張淑潔 華錚 蔣衛(wèi)民

在中國(guó)，心血管疾病的患病率及死亡率仍處于上升階段，心血管病現(xiàn)患人數(shù)可達(dá)2.9億[1]。大量研究和循證醫(yī)學(xué)證據(jù)表明抑郁障礙會(huì)導(dǎo)致心血管疾病的發(fā)生發(fā)展，甚至增加心血管疾病的死亡率[2-3]。此外，至2020年，心血管疾病合并抑郁障礙或可成為世界范圍內(nèi)致殘的主要原因之一[4]。著名心血管病專(zhuān)家胡大一教授提出“雙心醫(yī)學(xué)”治療模式，強(qiáng)調(diào)在治療心血管疾病的同時(shí)，亦需關(guān)注患者的心理狀態(tài)[5]。

近年來(lái)心血管疾病和心理疾病在女性群體中愈加受到重視[6]。2015年中國(guó)心血管調(diào)查報(bào)告[7]顯示，中國(guó)心血管疾病占女性死亡原因的43.8%，是惡性腫瘤的2倍。隨著女性社會(huì)地位的提高，女性開(kāi)始承擔(dān)社會(huì)和家庭雙方面的壓力，這導(dǎo)致女性心理疾病患病率急劇增高，尤其是抑郁障礙[8]。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)通常是在規(guī)范心血管疾病藥物治療基礎(chǔ)上加用抗抑郁藥物治療此類(lèi)共病，然而這類(lèi)方法的治療效果常常不盡人意，其原因可能是對(duì)共病中的性別差異缺乏針對(duì)性的治療措施，亦或是臨床療效受抗抑郁藥物的不良反應(yīng)所限。

中醫(yī)認(rèn)為心為“五臟六腑之大主”，司血脈，血脈和利，則精神自居，血脈不利，則精神失所。而情志失常，亦可內(nèi)傷臟腑，雖分五臟，必歸于心。人生之本為“氣血”，故筆者認(rèn)為此類(lèi)復(fù)雜疾病的關(guān)鍵病機(jī)應(yīng)是氣血失衡，治療應(yīng)馭繁為簡(jiǎn)，以調(diào)氣活血法為治療大法。同時(shí)，筆者認(rèn)為不同時(shí)期女性氣血盈虧的各有側(cè)重，應(yīng)該分期而治療。

1 追源溯流，認(rèn)識(shí)女性“雙心”

中醫(yī)典籍中對(duì)“雙心疾病”早有樸素的認(rèn)識(shí)。早在《素問(wèn)》中就指出：“心者，君主之官也，神明出焉。”后世根據(jù)心獨(dú)特的生理功能，演化提出“神明之心”“血脈之心”的說(shuō)法，形成了現(xiàn)代醫(yī)學(xué)將心血管病和心理疾病相融而談的雛形?！鹅`樞·口問(wèn)篇》記載：“悲哀憂愁則心動(dòng)，心動(dòng)則五臟六腑皆搖?！北砻餍牡墓δ軙?huì)被七情變化影響，繼而可引起全身疾病。《素問(wèn)·本神論篇》又云：“心藏脈，脈舍神，心氣虛則悲，實(shí)者笑不休?！敝赋鲂臍獾奶搶?shí)也會(huì)引起情志變化。所以，傳統(tǒng)中醫(yī)重視心神一體觀，認(rèn)為心傷則神無(wú)所居；七情傷神則心體亦受其損[9]。

男女為陰陽(yáng)之兩面，《廣嗣紀(jì)要·男女服藥論》有載：“男子以陽(yáng)用事，從乎火而主動(dòng)，動(dòng)則諸陽(yáng)生，女子以陰用事，從乎水而主靜，靜則眾陰生?！痹谛愿裆?，女性較男性文靜細(xì)心，情緒豐滿而多愁善感，常因瑣事而抑郁不舒。正如《外臺(tái)秘要》所錄：“女屬于陰，得氣多郁?！迸陨聘幸子糁w，又逢外界雜事諸多干擾，導(dǎo)致女性更容易出現(xiàn)心病。

2 審因論機(jī)，解析女性“雙心”

2.1 氣血失衡是“雙心疾病”的基本病機(jī)

《丹溪心法·六郁》中記載：“氣血沖和，萬(wàn)病不生，一有怫郁，諸病生焉。”《婦人良方大全》記載：“夫人之生，以氣血為本。人之病，未有不傷其氣血者。”氣血是臟腑功能的產(chǎn)物，也是臟腑功能正常發(fā)揮的物質(zhì)基礎(chǔ)。心主血脈，心的氣血調(diào)和，則心氣推動(dòng)心血奔騰于脈內(nèi)，心血榮養(yǎng)心神，心神得養(yǎng)，則精神安定；若氣血失衡，氣不率血而行，血行不利，心失所養(yǎng)，心神不寧，或血行于脈外，化為瘀血，痹阻心脈。同時(shí)，神志變化亦可影響氣血和調(diào)。正如《雜病源流犀燭心病源流》中所述：“七情失調(diào)可致氣血耗逆，心脈失暢，痹阻不通而發(fā)心病?！眹?guó)醫(yī)大師顏德馨老先生就曾提出氣血“一元論”，以衡法治療心血管疾病[10]。筆者同樣認(rèn)為氣血失衡是“雙心疾病”的基本病機(jī)，而女子氣血在各個(gè)生理階段變化迥異，需要分期辨證。

2.2 女子以肝為先天，肝郁氣結(jié)是疾病起因

在生理上，肝心兩臟唇齒相依[11]。從經(jīng)脈循行角度來(lái)說(shuō)，胸中為足厥陰肝經(jīng)、手少陰心經(jīng)和手厥陰心包經(jīng)交匯之處；從五行相生而言，肝為心之母臟。在病理上，心肝兩臟唇亡齒寒，常母病及子。肝為剛臟，主疏泄，調(diào)暢全身氣機(jī)，以調(diào)達(dá)為順?！堆κ厢t(yī)案》指出：“肝氣通則心氣和，肝氣滯則心氣乏?！边@表明了肝氣調(diào)達(dá)與否能直接影響心氣調(diào)和。如肝氣疏泄不及，則氣機(jī)郁結(jié)，常見(jiàn)悶悶不樂(lè)，悲傷欲哭之態(tài)。而郁結(jié)日久，則化生火熱，上擾心神，可見(jiàn)心慌煩悶、善驚易怒之癥。又因氣為血之帥，肝氣郁結(jié)日久還會(huì)引起血行不暢，血瘀阻于脈道之內(nèi)并導(dǎo)致脈絡(luò)不和，最終可引發(fā)胸痛。同時(shí)，長(zhǎng)期抑郁不樂(lè)的情緒也會(huì)影響肝的疏泄功能，加重肝氣郁結(jié)，正如《靈樞》中載“愁憂者，氣塞而不通”。《備急千金要方》曾云：“女子嗜欲多于丈夫，感病倍于男子，加以慈愛(ài)、愛(ài)憎、嫉妒、憂恚、染著堅(jiān)牢，情不自抑。”由此可以看出，女子較男子更容易情志不暢，肝氣郁結(jié)[12]。青年女性氣血旺盛，周身雜事繁多，易思易感，發(fā)病之初常以肝氣郁結(jié)為首要病機(jī)，又因女子以肝為先天，肝氣郁結(jié)之證可貫穿一生。故言，肝氣郁結(jié)是本病起因，又存在于疾病發(fā)生發(fā)展的全過(guò)程。

2.3 女子以血為養(yǎng)，脾虛不運(yùn)是疾病發(fā)展樞紐

女子主血[12]，以血為用。何為血？岐伯曰：中焦受氣取汁，變化而赤，是謂血。后世醫(yī)家張志聰由此進(jìn)一步論述道：“血乃中焦之汁，流溢于中為精，奉心化赤而為血?！焙?jiǎn)單來(lái)說(shuō)，血生成的源頭為中焦脾胃化生的精微物質(zhì)，而心的功能的正常發(fā)揮又依賴心血的濡養(yǎng)。若中焦脾胃運(yùn)化失職，則血虛而心失所養(yǎng)?！鹅`樞·調(diào)經(jīng)論》云“血有余而怒，不足而恐”，這就是為何脾虛血弱的女子易見(jiàn)心悸、失眠、惕惕然善恐等癥。血為氣之母，血虛氣無(wú)物濡養(yǎng)，氣虛亦現(xiàn)，兩者互為因果。再者中焦脾胃亦主運(yùn)化水液，《素問(wèn)·至真要大論篇》云“諸濕腫滿，皆屬于脾”。脾胃虛弱，難行運(yùn)化水液之工，水液不歸正化，停于異處，則為內(nèi)生痰飲之邪，痰飲停于胸膈，則胸脅滿悶疼痛；痰濁上擾清竅，則頭昏腦脹，神識(shí)不清。中年女性，特別是產(chǎn)后女性，常因產(chǎn)時(shí)氣血大傷而致心神失養(yǎng)，若此時(shí)脾胃不健，則“雪上加霜”。所以，筆者認(rèn)為脾虛不運(yùn)是本病樞紐，常加重本病病情，加速疾病發(fā)展。

2.4 女子以腎為本，腎陰陽(yáng)兩虛是疾病遷延不愈禍?zhǔn)?/h3>

《素問(wèn)·上古天真論篇》記載：“女子七歲，腎氣盛，齒更發(fā)長(zhǎng)；二七而天癸至，任脈通，太沖脈盛……七七任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通，故形壞而無(wú)子?！迸悠咂吣耆A則腎中陰陽(yáng)皆虧，陰陽(yáng)無(wú)形，在體則為氣血，氣血俱虧，臟腑不得溫養(yǎng)，百病皆現(xiàn)。腎為先天之本[13]，內(nèi)寓元陰元陽(yáng)，腎之陰陽(yáng)為五臟陰陽(yáng)之本?！拔迮K之陽(yáng)氣，非此不能發(fā)”，腎陽(yáng)虧耗，則脾陽(yáng)無(wú)源，寒痰不能溫化。由此則心陽(yáng)無(wú)根，心血不得溫運(yùn)，機(jī)體失于“陽(yáng)光”溫煦[14]，陰霾畢露，易見(jiàn)抑郁、畏寒、默默不語(yǔ)等癥。“五臟之陰氣，非此不能滋”，腎陰虧耗，心火不得腎水相滋，浮越于上，則見(jiàn)心煩、不寐、心慌等癥。肝腎同源，肝陰不得續(xù)，肝體不柔，則見(jiàn)暴躁、脅痛等癥。亦有現(xiàn)代研究表明，女性圍絕經(jīng)期的冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病[15]和抑郁癥[16]的風(fēng)險(xiǎn)均顯著提高，且預(yù)后較男性差。所以，筆者認(rèn)為腎陰陽(yáng)兩虛是疾病遷延不愈的根本，常導(dǎo)致預(yù)后不佳。

3 分期選方，治療“雙心”

王清任曰：“周身之氣通而不滯，血活而不瘀，氣通血活，何患不除?！北静∽駳庋Ш庵静C(jī)，擬調(diào)氣活血為治療大法。女子氣血盛衰與長(zhǎng)幼、生產(chǎn)密切相關(guān)，以此為界，可將女子歸為3期論治，分別為：青年、中年產(chǎn)后及圍絕經(jīng)期。循女子各期病機(jī)之異，治療上或以調(diào)氣達(dá)郁、或以補(bǔ)血活血、或以調(diào)和陰陽(yáng)分期選方論治。

3.1 青年女性，調(diào)氣達(dá)郁

本文提及的青年女性，為成年未育的青年女性。青年女性因雌激素對(duì)血管的保護(hù)作用，以心律失常合并抑郁障礙為常見(jiàn)雙心疾病。在臨床跟診過(guò)程中，筆者發(fā)現(xiàn)此類(lèi)年輕女性就診時(shí)多愁容滿面，以心慌、煩悶為主訴，詢問(wèn)病史，近期常有學(xué)業(yè)壓力大、工作繁忙等經(jīng)歷。青年女性，氣血充沛，思慮過(guò)多，思則氣結(jié)，常以肝氣郁結(jié)為主要病機(jī)。前人研究亦表明引起心律失常的原因有很多，其中以情志異常誘發(fā)疾病為主要因素，尤其是肝郁氣滯引起的疏泄失常[17]。針對(duì)此病機(jī)，可遵“木郁達(dá)之”之旨，選用柴胡疏肝散、逍遙散為主方，以柴胡為君，疏肝解郁，川芎上行頭目，中開(kāi)郁結(jié)，下調(diào)經(jīng)水，起行氣活血之功，香附為女科要藥，有疏肝止痛之用，二者聯(lián)用，助柴胡解肝經(jīng)郁結(jié)，共為臣藥，白芍養(yǎng)血柔肝，為佐藥。臨床添加白術(shù)、茯苓等健脾益氣輩藥，防肝郁乘脾，先安未受邪之地，如肝郁日久化火，見(jiàn)舌尖紅、口苦等心火上炎之癥，亦可酌情配伍黃連、百合、蓮子心等清心安神之品，若有勞神日久耗傷心氣者，不忘給予生脈散輩藥益氣養(yǎng)陰，諸藥同用，共奏調(diào)氣達(dá)郁，養(yǎng)心安神之效。

3.2 產(chǎn)后女性，補(bǔ)血活血

醫(yī)圣張仲景曾總結(jié)道：“產(chǎn)后三病，一者病痙，二者病郁冒，三者大便難。”圍產(chǎn)期抑郁是妊娠期和產(chǎn)后最常見(jiàn)的疾病之一[18]。此外，由于妊娠時(shí)期體內(nèi)激素水平變化和容量負(fù)荷加重，女性則容易受到心血管疾病(如妊娠期高血壓、圍產(chǎn)期心肌病)的困擾。對(duì)于妊娠期女性，以用藥安全為度，不予中藥治療，但產(chǎn)后女性的雙心疾病，以氣血虧虛為本，又兼瘀阻胞宮之標(biāo)。脾為氣血生化之源，治療常以補(bǔ)脾助運(yùn)為首，兼顧活血理氣，常用八珍湯加減，取四君和中而補(bǔ)氣，四物補(bǔ)血而不滯血，同時(shí)加用陳皮行脾氣，開(kāi)源化精，紅花、丹參活血養(yǎng)心，酌情加玫瑰花、合歡花等輕開(kāi)肝郁，用方勿忘于產(chǎn)后又不拘于產(chǎn)后，補(bǔ)血散瘀，驅(qū)邪不傷正，化瘀不傷血。

3.3 圍絕經(jīng)期女性，滋腎溫陽(yáng)，調(diào)和氣血

圍絕經(jīng)期是女性雙心疾病發(fā)生的高峰，此階段女性逐漸失去雌激素對(duì)血管的保護(hù)作用，高血壓、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病的患病率增高[15，19]。同時(shí)，激素水平的波動(dòng)和工作環(huán)境的驟然變化也使得女性在此階段出現(xiàn)抑郁情緒和罹患抑郁癥的概率增高[20]。中醫(yī)認(rèn)為這個(gè)時(shí)期的女子肝腎陰虛，氣虛皆虧，沖任不調(diào)，治以滋腎溫陽(yáng)，調(diào)和氣血，可以二仙湯、六味地黃丸為主方調(diào)理。藥用仙茅、仙靈脾溫補(bǔ)命門(mén)之火而調(diào)和沖任為君藥，巴戟天溫腎陽(yáng)，性柔不燥助二仙溫養(yǎng)之功，當(dāng)歸養(yǎng)血活血增二仙調(diào)補(bǔ)沖任之力，二藥攜手助君，共為臣藥。黃柏、知母滋腎陰而清虛熱，又防二仙辛溫過(guò)熱之弊，為佐藥。還需據(jù)癥加減使用健脾助運(yùn)，清心安神，活血化瘀之品，如炒白術(shù)、蓮子心、紫丹參、烏梅等。圍絕經(jīng)期的女性病人應(yīng)注意寒熱并用，精血兼顧，確保溫補(bǔ)腎陽(yáng)又不失于燥烈，滋腎柔肝而不寒涼滋膩，共奏溫補(bǔ)腎陽(yáng)，滋陰降火，調(diào)和氣血，平其失衡之功。

4 案例舉隅

患者，女，61歲，2018年11月12日首診。主訴：陣發(fā)性心慌3月余?；颊?月前出現(xiàn)陣發(fā)性心慌，伴胸悶氣短，時(shí)有燥熱汗出，手足心熱，平素情緒低落，倦怠乏力，易受驚嚇，夜間有恐懼感，口干，夜寐欠安，納食一般，二便調(diào)。既往有“高血壓”病史1年，每日一次服用“琥珀酸美托洛爾47.5 mg”控制血壓，血壓控制基本達(dá)標(biāo)。查體：血壓：130/90 mmHg，心率70次/分，舌淡苔薄脈細(xì)。中醫(yī)診斷：心悸(肝腎虧虛，心氣不足證)，西醫(yī)診斷：(1)心悸；(2)高血壓。處方：黨參20 g、生黃芪20 g、生山藥30 g、炒薏苡仁20 g、續(xù)斷10 g、杜仲10 g、金蟬花12 g、熟地黃10 g、黃精20 g、山茱萸10 g、知母6 g、蜜遠(yuǎn)志10 g、石菖蒲10 g，7劑，水煎服。并囑咐患者放松心情，適當(dāng)散步運(yùn)動(dòng)。

2018年11月19日二診，患者胸悶氣短明顯好轉(zhuǎn)，仍有心慌，潮熱易汗，悶悶不樂(lè)等癥，查體：126/78 mmHg，心率62次/分，舌淡苔薄白，脈細(xì)弦。原方去熟地黃、山茱萸，加黃連3 g、淫羊藿10 g、仙茅6 g、當(dāng)歸10 g，知母加量為10 g，14劑，水煎服。并加黛力新口服，囑患者調(diào)暢精神，多參與戶外運(yùn)動(dòng)。

2018年12月3日三診，患者未服用黛力新，經(jīng)上方調(diào)治后，諸癥好轉(zhuǎn)，心情明顯開(kāi)朗，原方繼進(jìn)。

按 患者4月前發(fā)現(xiàn)血壓增高，自測(cè)心率較快，服藥控制后仍惕惕不安，心慌難寐，平素情緒低落、倦怠乏力，為高血壓合抑郁障礙?；颊吣赀^(guò)六旬，屬于女性雙心疾病分期中最后一期，對(duì)于此病人而言，其病機(jī)為：腎陰虧虛，腎水不能上濟(jì)心火，心火亢盛，內(nèi)擾心神，則見(jiàn)心慌不安，善驚難寐；陰虛化熱，熱灼津液，則見(jiàn)口干，手足心熱，燥熱汗出；腎陽(yáng)虧虛，機(jī)體失去陽(yáng)氣的溫煦，則見(jiàn)情緒低落、郁郁寡歡之態(tài)；陽(yáng)虛之微為氣虛，氣虛則行血無(wú)力，四末失養(yǎng)，故倦怠乏力；心病及脾，脾失健運(yùn)，則納谷欠馨。此患者循分期選方之理，以“六味地黃湯”和“二仙湯”循序治療，首方著重補(bǔ)益心腎氣陽(yáng)，先以續(xù)斷、杜仲補(bǔ)其腎陽(yáng)，熟地、黃精、山茱萸滋其腎陰，扶其先天之基；黨參、黃芪健固中氣，山藥、薏苡仁調(diào)補(bǔ)脾胃，健后天之脾土，以期后天滋先天；再加遠(yuǎn)志交通心腎，石菖蒲“開(kāi)心孔而補(bǔ)五臟”；知母滋陰清虛火，并防溫藥過(guò)熱之弊。藥后患者胸悶氣短明顯好轉(zhuǎn)，可見(jiàn)壯心腎之陽(yáng)，補(bǔ)脾胃之氣初見(jiàn)成效，對(duì)于遺留的心慌及潮熱易汗之癥，續(xù)予二仙溫補(bǔ)命門(mén)之火、調(diào)補(bǔ)沖任，氣郁日久內(nèi)生火熱，加黃連清心之郁火。如此用藥，精煉巧妙，直中病機(jī)，使患者逐漸達(dá)陰陽(yáng)相合，氣血平衡之境。

5 小結(jié)

綜上所述，女性心血管疾病合并抑郁障礙在臨床極為常見(jiàn)且亟需干預(yù)。中醫(yī)學(xué)根據(jù)此病的“氣血失衡”的基本病機(jī)，可以“調(diào)氣活血”為治療大法，據(jù)女子氣血盛衰的變化分期論治。二七太沖脈盛，三七腎氣平均，此時(shí)女性氣血充沛，致病多為肝郁氣滯，治以調(diào)氣散郁為主；女子孕產(chǎn)后進(jìn)入多虛多瘀的生理階段，以補(bǔ)血活血為先；七七天癸竭，腎陰陽(yáng)兩虛，氣血大衰，以補(bǔ)為要，溫補(bǔ)腎之陰陽(yáng)，調(diào)和氣血。雖有藥力輔助，在臨證過(guò)程中，傾聽(tīng)患者心聲、言語(yǔ)開(kāi)導(dǎo)鼓勵(lì)患者仍是重中之重，加以準(zhǔn)確分期辨證，投以良方，常獲奇效。