溫陽化飲法治療腰椎間盤術(shù)后發(fā)熱一例

王健

1 病歷摘要

患者，男，62歲，病歷號，827541，主因“腰痛伴間歇性跛行、下肢無力2年，加重1年”于2019年2月20日入住于本院脊柱脊髓外二科病房，因腰椎間盤突出癥，行腰椎滑脫后路椎板切除減壓復(fù)位，間盤摘除、內(nèi)固，椎間植骨融合術(shù)，術(shù)后患者下肢疼痛較術(shù)前減輕，雙下肢運(yùn)動正常。予以抗炎、消腫，指導(dǎo)患者雙下肢功能鍛煉治療。術(shù)后第10天患者出現(xiàn)發(fā)熱，體溫38℃，無頭身疼痛，無咳嗽、咳痰，大小便通暢。查體：雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音。心律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。傷口處敷料包扎完好，無滲出，雙下肢運(yùn)動正常。血常規(guī)示：白細(xì)胞7.48×109/L，中性粒細(xì)胞百分比76.4%，淋巴細(xì)胞百分比17%，紅細(xì)胞4×1012/L，血紅蛋白109 g/L，血小板233×109；尿常規(guī)(-)。雙肺CT未見明顯感染征象。予以布洛芬緩釋膠囊解熱鎮(zhèn)痛，頭孢他啶抗炎治療。治療4天后，患者發(fā)熱癥狀未緩解。查體：雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音。傷口處敷料包扎完好，無滲出，雙下肢運(yùn)動正常。血常規(guī)示：白細(xì)胞6.15×109/L，中性粒細(xì)胞百分比79.4%，淋巴細(xì)胞百分比13%，紅細(xì)胞3.97×1012/L，血紅蛋白108g/L，血小板257×109/L，超敏C反應(yīng)蛋白87.5 mg/L，紅細(xì)胞沉降率97 mm/h，尿常規(guī)(-)?？紤]患者仍存在感染，停用頭孢他啶，予以頭孢哌酮舒巴坦聯(lián)合莫西沙星治療。治療3天后，患者仍發(fā)熱，最高體溫達(dá)38.7℃。刻下癥見時有發(fā)熱，體溫在38℃左右，無頭身疼痛，無鼻塞、咳嗽，無畏寒怕冷，食欲正常，大便正常，每日1次，小便調(diào)，舌質(zhì)淡黯，苔滑，脈沉弦滑?？紤]患者發(fā)熱為水飲內(nèi)停、陽氣郁遏所致，遂以溫陽化飲為法，予以真武湯加茜草，處方：制附子12 g、白術(shù)12 g、茯苓15 g、白芍10 g、生姜10 g、茜草15 g，中藥配方顆粒，3劑，沖服，每日2次，每次1袋。3天后回訪，患者發(fā)熱已退，余無明顯不適，停服中藥，繼續(xù)西醫(yī)康復(fù)指導(dǎo)恢復(fù)治療，2日后患者出院。

2 討論

2.1 西醫(yī)治療原則

發(fā)熱是骨科術(shù)后常見的癥狀，術(shù)后發(fā)熱主要分為感染性發(fā)熱和非感染性發(fā)熱。非感染性發(fā)熱主要為手術(shù)創(chuàng)傷啟動炎癥反應(yīng)，發(fā)熱的特點在術(shù)后早期出現(xiàn)，大多在手術(shù)后當(dāng)日出現(xiàn)，診斷性的檢查多為陰性[1]。感染性發(fā)熱多是由于切口感染、肺部感染、泌尿系感染等引起，感染會影響手術(shù)切口的恢復(fù)，影響手術(shù)的效果，甚至?xí)＜盎颊叩纳黐2]。此外，下肢深靜脈血栓、肺栓塞等骨科術(shù)后常見的并發(fā)癥也可以引起體溫的升高，尤其當(dāng)應(yīng)重視。對于非感染性發(fā)熱的治療多以對癥處理，物理降溫治療為主；感染性發(fā)熱當(dāng)積極尋找發(fā)熱源，予以抗感染治療等。本案患者術(shù)后第10天出現(xiàn)發(fā)熱，血常規(guī)檢查及C反應(yīng)蛋白、紅細(xì)胞沉降率提示存在感染，但予以抗生素治療，甚至聯(lián)合四代頭孢與喹諾酮類藥物治療均無效。予以中藥治療后，發(fā)熱很快得以解決。

2.2 中醫(yī)辨證論治

中醫(yī)認(rèn)為術(shù)后發(fā)熱可分為外感發(fā)熱和內(nèi)傷發(fā)熱。外感發(fā)熱多因術(shù)后氣血虧虛，正氣不足，外感風(fēng)邪，其常伴有惡寒發(fā)熱，頭身疼痛，咳嗽咳痰等癥狀。治療當(dāng)予以疏風(fēng)散邪為主，偏于風(fēng)寒者，予以荊防敗毒散加減；偏于風(fēng)熱者，予以銀翹散之類，并兼以補(bǔ)益氣血，扶助正氣。內(nèi)傷性發(fā)熱多不伴有外感癥狀，常伴有乏力體倦、食欲不振等。李小華[3]認(rèn)為術(shù)后內(nèi)傷發(fā)熱多為手術(shù)創(chuàng)傷損傷脈絡(luò)，血行不暢，瘀血內(nèi)停，瘀而化熱；或離經(jīng)之血瘀滯不通，營衛(wèi)失調(diào)導(dǎo)致發(fā)熱，予以桃紅四物湯活血化瘀治療。彭世瑞[4]認(rèn)為術(shù)后發(fā)熱多為陰血不足所致，患者素體虛弱，手術(shù)過程中陰血耗傷，陰陽不調(diào)，治療當(dāng)以滋陰養(yǎng)血，清退虛熱為主，予以青蒿鱉甲湯之類治療。楊國華主任認(rèn)為骨科手術(shù)后的發(fā)熱應(yīng)當(dāng)予以清熱重劑，在辨證基礎(chǔ)上加用柴胡30 g、羌活30 g、水牛角粉30 g、青蒿30 g，以迅速截斷病勢，并配合桂枝湯服藥方法，多次小量間隔一定時間給藥，以維持藥力[5]。總之，術(shù)后發(fā)熱雖然與手術(shù)有一定相關(guān)性，但仍需辨證治療，明辨氣血陰陽之盛衰，感受邪氣之屬性。

2.3 本案診治思路

本案患者術(shù)后第10天出現(xiàn)發(fā)熱，經(jīng)用抗生素治療后發(fā)熱不退，而患者除發(fā)熱癥狀外，無明顯惡寒、頭身疼痛、咳嗽咳痰、脈浮等外感癥狀，亦無口苦咽干、口渴欲飲、面紅目赤、舌紅苔黃等內(nèi)熱之癥，惟有舌淡苔滑、脈沉弦滑的水飲征象。思患者發(fā)熱與水飲有關(guān)?；仡櫋秱摗分兴嬇c發(fā)熱出現(xiàn)的條文共有三處，涉及三方，分別為28條“服桂枝湯，或下之，仍頭項強(qiáng)痛，翕翕發(fā)熱，無汗，心下滿微痛，小便不利者，桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯主之”；40條“傷寒表不解，心下有水氣，干嘔，發(fā)熱而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利，少腹?jié)M，或喘者，小青龍湯主之”；82條“太陽病發(fā)汗，汗出不解，其人仍發(fā)熱，心下悸，頭眩，身潤動，振振欲擗地者，真武湯主之”。對以上三個條文以及涉及的三個處方進(jìn)行解析，小青龍湯證條文中出現(xiàn)的發(fā)熱主要由于寒邪在表，腠理閉塞，衛(wèi)陽郁遏所致，其治療當(dāng)以辛溫發(fā)汗解表；而其又有水飲內(nèi)停所致干嘔、咳喘、小便不利等癥，故又當(dāng)溫化水飲[6]。桂枝去桂加白術(shù)茯苓湯與真武湯中的發(fā)熱皆為水飲內(nèi)停、陽氣郁遏所致[7-8]，而非小青龍湯所治之外感發(fā)熱。盡管二者皆可治療水飲內(nèi)停，然而卻有著顯著的區(qū)別。桂枝去桂加白術(shù)茯苓湯所治水飲癥狀較為輕微，如頭項強(qiáng)痛、心下滿微痛、小便不利等；真武湯所治水飲癥狀較為嚴(yán)重，臨床表現(xiàn)為心下悸、身潤動、振振欲擗地等。此外二方最大的不同之處在于，桂枝去桂加白術(shù)茯苓湯偏于育陰利水[9]，真武湯重在溫陽化飲。從28條條文“服桂枝湯或下之”可以看出本證本身存在陰津不足或者誤下耗傷津液，故去辛散之桂枝，保留芍藥聯(lián)合大棗養(yǎng)陰生津，加用白術(shù)、茯苓健脾利水燥濕。真武湯陰寒水飲嚴(yán)重，亦可伴有陽氣虧虛之象，故用大辛大熱之附子，溫腎助陽，化氣行水；白術(shù)、茯苓健脾利水燥濕；生姜既助附子溫陽散寒，又合白術(shù)、茯苓利水散濕；配伍酸斂之白芍通利小便以去水氣，又防辛溫燥烈之品耗傷津液。

本案患者無明顯在表之癥，亦無津液耗傷之象，考慮其發(fā)病病機(jī)主要在于水飲內(nèi)停、陽氣郁遏?；颊咚赜泻媰?nèi)停，手術(shù)創(chuàng)傷導(dǎo)致陰陽失調(diào)，營衛(wèi)不和，衛(wèi)陽郁遏，而出現(xiàn)發(fā)熱；舌淡，苔滑，脈沉弦滑，乃水飲內(nèi)停之象。故予以真武湯溫陽化飲，宣散水氣，調(diào)和營衛(wèi)；又術(shù)后創(chuàng)傷常可致氣血瘀滯，舌質(zhì)黯亦為血瘀之征，因此加用茜草活血逐瘀。

2.4 對“無證可辨”的中醫(yī)治法思辨與分析

本案患者最大的一個特點在于除舌象與脈象之外，臨床表現(xiàn)上沒有提示水飲證的任何癥狀，如畏寒怕冷、心悸、小便不利、腹痛下利等，說明了在辨證過程中舌苔脈象的評判起著重要的作用。所謂的“無證可辨”，就是因為患者的問診癥狀很少，而醫(yī)者對于舌脈判斷的把握度不高，從而造成了不能辨證的窘境。同時，現(xiàn)在對于舌脈在辨證過程中所起的作用有著明顯的兩極分化，不是過分夸大，就是極度輕視。一部分醫(yī)者將脈診神化、玄化、神秘化，平脈辨證，無所不知，無所不能；而又有一部分醫(yī)者，不切脈象，隔空看病，網(wǎng)絡(luò)應(yīng)診，不能客觀地看待望聞問切在辨證過程中所起的作用，影響辨證的精確性和臨床療效。在辨證過程中，當(dāng)望聞問切四診合參，充分把握疾病的病機(jī)，以提高辨證的準(zhǔn)確性。