靳天怡 劉汶

肝硬化是一種由不同病因長期作用于肝臟引起的慢性、進行性、彌漫性肝病，隨病情進展可出現(xiàn)肝衰竭、門靜脈高壓和多種并發(fā)癥，并可進展為肝細胞癌，每年約有100萬肝硬化患者死亡[1]。目前現(xiàn)代醫(yī)學關于本病尚無理想的治療方法。中醫(yī)學中無“肝硬化”病名，據(jù)臨床表現(xiàn)，可將其歸為“積聚”“脅痛”“黃疸”“鼓脹”等范疇，中醫(yī)治療本病具有臨床優(yōu)勢，但辨證論治的方法存在主觀性強的不足，且缺乏客觀的療效評價指標。目前，臨床采用多項生物學指標評價肝硬化病情。其中，血清轉氨酶、膽紅素主要與肝細胞受損相關，病毒標志物與炎癥活動相關，常用來反映肝臟急性損傷；血清蛋白、血凝、膽堿酯酶、膽汁酸、激素水平主要與肝臟合成、代謝能力相關，常用來反映肝臟功能狀態(tài)；血清肝纖維化指標可在一定程度上反映肝臟纖維化程度。各指標在肝硬化發(fā)生發(fā)展的不同階段可呈現(xiàn)不同的變化特點，而中醫(yī)的證是對疾病某一階段病性、病位的概括，其隨病情發(fā)展、轉歸亦處于不斷的變化中。探索肝硬化中醫(yī)證型與生物學指標的相關性是全面理解病情，指導臨床診治，提高中醫(yī)客觀性、規(guī)范性的必要手段。本文從中醫(yī)證型與反映肝臟急性損傷指標的相關性、與反映肝臟功能狀態(tài)指標的相關性、與反映肝纖維化程度指標的相關性3個角度對近10年相關研究進行綜述，以期為臨床提供參考。

1 與反映肝臟急性損傷指標的相關性研究

1.1 與血清轉氨酶的相關性

丙氨酸氨基轉移酶(alanine aminotransferase，ALT)、天門冬氨酸氨基轉移酶(aspartate aminotransferase，AST)是反映肝細胞損傷的敏感指標，且肝細胞受損較輕時ALT升高為主，肝細胞受損較重時，AST及AST/ALT升高明顯。施衛(wèi)兵等[2]將128例乙肝肝硬化患者分為肝氣郁結、濕熱內(nèi)蘊、脾虛濕盛、血瘀、肝腎陰虛、脾腎陽虛6型，結果顯示AST、ALT在濕熱內(nèi)蘊、肝腎陰虛型最高，肝氣郁結型最低(P<0.05)，AST/ALT在肝腎陰虛型最高，肝氣郁結、血瘀型最低(P<0.05)。趙英紅等[3]對122例肝炎肝硬化患者進行研究，發(fā)現(xiàn)AST以濕熱內(nèi)蘊型升高最明顯(P<0.05)，AST/ALT以肝腎陰虛、濕熱內(nèi)蘊型升高最明顯(P<0.05)，與以上研究存在相似之處，但ALT以肝氣郁結型升高最明顯，濕熱內(nèi)蘊型次之。李昕等[4]通過文獻研究，發(fā)現(xiàn)含有濕熱、血瘀證素的肝硬化患者AST、ALT均值偏高，認為肝硬化患者肝臟炎癥程度可能與中醫(yī)的濕熱、血瘀等基本證候具有一定的相關性。蕭煥明等[5]對373例乙肝肝硬化患者進行回顧性研究，將其分為肝郁脾虛濕瘀互結、肝腎陰虛濕瘀互結、濕熱蘊結等10型，發(fā)現(xiàn)濕熱蘊結型AST、ALT水平明顯高于其他證型(P<0.05)，認為濕熱內(nèi)蘊是肝細胞損傷的重要因素之一。以上研究結果表明，肝硬化中醫(yī)證型與血清轉氨酶水平之間存在一定的相關性。進一步分析可發(fā)現(xiàn)，多數(shù)研究結果顯示ALT、AST在濕熱蘊結、肝腎陰虛證型中升高更加明顯，濕熱蘊結、肝腎陰虛可能是肝細胞炎癥的重要病理基礎，提示臨床通過檢測轉氨酶水平為肝硬化中醫(yī)辨證提供參考的可能性。陳澤霖等[6]通過分析典型病例的病理解剖特點認為肝硬化患者濕熱、陰虛可能與肝細胞變性、壞死以及炎性細胞浸潤相關，與以上觀點存在一致性。但目前研究多以乙肝肝硬化為研究對象，而對發(fā)病率日益上升的酒精性肝硬化、自身免疫性肝硬化及與之病情密切相關的堿性磷酸酶(alkaline phosphatase，ALP)、γ-谷氨酰轉肽酶(gamma-glutamyl transpeptidase，γ-GGT)研究極少，其相關性研究有待進一步完善。

1.2 與膽紅素的相關性

膽紅素可反映肝細胞損傷，亦可反映肝臟功能狀態(tài)。劉倩等[7]對170例乙肝肝硬化患者進行研究，發(fā)現(xiàn)總膽紅素(total bilirubin，TBIL)在脾腎陽虛、濕熱蘊結型明顯升高，與其他證型相比差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，直接膽紅素(direct bilirubin，DBIL)在脾腎陽虛型升高最明顯，與瘀血阻絡、肝腎陰虛、肝氣郁結型相比差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，認為濕熱蘊結者膽紅素明顯升高與肝細胞損傷，膽紅素排泄障礙相關，而脾腎陽虛者，可能與肝病后期肝功能受損嚴重，膽紅素代謝紊亂相關；冀愛英等[8]的研究則提示血清膽紅素在濕熱蘊結、肝腎陰虛型升高最為明顯(P<0.05)。以上兩項研究結論雖不完全一致，但均提示膽紅素升高可能與濕熱實邪及肝病后期臟腑虛損兩方面因素存在一定關聯(lián)；鄭保平等[9]通過對650例乙肝肝硬化患者的四診信息進行聚類分析得出脾虛濕困、肝郁脾虛、濕熱內(nèi)蘊肝脾腎俱虛、肝膽濕熱4類證，并研究各類證與生物學指標的相關性，結果示以濕熱為主的第3、4類證其血清膽紅素水平明顯高于濕熱證候不顯著的1、2類證，認為濕熱疫毒入絡損肝，可導致肝細胞受損，膽紅素代謝障礙，而膽紅素代謝障礙在一定程度上似能反映濕熱疫毒為患的病機。李昕等[4]研究結果提示濕熱、血瘀等中醫(yī)證素可能對應較大的TBIL、DBIL升高趨勢。上述研究表明，肝硬化不同中醫(yī)證候之間，血清膽紅素的變化可能存在一定的特異性。進一步分析可發(fā)現(xiàn)，膽紅素明顯升高往往一方面見于以濕熱、血瘀為特征的實證；另一方面見于以肝、脾、腎虧虛為主的虛證，提示膽紅素水平變化或可為臨床辨證提供一定的參考。中醫(yī)學中將黃疸分為陽黃和陰黃，認為陽黃與濕熱、血瘀相關，如《金匱要略》中“黃家所得，從濕得之”；《傷寒論》中“此為瘀熱在里，身必發(fā)黃”，陰黃與寒濕、內(nèi)傷不足相關，如《醫(yī)宗金鑒》中“若胃脈緊，是濕勝于熱，則從脾陰寒化……謂之陰黃也”，與上述研究結果之間存在較高的一致性，此外，筆者認為，間接膽紅素(indirect bilirubin，IBIL)可反映肝臟攝取、代謝能力，現(xiàn)代醫(yī)學依據(jù)TBIL、DBIL、IBIL三者變化程度對黃疸類型進行鑒別，而目前有關中醫(yī)證型與IBIL相關性及不同證型間3種膽紅素變化關系的研究較少，以濕熱、瘀血為主的實證與以臟腑虧虛為主的虛證之間，其膽紅素升高類型是否有可能存在不同特點等問題仍屬未知，而中醫(yī)臨證察色按脈，先別陰陽，探索虛實兩類病證間膽紅素變化特征的研究或可為中醫(yī)臨證提供參考。

1.3 與病毒標志物的相關性

病毒性肝炎肝硬化是中國肝硬化的主要類型，病毒標記物是反映其病情活動的指標之一。冀愛英等[10]將125例乙肝肝硬化患者分為肝氣郁結、脾虛濕蘊、濕熱內(nèi)蘊、肝腎陰虛型，發(fā)現(xiàn)乙肝病毒基因(HBV-DNA)復制在濕熱內(nèi)蘊型最活躍，其次是肝腎陰虛型，與其他兩型相比差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，乙肝病毒表面抗原(hepatitis b virus surface antigen，HBeAg)在各組間無差異。蕭煥明等[5]研究結果顯示各組間HBV-DNA無明顯差異。邵一婷[11]將105例乙肝肝硬化患者分為單純證型5組和復合證型20組，發(fā)現(xiàn)組間HBV-DNA無差異，HBeAg存在組間差異。

目前有關病毒標記物與肝硬化中醫(yī)證型的研究較少，且已有研究尚無法體現(xiàn)其相關性，可能與各研究樣本量較小、辨證分型標準不一、抗病毒藥物的使用等因素相關，此領域的研究仍待完善。

2 與反映肝臟功能狀態(tài)指標的相關性研究

2.1 與血清蛋白的相關性

血清蛋白水平與肝功能損害程度密切相關，包括白蛋白(albumin，ALB)、球蛋白(globulin，GLB)、白蛋白/球蛋白(albumin globulin ratio，A/G)、總蛋白(total protein，TP)、前白蛋白(prealbumin，PA)等，其中ALB是臨床評估肝臟儲備能力最常用的指標之一。施衛(wèi)兵等[2]發(fā)現(xiàn)ALB、GLB、A/G在肝氣郁結、濕熱內(nèi)蘊型變化最小(P<0.05)；李昕等[4]發(fā)現(xiàn)ALB、PA、TP在肝郁、濕熱證型變化較小，肝腎陰虛、脾腎陽虛證型變化較大，GLB在肝郁證型變化較小，肝腎陰虛證型變化較大，反映出肝臟蛋白合成功能在肝郁脾虛、濕熱蘊結等證型相對較好，在脾腎陽虛、肝腎陰虛等證型相對較差，認為隨肝硬化病情進展，肝臟蛋白合成功能下降，可能與中醫(yī)的肝、脾、腎三臟功能虛損有一定的關聯(lián)；劉倩等[7]研究結果示ALB、PA在脾腎陽虛型最低(P<0.05)；冀愛英等[10]研究結果示ALB在肝腎陰虛型最低(P<0.05)；趙英紅等[3]則發(fā)現(xiàn)肝氣郁結型ALB水平明顯高于其他證型(P<0.05)，與施衛(wèi)兵等[2]、李昕等[4]的研究結論存在相似之處。

以上研究結果顯示，血清蛋白與肝硬化中醫(yī)證型之間存在一定的相關性。進一步分析可發(fā)現(xiàn)，其變化往往在肝氣郁結證型較小，而在肝腎陰虛、脾腎陽虛等證型較大，提示血清蛋白水平或隨中醫(yī)證型由實轉虛而出現(xiàn)更大的波動，可能與虛損證候常出現(xiàn)在疾病后期，肝臟功能狀態(tài)差，蛋白合成功能明顯下降相關，有望為臨床提供參考。

2.2 與血凝指標的相關性

凝血功能可反映肝臟功能，與病情嚴重程度及預后有關。趙英紅等[3]研究示各證型間凝血酶原時間(prothrombin time，PT)依次為肝腎陰虛型>濕熱蘊結型>脾虛濕盛型>肝氣郁結型(P<0.05)；劉倩等[7]發(fā)現(xiàn)PT在脾腎陽虛型最高，濕熱蘊結型偏低(P<0.05)，以上兩項研究似提示PT延長可能與臟腑虛損關系更為密切，但冀愛英等[10]研究示肝郁脾虛型PT明顯高于肝腎陰虛型；王旭[12]發(fā)現(xiàn)PT在濕熱蘊結、瘀血阻絡等證型較高，在肝郁脾虛、脾腎陽虛等證型較低，活化部分凝血活酶時間(activated partial thromboplastin time，APTT)變化趨勢與此相似，血漿纖維蛋白原(fibrinogen，F(xiàn)IB)各組間無差異，又與上述研究結果存在明顯不同。

綜上可知，目前關于凝血指標相關性的研究主要集中在對PT變化規(guī)律的探討，但各研究結果之間存在較大差異，這可能與指標本身特異性較差相關，亦有可能與抗凝藥物的使用等有關，但總之，若要探討凝血功能與肝硬化中醫(yī)證型的相關性并為臨床所用，似乎仍需設計及開展嚴謹?shù)呐R床研究。

2.3 與膽堿酯酶的相關性

膽堿酯酶(cholinesterase，CHE)是反映肝儲備功能的另一指標，梅國進等[13]通過研究100例乙肝肝硬化中醫(yī)證型與CHE相關性發(fā)現(xiàn)，CHE水平以肝氣郁結型最高，以肝腎陰虛型最低。但目前此類研究較少。

2.4 與膽汁酸的相關性

膽汁酸(bile acid，TBA)可反映肝臟功能狀態(tài)，亦可反映肝細胞損傷情況。劉倩等[7]研究結果示濕熱蘊結型TBA水平明顯升高，與其他證型相比差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，認為TBA 可能為反映肝炎后肝硬化中醫(yī)濕熱蘊結病機病理的一個客觀指標；李昕等[4]研究結果提示TBA均值在肝腎陰虛型、濕熱型中較高；蕭煥明等[5]發(fā)現(xiàn)肝腎陰虛型TBA水平明顯高于肝郁脾虛型。上述研究結果提示TBA水平與中醫(yī)證型存在一定相關性，但目前相關研究較少，且存在辨證方法不一、研究結論不一等問題，多數(shù)研究未明確排除膽道疾病，相關研究仍待完善。

2.5 與激素的相關性

肝臟參與多種激素的轉化、降解，肝功能損傷可出現(xiàn)激素水平異常。冀愛英等[14]對118例肝炎肝硬化患者及30例對照組進行中醫(yī)證型與甲狀腺激素相關性研究，發(fā)現(xiàn)脾虛濕盛、濕熱內(nèi)蘊、脾腎陽虛型患者T3、FT3降低及rT3升高程度顯著高于肝腎陰虛、肝氣郁結型(P<0.05)，脾腎陽虛型T4、FT4降低程度顯著高于肝腎陰虛、肝氣郁結型(P<0.05)，認為甲狀腺激素水平可能隨各證型中陽氣衰減而有更大波動，可用來反映肝硬化病情程度及預后。王天芳教授的研究團隊基于文獻研究總結出肝硬化的7種主要病性類證候要素，包括血瘀、陰虛、濕熱、氣滯、氣虛、陽虛、水停，據(jù)患者臨床表現(xiàn)對患者進行病性證素判定，并對證素與性激素、下丘腦—垂體—腎上腺皮質(zhì)軸激素的相關性進行了系統(tǒng)研究，研究結果示：肝炎肝硬化代償期各證候要素判定組血清睪酮(testosterone，T)水平與非判定組間無明顯差異[15]，陽虛判定組促腎上腺皮質(zhì)激素(adrenocorticotropic hormone，ACTH)顯著低于非判定組，除水停證候外，各判定組糖皮質(zhì)激素(glucocorticoid，GC)均高于非判定組[16]；失代償期氣虛判定組T明顯低于非判定組[15]，血瘀判定組ACTH明顯高于非判定組，除水停外，各證候要素判定組GC均高于非判定組[16]；絕經(jīng)期肝硬化患者氣虛判定組、水停判定組雌二醇(estradiol，E2)水平高于非判定組[17](P<0.05)，認為肝硬化中醫(yī)病性證候要素與激素水平存在相關性。

甲狀腺激素水平可反映肝硬化患者肝儲備功能[18-19]，隨著甲狀腺激素檢測在臨床的不斷普及，其在病情評估方面的作用日益受到重視?，F(xiàn)代研究觀點認為甲狀腺激素對反映疾病的全身狀態(tài)及評估預后有獨特的作用[20]，中醫(yī)認為，陽氣主推動、興奮，促進物質(zhì)的新陳代謝，又是人體賴以生存的基礎，這與甲狀腺激素功能的現(xiàn)代觀點具有相通之處，陽氣虧虛可能是肝硬化患者甲狀腺激素水平降低的病理基礎之一，與冀愛英等[14]的研究結果存在一致性，可能具有一定的臨床參考價值。性激素、下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)軸激素等雖非臨床常規(guī)檢測項目，但相關研究結果提示肝硬化證素可能與多種激素水平存在相關性，進一步分析可發(fā)現(xiàn)，此相關性在失代償期表現(xiàn)更加明顯，或可為該病病因病機的闡釋提供一定依據(jù)。

3 與血清肝纖維化指標的相關性

3.1 與肝纖維化四項的相關性

肝纖維化四項包括透明質(zhì)酸(hyaluronic acid，HA) 、層粘蛋白(laminin，LN) 、血清III型前膠原(serum type III procollagen，PCIII) 及IV型膠原(type IV collagen，IV-C) ，是臨床上比較常用的反映肝纖維化的實驗室指標。李錚[21]將147例乙肝肝硬化患者分為肝氣郁結、水濕內(nèi)阻、濕熱內(nèi)蘊、瘀血阻絡、肝腎陰虛、脾腎陽虛6型，發(fā)現(xiàn)HA、PC-III、LN、IV-C均是以肝氣郁結型最低，瘀血阻絡型最高，HA、PC-III在脾腎陽虛、肝腎陰虛型偏高，認為肝纖維化指標對疾病的診治有一定的提示意義；來麗群等[22]研究結果與此類似；王俊文等[23]通過對肝纖維化中醫(yī)證型和血清纖維化指標相關性研究的系統(tǒng)分析，發(fā)現(xiàn)LN、IV-C、PC-III均以肝氣郁結型最低，瘀血阻絡型最高。以上研究說明，肝纖維化四項水平可能與中醫(yī)證型間存在定量關系，進一步分析可發(fā)現(xiàn)，其升高往往在瘀血阻絡型最明顯，提示瘀血阻絡可能是其升高的重要病理基礎。劉汶等[24]以益氣活血化痰通絡法治療乙肝肝硬化，經(jīng)治療觀察組肝纖維化指標明顯改善，與對照組相比差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，可能是以上觀點的佐證，或可為臨床辨證及臨床干預提供一定的依據(jù)。

3.2 與相關細胞因子的相關性

轉化生長因子(transforming growth factor-β1，TGF-β1)、血小板衍生生長因子(platelet derived growth factor，PDGF)及結締組織生長因子(connective tissue growth factor，CTGF)是目前公認的強力促纖維化細胞因子，對肝纖維化的形成具有重要影響。李錚[21]研究示TGF-β1在脾腎陽虛、肝腎陰虛、瘀血阻絡型較高，肝氣郁結型較低(P<0.05)，認為其含量隨病情進展逐漸升高，來麗群等[22]研究結果與此相似；徐建軍等[25]通過研究TGF-β1的基因多態(tài)性，發(fā)現(xiàn)TGF-β1密碼子10基因型LeuLeu與乙肝肝硬化的發(fā)生有關，慢乙肝肝纖維化氣滯血瘀型與TGF-β1密碼子10基因型LeuLeu相關，可能更容易出現(xiàn)肝硬化進展；劉瑤等[26]發(fā)現(xiàn)CTGF是早期肝硬化患者脾、膽、濕證素的影響因子，PDGF是熱證素的影響因子。

上述研究說明，纖維化細胞因子與肝硬化中醫(yī)證候存在一定的相關性，進一步分析發(fā)現(xiàn)，多項研究結果示纖維化細胞因子與瘀血阻絡型關系密切，與肝纖維化四項呈現(xiàn)相似的規(guī)律，這與中醫(yī)中“結塊者必有形之血也”的認識具有一致性，或可為臨床提供一定參考，但有關纖維化細胞因子與中醫(yī)證型的研究仍相對較少，需進一步完善。

4 小結與展望

綜上所述，隨肝硬化病情進展，患者中醫(yī)證候由輕至重、由實至虛轉變，生物學指標亦呈現(xiàn)出一定的變化規(guī)律。病變初期肝功能受損不明顯，常以炎性活動、肝細胞受損為主，中醫(yī)證型處于肝氣郁結、濕熱內(nèi)蘊階段，?？梢娧遛D氨酶、膽紅素等指標明顯升高，隨病情進展中晚期，肝功能受損明顯，肝纖維化程度加重，中醫(yī)證型處于肝腎陰虛、脾腎陽虛、瘀血內(nèi)阻階段，常可見血清蛋白、激素、纖維化指標等明顯波動，中晚期肝硬化若處于疾病活動期亦可見轉氨酶、膽紅素等明顯升高。上述研究結果提示生物學指標或可作為反映肝硬化不同中醫(yī)證候預后、轉歸的客觀指標。但目前相關研究中仍存在不足，如研究對象多局限于乙肝肝硬化，而對酒精性肝硬化、自身免疫性肝硬化等研究極少；研究方法稍欠嚴謹，多數(shù)研究未對可能對結果產(chǎn)生干擾的因素進行明確排除，如膽道疾病、特殊藥物(蛋白制劑、抗凝藥物等)，多數(shù)研究未設置對照組；部分研究中辨證標準不一。此外，目前研究以臨床觀察性研究為主，相關的臨床干預性研究、實驗室藥理性研究等有待開展，希望為肝硬化中醫(yī)證型與生物學指標的相關性研究提供更廣泛可信的依據(jù)。