彭繼升 王瑞瑞 楊晉翔

反流性食管炎(reflux esophagitis，RE)指食管黏膜出現(xiàn)的炎性改變，屬于消化系統(tǒng)的常見疾病?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)通過抑酸、促胃腸動力的治療，可以達(dá)到緩解部分患者癥狀的目的，但對某些患者的療效卻欠佳，同時易復(fù)發(fā)，甚至出現(xiàn)不良反應(yīng)[1]。本病屬于中醫(yī)“吐酸”范疇，各醫(yī)家對本病的病機(jī)認(rèn)識各異，其中《內(nèi)經(jīng)》“諸嘔吐酸，皆屬于熱”之說影響廣泛，多認(rèn)為與肝火犯胃有關(guān)；但也有不少醫(yī)家持不同觀點(diǎn)，如李東垣[2]認(rèn)為反酸為標(biāo)熱本寒，是由寒郁滯化熱所致，張景岳[3]對此說持相同觀點(diǎn)，對本病認(rèn)知大致分為寒性和熱性兩端[4]。

筆者認(rèn)為反酸一癥，病機(jī)多端，不可以偏概全，在對此病的臨床診治過程中發(fā)現(xiàn)虛實(shí)兼顧，或寒熱錯雜者[5]均可見，以寒熱統(tǒng)之過為籠統(tǒng)。反酸多為胃液上逆所致，脾胃者至陰之類，其升降功能正常有賴于風(fēng)木之疏泄、相火之溫煦、氣機(jī)之通暢，而肝膽屬木，肝膽三焦均內(nèi)寄相火，一身氣機(jī)與少陽樞機(jī)關(guān)系尤為密切，故臨床從三陰三陽體系的厥陰少陽辨證治療較為恰當(dāng)。

1 從生理病理論述

1.1 脾胃生理功能與厥陰少陽的關(guān)系

反流性食管炎發(fā)病的部位在食管，然實(shí)為胃中的內(nèi)容物上逆于食管灼傷而致，從中醫(yī)學(xué)的角度來講食管主要為胃所主，因此本病的發(fā)生與脾胃密切相關(guān)。脾與胃二者在五行中均屬土，一升一降，一主運(yùn)化一主收納，兩者在生理結(jié)構(gòu)和功能上相互配合，調(diào)節(jié)人體氣機(jī)之升降，共同組成人體之樞紐。

在三陰三陽體系之中，厥陰者，“兩陰交盡也”，陰盡而陽生，內(nèi)合肝與心包；少陽為一陽初生，蘊(yùn)含生機(jī)，內(nèi)合膽與三焦。厥陰與少陽均應(yīng)春初生之氣，主疏泄條達(dá)，與脾胃關(guān)系密切，其中在肝、膽與三焦中體現(xiàn)更加明顯。

脾胃為至陰之類，屬土，《素問·寶命全形論篇》中記載有“土得木而達(dá)”的說法，亦即中土脾胃正常的升降出入需要依靠厥陰風(fēng)木的推動作用，正如周學(xué)海[6]在論述關(guān)于脾胃的生理功能時提到的：“脾主中央濕土……其性鎮(zhèn)靜，是土之正氣也?！亟枘練庖允柚薄?/p>

《素問·陰陽離合論篇》提到“是故三陰三陽之離合也，太陽為開，陽明為闔，少陽為樞”，“樞”為樞紐之意，少陽樞機(jī)順暢，則人體內(nèi)陰陽氣機(jī)調(diào)和，五臟安定[7]。膽作為六腑之一，在六經(jīng)中屬少陽，“膽者，少陽春生之氣”，少陽樞機(jī)發(fā)陳和疏泄的功能正常才能使膽之經(jīng)氣條達(dá)，精汁排放順暢使得足陽明胃的受納和降濁以及太陰脾的運(yùn)化和升清功能發(fā)揮正常作用，正如“膽主升清降濁，疏利中土”之描述。黃元御在《四圣心源》[8]42中也有“土氣沖和，則肝隨脾升，膽隨胃降”的論述。三焦亦屬少陽，可主持諸氣，為“決瀆之官”，是體內(nèi)津液代謝通路，而脾胃具有生津液和運(yùn)化腐熟的作用，且《靈樞·營衛(wèi)生會》一篇中有“上焦出于胃上口”“中焦亦并胃中”的描述，可見在位置和功能上，三焦與脾胃聯(lián)系密切。綜上，厥陰少陽與脾胃密切相關(guān)。

1.2 厥陰沖逆、少陽不利是反酸的常見病機(jī)

反酸之癥世人多從脾胃論治，不知其所以上逆反酸者常由厥陰肝病，橫逆犯胃，或少陽樞機(jī)不利，郁而化熱，膽胃不和或三焦?jié)駸崴?。厥陰若疏泄不利，?dǎo)致氣機(jī)失于調(diào)和，寒熱不能平調(diào)而致上下格拒，陰陽之氣不能順接，從而影響脾胃功能，而致升降失常[9]。且肝之為病，每病必侮其所勝導(dǎo)致脾胃受病，如肝氣太旺、肝氣郁結(jié)不舒、肝郁日久化火等，皆可橫逆犯胃出現(xiàn)相應(yīng)的癥狀，正如《沈氏尊生書》[10]中云“噯氣、嘈雜、吞酸、惡心……皆胃家之病……皆由肝氣逆沖，阻胃之降矣……”，可見厥陰沖逆可引起“吞酸”之癥。少陽樞機(jī)具有宣通上下、布達(dá)內(nèi)外、疏利氣機(jī)的功能，若少陽樞機(jī)不利，不僅可以使肝膽之氣失去疏泄，木盛克土傷及脾胃，同時引起氣郁，且亦從火化，加之三焦水道失調(diào)，使得水液代謝失常而釀生痰濕，出現(xiàn)氣郁、火郁、濕熱、痰飲等病理因素，影響中焦脾胃功能，產(chǎn)生反酸。由此可知，反酸的病機(jī)不僅在于厥陰沖逆，還在于少陽不利。

2 從治療角度論述

2.1 少陽樞機(jī)不利，疏解少陽治之

清代吳達(dá)在《醫(yī)學(xué)求是》[11]闡明脾胃之升降有賴于少陽之轉(zhuǎn)樞。因胃為水谷之海，飲食入胃，貴在速化，否則易上逆而為吞酸、呃逆之癥。胃屬陽明，稟西方肅金之氣而以降為和，而少陽主半表半里之樞機(jī)，隨太陽開則開，隨陽明闔則闔，即少陽春生之氣除能開太陽發(fā)揮引諸氣上升的作用外，還能推動胃氣的和降。少陽樞機(jī)通利調(diào)達(dá)，則陽明之闔機(jī)就會發(fā)揮正常的作用，若少陽樞機(jī)不利，則可致陽明闔機(jī)失常。且足少陽膽為相火寄居之處，若少陽樞機(jī)不利，相火不能布于全身則易與郁滯之膽氣相合，形成氣郁化火之勢。《四圣心源》[8]25-30記載“足少陽膽以甲木而化氣于相火，緣火生于木，相火既旺，母氣傳子，而木令已衰也”，同時又有“手少陽病則不升，足少陽病則不降”的說法?？梢娖⑽干凳С＃笟獠唤捣炊夏嬉妵啔夥此?，甚則欲嘔，其關(guān)鍵病機(jī)在于少陽膽經(jīng)膽腑同病，不能使氣機(jī)順降，導(dǎo)致胃氣上逆。治療的關(guān)鍵在于疏解少陽，和胃降逆，常治以小柴胡湯為基礎(chǔ)和解少陽、疏利肝膽、通達(dá)表里，使人身之氣機(jī)通達(dá)，為治療反流性食管炎常用方劑[12]。

驗(yàn)案：患者，女，35歲，主訴：反酸發(fā)作5年余?，F(xiàn)病史：患者5年前出現(xiàn)反酸，間斷發(fā)作，偶胃痛，口服質(zhì)子泵抑制劑控制，近日因工作勞累反復(fù)，胃鏡提示反流性食管炎。近期口服抑制胃酸類等藥物無效，舌邊及舌尖偏紅，舌苔薄膩微黃，脈弦略細(xì)。辨證：少陽郁火，兼有濕熱。治療：調(diào)理樞機(jī)，清熱利濕。處方：柴胡12 g、黃芩9 g、姜半夏9 g、浙貝10 g、佩蘭10 g、蘆根15 g、海螵蛸10 g、生薏苡仁10 g、蘇梗10 g、陳皮10 g、川楝子9 g、香附10 g，服藥7劑后反酸較前大有好轉(zhuǎn)，胃痛未發(fā)作，續(xù)服14劑而愈。

2.2 少陽三焦?jié)駸?，清化濕熱治?/h3>

《難經(jīng)》在論述三焦時強(qiáng)調(diào)其為“水谷之道路”和“氣之所終始”，闡明了三焦是津液和氣發(fā)揮作用的場所和動力。三焦為人身之孤腑，人體上下內(nèi)外及表里皆與之相連，如三焦作為津液代謝與氣之道路運(yùn)行不暢，常可出現(xiàn)濕、痰、熱等邪氣，導(dǎo)致多種臨床表現(xiàn)。而中焦是溝通上下之樞紐，濕熱內(nèi)生，阻礙中焦氣機(jī)，是三焦?jié)駸岬闹匦?。濕熱侵犯中焦，氣機(jī)受阻，胃氣上逆，故出現(xiàn)吐、嘔或呃逆的表現(xiàn)，可嘔黃黏之涎或僅干嘔，亦可吐苦水或泛酸水，甚至出現(xiàn)燒心等癥，而發(fā)生反流性食管炎?，F(xiàn)代人常嗜食肥甘，易釀生痰濕，阻滯三焦，日久化熱，故臨床多見三焦?jié)駸嶙C，常治以清化三焦?jié)駸?，多選用三仁湯、蒿芩溫膽湯或甘露消毒丹等進(jìn)行加減。

驗(yàn)案：患者，男，57歲，體型較胖，平時喜食油膩之品及飲酒。主訴：反酸2月?，F(xiàn)病史：2月前出現(xiàn)反酸，伴胃中灼熱，咽部不適，偏干，偶有異物感，大便黏膩，舌苔厚膩，脈濡滑。辨證：濕熱犯胃。治療：清化濕熱。處方：茵陳30 g、黃芩9 g、滑石10 g、通草6 g、石菖蒲10 g、藿香10 g、豆蔻10 g、射干6 g、薄荷后下5 g、浙貝10 g。服藥7劑后反酸較前大有緩解，咽部不適好轉(zhuǎn)，大便通暢，繼續(xù)口服14劑。

2.3 厥陰寒熱錯雜，平調(diào)寒熱治之

《傷寒論》厥陰提綱提出“厥陰之為病……氣上壯心，心中疼熱，饑而不欲食”，其中“心中疼熱”“饑而不欲食”為反流性食管炎的臨床表現(xiàn)。厥陰位于少陽之里，厥陰病為半表半里之虛寒證，從《傷寒論》厥陰提綱中可見，厥陰病常常波及胃腑。傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為烏梅丸主治久利與蛔厥，李士懋等[13]提出烏梅丸亦治療臟厥。烏梅丸證治療的是寒熱錯雜證，其本質(zhì)為臟寒而相火內(nèi)郁。厥陰風(fēng)木應(yīng)春少陽初生之氣，春生之陽氣較羸弱，易被寒氣所阻遏，然厥陰又內(nèi)寄相火，相火郁結(jié)于內(nèi)，時而上沖而表現(xiàn)為上述癥狀。烏梅丸中重用烏梅為君藥，味酸具收斂之功，主入肝，屬靜，故可斂肝泄風(fēng)木之動[14]；黃連及黃柏清子氣之上熱；桂枝及附子溫母氣之下寒，合用即清上溫下，上熱下寒并治，同時以人參培補(bǔ)中土，辛、椒、姜溫脾胃而降逆。全方的核心在于疏肝與安中，病機(jī)主要為寒熱錯雜，寒多偏于虛寒，熱以濕熱、虛熱多見，全方緊切病機(jī)，注重顧護(hù)脾胃，使中州脾土功能恢復(fù)正常。方中寒熱并用，為治療寒熱錯雜證的經(jīng)典方劑，多為世人所難理解，而應(yīng)用甚少?，F(xiàn)代醫(yī)家據(jù)此推崇仲景學(xué)說，善調(diào)理脾胃復(fù)雜之證[15]。筆者也以之治療難治性反流性食管炎(多為普通藥物難以起效，纏綿難愈者)，屬虛寒為本，郁熱為標(biāo)者，臨床多有效驗(yàn)。

驗(yàn)案：患者，男，65歲，主訴：反酸嘈雜3月余?，F(xiàn)病史：反酸嘈雜，伴胸骨后灼熱感，夜間重，兩脅及背部攻竄作痛，凌晨1～3點(diǎn)因疼痛而醒，影響睡眠，畏寒，下肢尤怕涼，服PPI類藥物及中藥清肝和胃治療無效，舌質(zhì)偏黯紅，舌苔呈黃白相間而略厚，脈浮取時弦中帶滑，重按時稍有不足，兩尺脈較弱。胃鏡：反流性食管炎。處方：烏梅 9 g、細(xì)辛 3 g、桂枝 6 g、黃柏 9 g、黃連 9 g、當(dāng)歸 10 g、黨參 6 g、川椒 5 g、附子 6 g、茵陳10 g、枳實(shí) 10 g、雞內(nèi)金 10 g。服藥3劑即顯效，反酸癥狀大有好轉(zhuǎn)，后運(yùn)用上方適當(dāng)加減治療半月而愈。

2.4 厥陰風(fēng)木乘土，健脾疏肝治之

反流性食管炎有病起于肝膽者，臨床亦有脾失健運(yùn)，不能及時磨化水谷或脾胃虛弱，而致積食、停痰者，土虛木乘，而致反酸，病在脾胃，但仍不離肝膽。臨床中不乏因脾土虧虛而呈現(xiàn)出相對于脾土虛而言的肝木旺，造成肝木克虛土。如《醫(yī)碥》[16]中說“肝木疏泄太過，則脾胃因之而氣虛”即為肝木克脾土中的一種情況。因此，在治療時，不僅要固護(hù)本虛之脾胃，同時也應(yīng)調(diào)肝，安撫厥陰風(fēng)木，不敢侵犯中土，則脾胃升降有序，功能正常。因此筆者認(rèn)為此類患者健脾疏肝是治療關(guān)鍵，這與沈水杰等進(jìn)行的臨床研究結(jié)果相一致[17]。

驗(yàn)案：患者，36歲，主訴：反酸10余年?，F(xiàn)病史：反酸，伴胃痛，進(jìn)食生冷油膩則腹痛，時泛吐清涎，便溏，舌苔薄白偏膩，三部脈弦。胃鏡：反流性食管炎，慢性非萎縮性胃炎。處方：黨參 10 g、白術(shù) 10 g、干姜 6 g、肉桂 3 g、枳實(shí) 10 g、陳皮 10 g、沉香曲 9 g、佛手片 10 g、白芍 10 g、黃連 5 g、烏賊骨 15 g、吳茱萸 3 g、半夏 10 g、茯苓 10 g。服藥16劑后，效如桴鼓。

3 結(jié)論

綜上所述，從少陽厥陰論治反流性食管炎，不僅包含從肝論治脾胃病的思想，而且更加強(qiáng)調(diào)從少陽樞機(jī)及厥陰風(fēng)木治之的方法。反流性食管炎不僅與脾胃肝關(guān)系密切，同時涉及膽、三焦病變，或寒或熱，或寒熱錯雜，或虛實(shí)夾雜者亦有之。因此，臨證中應(yīng)辨證施治，抓住關(guān)鍵病機(jī)，重視從少陽厥陰的角度論治反流性食管炎的方法，常可應(yīng)手取效。