術(shù)后有可能并發(fā)醫(yī)源性繼發(fā)性淋巴水腫，III期淋巴水腫患者在術(shù)后仍需堅(jiān)持保守治療[14]，淋巴靜脈吻合術(shù)技術(shù)上具有挑戰(zhàn)性，而且遠(yuǎn)期效果不確定，存有爭(zhēng)議[15]。皮膚或皮下組織切除術(shù)外形功能改善較為明顯，但切除往往不能徹底,需多次手術(shù),創(chuàng)傷大，而且常伴有淋巴瘺、瘢痕增生、感染、皮膚破潰等并發(fā)癥[16]。吸脂可以解決肢體腫脹，但不能解決潛在的淋巴功能障礙，術(shù)后需要長(zhǎng)期穿著彈力襪和皮膚護(hù)理來(lái)維持治療[17]?？偟膩?lái)說(shuō)，具有部分淋巴回流功能的中輕度患者可選用能減輕淋巴負(fù)荷的消融類手術(shù)；回流功能完全喪失的中重度患者,需要同時(shí)進(jìn)行消融手術(shù)與淋巴回流功能重建手術(shù)[18]。

1.2 藥物治療

淋巴水腫的藥物治療研究中最常報(bào)道的是利尿劑、苯呲喃類藥物及七葉皂甙鈉類藥物。臨床上曾常用利尿劑進(jìn)行水腫的治療，利尿劑起效快，在短時(shí)間內(nèi)可使間隙中的水分排出，從而達(dá)到縮小患肢的目的。然而仍在間隙中的蛋白質(zhì)會(huì)回吸收水分導(dǎo)致加重，長(zhǎng)期使用還可致液體失衡和電解質(zhì)絮亂等問(wèn)題，現(xiàn)不主張應(yīng)用[19]；Coumarin是一種苯呲喃類藥物，可激活巨噬細(xì)胞，誘導(dǎo)蛋白質(zhì)降解，促進(jìn)淋巴液回流，對(duì)高蛋白引起的水腫，有很好的療效，但由于其對(duì)肝臟有毒副作用，現(xiàn)已停用[20]；七葉皂甙鈉類藥物可以改善毛細(xì)血管和淋巴管的通透性，降低其滲透壓，減輕炎癥反應(yīng)[21]。趙鋼等[22]應(yīng)用邁之靈治療了12例下肢淋巴水腫患者，邁之靈是馬栗種子提取物,主要有效成分是七葉皂甙，可降低淋巴系統(tǒng)的負(fù)荷，改善淋巴及其瓣膜的功能從而促進(jìn)水腫的消退。目前還未有研究報(bào)道有關(guān)淋巴水腫治療的特效藥，藥物治療一般作為輔助療法。

1.3 保守治療

相對(duì)于其他兩種療法，保守治療具有安全有效、并發(fā)癥少的特點(diǎn)。臨床常用的主要是空氣波壓力治療和綜合消腫療法(complete decongestion therapy，CDT)?？諝獠▔毫χ委煏r(shí)，壓力作用于患肢，具有促使組織液回流，達(dá)到減輕患肢腫脹的目的[23]，但應(yīng)避免壓力過(guò)大加重組織纖維化及淋巴管炎、腓神經(jīng)癱瘓等并發(fā)癥[24]。CDT 分為退腫和維持兩個(gè)階段，包括低彈性繃帶加壓包扎、手法淋巴引流、皮膚護(hù)理和功能鍛煉。其中加壓通過(guò)減少毛細(xì)血管過(guò)濾，增加淋巴流動(dòng)，引流液體至未加壓區(qū)域，并分解纖維硬化組織，來(lái)緩解淋巴水腫[25]；手動(dòng)淋巴引流可增加淋巴管的收縮，刺激淋巴流使其返回血液循環(huán)系統(tǒng)，大多數(shù)研究采用手動(dòng)淋巴引流聯(lián)合加壓療法治療淋巴水腫；適當(dāng)?shù)钠つw護(hù)理可避免皮膚條件惡化發(fā)生皮膚感染，如蜂窩織炎、淋巴管炎；運(yùn)動(dòng)鍛煉可以加快淋巴循環(huán)，促進(jìn)水腫的消退。

國(guó)內(nèi)外學(xué)者臨床研究發(fā)現(xiàn)，CDT目前被認(rèn)為是治療淋巴水腫安全且有效的保守治療方法，陳雷等[26]對(duì)42例下肢淋巴水腫患者行CDT治療40次，并隨訪1年，研究發(fā)現(xiàn)CDT療法安全無(wú)創(chuàng)傷，無(wú)不良反應(yīng)，治療效果可以長(zhǎng)期維持。汪立等[27]報(bào)道治療后所有患肢的水腫情況明顯減輕，周徑縮小，水分下降。隨訪顯示，堅(jiān)持使用低彈性繃帶包扎的患肢其效果可長(zhǎng)期維持。孫小紅等[28]研究發(fā)現(xiàn)復(fù)合理療緩解率較高，能有效減輕水腫，改善生活質(zhì)量，降低醫(yī)療花費(fèi)，提倡患者在治療后應(yīng)盡早采取行為干預(yù)以避免或減少水腫的發(fā)生。除此之外還有許多研究也證實(shí)了，CDT對(duì)下肢淋巴水腫具有明顯的療效[29-32]，其治療的原理是依據(jù)人體淋巴系統(tǒng)的分布，利用手法按摩，使患側(cè)區(qū)域的淋巴通過(guò)交通枝從健側(cè)淋巴系統(tǒng)回流，使滯留的組織水腫液得到疏通和排除[27]。不論是使用CDT還是其改變后的方法，四肢的體積均立即減少，在不同的研究中，減少的體積的范圍為22%～73.4%[32-34]。

惡性腫瘤術(shù)后下肢淋巴水腫的西醫(yī)療法中，目前沒(méi)有發(fā)現(xiàn)有安全有效的藥物可以治療淋巴水腫；手術(shù)治療方式多樣，但目前療效不確定，存有一定爭(zhēng)議，臨床大多針對(duì)保守治療無(wú)效及重度水腫患者采用手術(shù)治療；有關(guān)CDT療法的相關(guān)報(bào)道最多，但由于其治療時(shí)間長(zhǎng)，且需要患者很好的配合，長(zhǎng)期效果難以監(jiān)測(cè)，在中國(guó)開(kāi)展此項(xiàng)目的地區(qū)較少，大部分淋巴水腫患者得不到有效治療。

2 下肢淋巴水腫中醫(yī)治療

中醫(yī)認(rèn)為，淋巴水腫屬“水腫”“脈痹”“象皮腫”“大腳風(fēng)”范疇，主要病機(jī)為手術(shù)后及放化療后氣血虧虛，運(yùn)行不暢，邪氣積聚，血瘀痰凝于內(nèi)，脈絡(luò)損傷，陽(yáng)氣不足，水液氣化失宜。中醫(yī)古籍中有記載治療水腫應(yīng)“開(kāi)鬼門(mén)，潔凈府，去莞陳荃”“凡腫者，必先治水。治水者，必先治氣”“諸有水者，腰以下腫，當(dāng)利小便”。具體治療方法分內(nèi)治法與外治法，包括湯劑、散劑、膏劑、酒劑、針灸、推拿、熏洗、熱熨等。

2.1 中藥內(nèi)服

根據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道,本病的形成主要與氣(虛、滯)、血(虛、瘀)、濕、熱等因素有關(guān)，根據(jù)各醫(yī)家對(duì)本病病因病機(jī)的看法及診斷分析，可將本病總結(jié)為濕熱阻滯、氣虛血瘀、陽(yáng)虛濕阻等不同證型，分型論治。(1)濕熱阻滯型：李金[35]將60例濕熱阻滯型下肢淋巴水腫患者隨機(jī)分為兩組，治療組予萆薢消腫丸口服，對(duì)照組予地奧司明片口服，治療30天后治療組患者在中醫(yī)證候及體征的改善、患肢周徑、下肢各層組織增厚度(皮膚、深筋膜、皮下組織)減少的程度皆優(yōu)于對(duì)照組。崔公讓教授予驗(yàn)方祛濕化瘀湯加改良烘烤綁扎法，臨床觀察了60例患者治療前后周徑的變化，治愈者48例，好轉(zhuǎn)12例，療效確切[36]。武權(quán)生教授認(rèn)為本病急性期病機(jī)為氣滯血瘀、濕熱內(nèi)蘊(yùn)，選用自擬濕熱瘀阻方(四逆散、四妙丸、大黃牡丹皮湯加減組合)，氣、血兼顧，清、利并進(jìn)，使氣暢而血調(diào)、濕熱俱祛則腫消[37]；張嫣等[38]認(rèn)為本病的治療應(yīng)以清熱利濕為主，活血通絡(luò)為輔，自擬消腫湯對(duì)65例淋巴水腫患者進(jìn)行治療，總有效率93.5%。(2)氣虛血瘀型：馬躍海等[39]認(rèn)為本病患者陽(yáng)氣虧虛、脈絡(luò)損傷、血瘀痰凝為基本病機(jī)，對(duì)58例患者進(jìn)行隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，治療組予以中藥內(nèi)服結(jié)合中藥藤療及淋巴引流技術(shù)，治療后患肢周徑及疼痛、腫脹等癥狀改善較對(duì)照組(淋巴引流技術(shù))明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。武權(quán)生教授認(rèn)為本病恢復(fù)期病機(jī)為氣血虧虛、脈絡(luò)瘀阻，用自擬黃芪桂枝溫補(bǔ)方(四物湯、四君子湯與黃芪桂枝五物湯加減組合)，補(bǔ)血而不滯血，活血而不傷血，氣血得實(shí)，樞機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)，則水自行[37]。熊繼柏教授診治了一例氣虛血瘀、水濕內(nèi)停型下肢淋巴水腫患者，方用補(bǔ)陽(yáng)還五湯合防己茯苓湯化裁，消補(bǔ)兼施，共奏益氣活血、逐瘀通絡(luò)、利水消腫之效[40]。劉龍民教授認(rèn)為本病氣虛為主，血瘀為標(biāo)，方用四妙勇安湯加減，臨床療效顯著[41]。(3)陽(yáng)虛濕阻型：丁艷艷等[42]認(rèn)為本病的病機(jī)特點(diǎn)是本虛標(biāo)實(shí)、正邪錯(cuò)雜，將23例患者進(jìn)行隨機(jī)分組，對(duì)照組予西藥呋塞米，觀察組在此基礎(chǔ)上予加味五苓散以溫陽(yáng)化氣、利水消腫，治療后觀察組患肢周徑縮小程度、臨床局部體征改善情況皆優(yōu)于對(duì)照組。鄭玉玲等[43]運(yùn)用溫腎化氣法治療脾腎陽(yáng)虛型及腎陽(yáng)不足，水濕內(nèi)停型下肢淋巴水腫，認(rèn)為手術(shù)放化療后損傷腎中陽(yáng)氣，故見(jiàn)水液停于局部，應(yīng)“益火之源，以消陰翳”，方用濟(jì)生腎氣丸，對(duì)患者下肢腫脹及關(guān)節(jié)屈伸不利等癥狀改善明顯。(4)血瘀痰凝型：李楠[44]認(rèn)為瘀血阻絡(luò)與痰濕互結(jié)是本病的病因，將90例惡性腫瘤下肢淋巴水腫患者納入隨機(jī)對(duì)照研究，對(duì)照組予功能鍛煉，治療組在此基礎(chǔ)上加用自擬口服膝紅湯及消腫止痛膏外敷，有效率(86.7%)明顯高于對(duì)照組(46.7%)(P<0.05)。

由于各醫(yī)家對(duì)本病病因病機(jī)的看法不同，辨證分型不同，所采用的治法方藥亦有所不同：(1)濕熱阻滯型：治宜清熱利濕消腫，可選用萆薢消腫丸等，藥選萆薢、黃柏、蒼術(shù)、豬苓、土茯苓、生黃芪、當(dāng)歸、赤芍、薏苡仁、澤瀉等，偏重濕熱者可加金銀花、牡丹皮、大黃等;偏重氣虛者可加黃芪、黨參等。(2)氣虛血瘀型：治以益氣活血、化瘀通絡(luò)，可選黃芪桂枝溫補(bǔ)方、補(bǔ)陽(yáng)還五湯合防己茯苓湯等，藥選黃芪、赤芍、當(dāng)歸、地龍、牛膝、桂枝、川芎、熟地黃、桃仁、紅花等。(3)陽(yáng)虛濕阻型：治宜溫陽(yáng)化氣、益氣利水，可選加味五苓散、濟(jì)生腎氣丸加減，藥用附子、桂枝、熟地黃、山藥、山茱萸、牡丹皮、茯苓、澤瀉、車前子、黃芪等。(4)血瘀痰凝型：治療以活血通絡(luò)、化痰散結(jié)、益氣利水為原則，藥用牛膝、紅花、雞血藤、木瓜、澤蘭、桃仁、茯苓、黃芪、全蝎等。綜上所述，基于本病正邪錯(cuò)雜，本虛而標(biāo)實(shí)的特點(diǎn)，臨床治療遣方用藥時(shí)應(yīng)仔細(xì)辨證，驅(qū)邪不忘扶正，攻補(bǔ)兼施，標(biāo)本同治。

2.2 中藥外治

下肢淋巴水腫多由過(guò)多的組織液積聚于皮下所致，運(yùn)用熏蒸、敷貼等中醫(yī)外治法，通過(guò)皮膚黏膜對(duì)藥物的吸收，藥力直達(dá)病所，可增加藥物利用度[49]。部分醫(yī)家認(rèn)為本病與“濕”“瘀”相關(guān)，治療上應(yīng)以活血化瘀、利濕通絡(luò)為主則：胡家才等[45]將80例慢性淋巴水腫患者分為兩組，對(duì)照組予單純手法引流、綁扎療法治療，治療組在此基礎(chǔ)上用自擬利濕通絡(luò)湯方內(nèi)服外泡，結(jié)果顯示治療組療效明顯優(yōu)于對(duì)照組,且丹毒復(fù)發(fā)次數(shù)明顯減少,與對(duì)照組比差異顯著(P<0.01)；任青松等[46]采用消栓通脈散外敷患肢配合空氣波壓力治療儀治療淋巴水腫患者36例，治療后患者腫脹程度減輕、皮膚變軟、色素沉著消退，有效率94.4%；范劍非等[47]采用中藥薰蒸療法治療肢體淋巴水腫，通過(guò)局部反復(fù)熱效應(yīng)結(jié)合所用藥物活血化瘀的功效，改善局部代謝狀況。部分醫(yī)家將本病歸因于“濕”與“熱”，以清熱消腫、利水滲濕為治則：鄭同莉[48]、沙蕊等[49]采用中藥芒硝、冰片混合后外敷治療早期下肢淋巴水腫，芒硝具有軟堅(jiān)散結(jié)、消炎鎮(zhèn)痛、清熱消腫之效，外敷時(shí)，芒硝以硫酸根離子的形式存在，成高滲狀態(tài)，大量攝取皮膚內(nèi)的滲出，加快炎癥的吸收和消散以緩解局部組織腫脹，冰片除具有清熱、抗炎、鎮(zhèn)痛的作用外，還可增加生物膜屏障的通透性，提高其他藥物的生物利用度，使芒硝至皮下起到很好的消腫功效；趙先鋒等[50]對(duì)42例下肢水腫患者予腫消散外敷(大黃、芒硝、冰片)，全部病人在用藥2～3天內(nèi)腫脹開(kāi)始消退，治療后腫脹完全消退14例，明顯減輕26例，總有效率95.2%；王曉東等[51]從“熱”論治水腫，在傳統(tǒng)冰硝散的基礎(chǔ)上加用清熱利濕之品(石膏、大黃、滑石、丹皮、水蛭、水牛角等)，可有效緩解患肢腫脹、疼痛。

中藥內(nèi)治與中藥外治法治病機(jī)理相同，吳機(jī)師《理瀹駢文》中記載：“外治之理，即內(nèi)治之理，所異者，法耳，外治之藥，亦即內(nèi)治之藥?！敝兴巸?nèi)治是口服中藥入胃，通過(guò)中焦脾胃吸收藥力，中藥外治法是直接通過(guò)患處皮膚或黏膜吸收藥力，使藥力直達(dá)病所，發(fā)揮其活血通絡(luò)、清熱消腫等功效[54]。針對(duì)“濕瘀互結(jié)”型下肢淋巴水腫，常選外治藥物：獨(dú)活、乳香、細(xì)辛、川芎、炙黃芪、白術(shù)、山藥、紅花、蘇木、艾葉等，可結(jié)合溫?zé)岑煼?中藥熏蒸及浸泡)，加速血液循環(huán)，借助熱力將中藥的有效成分通過(guò)皮膚吸收發(fā)揮療效。針對(duì)“濕熱下注”型下肢淋巴水腫在外敷中藥的選擇上，以清熱消腫止痛為主，芒硝和冰片是治療水腫的常用外敷藥物，兩藥合用可改善血液循環(huán)，減輕患肢的腫脹狀況，臨床治療可以此為基礎(chǔ)，辨證加減藥物，以取得更好的療效。

2.3 針刺療法

針刺療法是在辨證的基礎(chǔ)上進(jìn)行治療選穴，可行氣利水、活血通絡(luò)以緩解患者肢體腫脹、疼痛等癥狀，如李艷梅等[52]報(bào)道了一電針治療右下肢淋巴水腫案例，診斷為脾腎兩虛、水濕壅阻型水腫，取穴三陰交、陰陵泉、氣海、三焦俞、石門(mén)、水分穴、太溪、腎俞以益氣健脾、補(bǔ)腎利水，于右下肢足陽(yáng)明胃經(jīng)、足少陽(yáng)膽經(jīng)及足太陽(yáng)膀胱經(jīng)循經(jīng)排刺以調(diào)達(dá)經(jīng)氣，促進(jìn)水液循行，起針后于出水處用抽氣罐吸拔，促進(jìn)水液外排。呂紅艷[53]用溫針灸配合中頻脈沖電治療了一例寒凝血瘀型卵巢癌術(shù)后下肢水腫，于患側(cè)取穴足三里、陰陵泉、太沖、血海、三陰交、阿是穴以健脾行氣，破瘀除陳，于足三里、阿是穴行溫針灸，“溫而通之”，起針后于腫脹明顯處行中頻治療，加速病理產(chǎn)物的消散和吸收。陳蕓靜[54]認(rèn)為本病屬津血病變，是由于脈絡(luò)瘀阻，濕濁之邪阻滯肢體脈絡(luò)氣血運(yùn)行導(dǎo)致腫脹，運(yùn)用深部刺絡(luò)外引流療法，于患肢三陰、三陽(yáng)經(jīng)斜刺，出針時(shí)搖大針孔，下垂患肢，淤積的淋巴液從針刺通道而出，從而減輕肢體淋巴水腫。

上述病案中的患者或因素體脾虛，又食魚(yú)蝦蟹后腸胃內(nèi)生濕熱之邪，邪氣久留體內(nèi)偶遇驚嚇，氣機(jī)逆亂，導(dǎo)致下肢水腫[52]；或因術(shù)后經(jīng)脈受損，氣虛血瘀、水停泛溢肌膚而發(fā)為此病[53]，針刺相應(yīng)穴位起到調(diào)理臟腑、活血通絡(luò)、利水消腫的作用；“病在脈，調(diào)之血。病在血，調(diào)之絡(luò)”，深部刺絡(luò)外引流療法[54]是通過(guò)調(diào)節(jié)絡(luò)脈達(dá)到治療津血病變的效果，于患肢局部進(jìn)行深刺，可以疏通經(jīng)絡(luò)，驅(qū)邪外出，引導(dǎo)淤積的濕濁之邪自皮膚引流，以達(dá)到消腫散結(jié)，通絡(luò)止痛的作用，同時(shí)局部針刺可行氣活血，促進(jìn)絡(luò)脈的修復(fù)與再生，改善微循環(huán)，從而減輕肢體的腫脹。

2.4 推拿按摩

雷少華等[55]認(rèn)為本病應(yīng)以活血化瘀、利水滲濕為治療原則，根據(jù)“經(jīng)脈所過(guò)，主治所及”，采用一指禪法、指摩法和指推法，于患者下肢足三陰經(jīng)循經(jīng)按摩，取穴太溪、復(fù)溜、三陰交、陰陵泉、曲泉，治療后下肢腫脹明顯改善，皮膚緊繃感消失。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為腎主水，腎氣蒸化開(kāi)合；肝主疏泄，調(diào)暢氣機(jī)；脾主運(yùn)化水液，促進(jìn)血液與津液運(yùn)行輸布，《靈樞·逆順?lè)适荨吩唬骸白阒?，從足走腹?！毕轮馨退[循足三陰經(jīng)運(yùn)行方向由遠(yuǎn)心端向近心端按摩，與血液及淋巴回流方向一致，通過(guò)按摩手法刺激經(jīng)絡(luò)、腧穴以達(dá)到疏通經(jīng)絡(luò)、運(yùn)行氣血、輸布水液、調(diào)理臟腑，緩解下肢水腫的目的。

現(xiàn)有的臨床研究均已證實(shí)，中醫(yī)藥療法通過(guò)抗炎，改善微循環(huán)，促進(jìn)淋巴液回流，從而減輕肢體腫脹來(lái)治療惡性腫瘤術(shù)后下肢淋巴水腫[35-38，43-45]，且優(yōu)勢(shì)明顯，可有效緩解癥狀，減輕病痛，改善生活質(zhì)量，為治療惡性腫瘤術(shù)后下肢淋巴水腫的有效方法。目前，中醫(yī)治療惡性腫瘤術(shù)后下肢淋巴水腫不論是中藥內(nèi)服、中藥外治或針刺等療法，都取得了較好的療效，顯示了中醫(yī)藥的診療優(yōu)勢(shì)。

3 小結(jié)

隨著醫(yī)療水平和技術(shù)的進(jìn)步，婦科腫瘤患者的存活率逐漸提高，而術(shù)后并發(fā)癥則成為制約患者生活質(zhì)量的重要因素，尤其是下肢淋巴水腫，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。惡性腫瘤術(shù)后下肢淋巴水腫的西醫(yī)治療分為手術(shù)治療、藥物治療與保守治療。其中較為推崇的還是CDT療法，可作為基礎(chǔ)治療，貫穿疾病始末，尤其是早期淋巴水腫最常使用；而水腫嚴(yán)重甚至喪失了活動(dòng)能力的患者，還是以手術(shù)治療為主，通過(guò)吸脂等消融類手術(shù)以減輕淋巴負(fù)荷，通過(guò)淋巴旁路引流等生理類手術(shù)重建淋巴回流功能。目前，沒(méi)有報(bào)道療效確切的治療藥物，一般作為輔助療法。本病的中醫(yī)治療分為中藥內(nèi)治、中藥外治、針刺及推拿按摩療法，其治療作用機(jī)理在于溫陽(yáng)益氣、健脾利濕、清熱解毒、通絡(luò)止痛、活血化瘀等，攻補(bǔ)兼施，調(diào)整陰陽(yáng)平衡，調(diào)和氣血，以達(dá)機(jī)體陰平陽(yáng)秘。中藥內(nèi)服是通過(guò)中焦脾胃吸收藥力，可起到整體調(diào)節(jié)的作用，所用方藥大都為醫(yī)家經(jīng)驗(yàn)方或自擬方藥，以益氣活血化瘀、滲濕利水消腫為總則，改善患肢癥狀；中藥外治是通過(guò)皮膚黏膜吸收藥力，直達(dá)病所，所用方藥以活血通絡(luò)，消炎鎮(zhèn)痛、清熱消腫為主，緩解局部組織腫脹；針灸、推拿療法基于經(jīng)絡(luò)腧穴理論，通過(guò)針刺或手法按摩刺激足三陰、足三陽(yáng)及局部穴位以行氣活血，疏通經(jīng)絡(luò)，改善局部瘀結(jié)、腫脹的病理狀態(tài)。中醫(yī)療法治療淋巴水腫安全性高，副作用少，無(wú)機(jī)體創(chuàng)傷，療效顯著，具有一定的優(yōu)勢(shì)，但目前臨床上對(duì)該病的研究和關(guān)注尚不夠，回顧文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，多數(shù)臨床報(bào)道病例數(shù)較少，缺少質(zhì)量較高的臨床證據(jù)，缺少系統(tǒng)的研究；各學(xué)者對(duì)本病的病因病機(jī)、診斷及治療未有統(tǒng)一的認(rèn)識(shí)，文獻(xiàn)中辨證分型及治療方法的選擇多基于各醫(yī)家的臨床經(jīng)驗(yàn)，可重復(fù)性較差，缺乏規(guī)范化的診斷標(biāo)準(zhǔn)、中醫(yī)辨證分型標(biāo)準(zhǔn)及療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)等，這些問(wèn)題都有待于今后逐步加以解決，為臨床更好地治療惡性腫瘤術(shù)后下肢淋巴水腫提供證據(jù)。