王麗濤 徐雅 李佩佩 談博 馬淑然

抑郁癥一種情感障礙的心理疾病，臨床癥狀多表現(xiàn)為“情緒低落、思維和認(rèn)知功能遲緩、興趣減低”等，具有季節(jié)性、發(fā)病隱匿、致殘率高、復(fù)發(fā)率高、自殺率高等特點(diǎn)，已成為全球第四大疾病[1]，嚴(yán)重危害了人類的身心健康，因此對于其發(fā)病機(jī)制的研究刻不容緩?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為抑郁癥的發(fā)病與遺傳因素、生化因素、神經(jīng)內(nèi)分泌功能異常、神經(jīng)可塑性遭到破壞、心理社會環(huán)境因素、人格因素、兒童期的經(jīng)歷、軀體因素、藥物因素等多種因素有關(guān)[2]。目前中醫(yī)關(guān)于抑郁癥發(fā)病機(jī)制雖有一些認(rèn)識，但尚未統(tǒng)一，中醫(yī)普遍認(rèn)為抑郁癥的發(fā)病與肝、肺、腎三臟相關(guān)，但筆者通過臨床發(fā)現(xiàn)有些抑郁的發(fā)病與心也有很大的關(guān)系，尤其是季節(jié)性發(fā)病的特點(diǎn)與心有密不可分的聯(lián)系，故本文先總結(jié)現(xiàn)代學(xué)者對抑郁癥在不同季節(jié)發(fā)病的認(rèn)識，然后從心藏象理論的角度來探討抑郁癥季節(jié)性發(fā)病機(jī)制，希望對抑郁癥臨床防治有一定指導(dǎo)意義。

1 傳統(tǒng)認(rèn)為抑郁癥的發(fā)病與肝、肺、腎三臟有關(guān)

在春季好發(fā)作的抑郁癥患者，病因與中醫(yī)肝藏象相關(guān)。肝臟作為人體內(nèi)重要的器官之一，對于人體內(nèi)多種代謝過程的調(diào)節(jié)起著重要的作用，其與抑郁癥之間的關(guān)系從古至今的中醫(yī)學(xué)理論研究較多，吳建林[1]認(rèn)為乙型肝炎感染的患者由于病情特殊性易患有抑郁癥，且病情惡化的病人，其抑郁癥更為嚴(yán)重。發(fā)于秋季的抑郁癥，可主從肺治。抑郁癥發(fā)病除了與肝密切相關(guān)外，與肺也存在相關(guān)性，韓晶杰等[3]認(rèn)為“肺主氣，主制節(jié)”，肺對氣機(jī)的調(diào)節(jié)作用十分重要，同時氣機(jī)不暢也易形成抑郁，這也是所有抑郁的一個根本形式。發(fā)于冬季的抑郁癥患者?？紤]與腎相關(guān)。目前，抑郁癥的中醫(yī)辨證中主要以虛證為綱，以腎虛為最常見。雷英菊等[4]認(rèn)為腎藏志，不同年齡段的抑郁癥患者多數(shù)以腎虛為病理基礎(chǔ)，其中補(bǔ)腎之法也是臨床常用之法。

對于抑郁癥的研究從臟腑來看，多涉及肝、肺、腎。由于這三個臟腑功能的異常，從而導(dǎo)致其所主季節(jié)的發(fā)病。雖然這些認(rèn)識都有其一定的意義，但是臨床發(fā)現(xiàn)以上理論并不能說明所有抑郁癥的臨床情況，本文試從心藏象理論的角度出發(fā)來探討抑郁癥的發(fā)病機(jī)制。

2 心為君主之官，抑郁癥發(fā)病必然與心藏象密切相關(guān)

2.1 從生理角度來看，心主神明，主明則下安，主不明則十二官危

《黃帝內(nèi)經(jīng)》第十六章云：“心主神明，主明則下安，主不明則十二宮危。”《靈樞·邪客》說“心為五臟六腑之大主”，說明心對五臟六腑具有統(tǒng)攝作用，這種統(tǒng)攝作用不但表現(xiàn)在一般生理功能上，還表現(xiàn)在精神情志的調(diào)節(jié)上。如《素問·宣明五氣篇》指出：“五臟所藏，心藏神，肺藏魄，肝藏魂，脾藏意，腎藏志。”《靈樞·本神》又曰“所以任物者謂之心”，說明五臟分藏五神，而心臟是人體接受外界精神刺激并做出反應(yīng)的關(guān)鍵藏?，F(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)，神明之心，主要涉及腦接受外界事物并作出一定反應(yīng)的行為狀態(tài)，包括意識、思想和情緒等精神活動?？梢姡闹魃衩鞴δ苷?，則人體可以維持健康的生理和神志活動。若心主神明功能不正常，則會使機(jī)體生理狀態(tài)和精神活動都受到一定影響。如《靈樞·邪客》云：“心者，五臟六腑之大主也，精神之所舍也。”說明心所主的精神對五臟神具有統(tǒng)攝和影響作用。

2.2 從病理角度而言，心氣虛，易發(fā)抑郁

2.2.1 心氣虛，不能“精則養(yǎng)神”而發(fā)抑郁 中醫(yī)學(xué)認(rèn)為心臟之所以能夠正常搏動并且推動氣血運(yùn)行，全依賴于心氣的作用。《醫(yī)學(xué)入門·臟腑》言：“人心動，則血行于諸經(jīng)?！毙臍獬渑媸潜ＷC血液正常循環(huán)的最基本條件。反之，如果心氣不足則無法正常輸布血液，導(dǎo)致血液無法發(fā)揮其濡養(yǎng)作用，從而導(dǎo)致神志類疾病的發(fā)生?！鹅`樞·本神》云：“心氣虛則悲。”《靈樞·大惑論》提到：“故神勞則魂魄散，志意亂。”《靈樞·天年》曰“六十歲，心氣始衰，苦憂悲”，說明心氣虛，心主神和主血的功能就會下降從而出現(xiàn)悲傷抑郁的狀態(tài)。從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)來看，由于心的功能受損，導(dǎo)致機(jī)體出現(xiàn)內(nèi)分泌紊亂，激素水平紊亂失衡，進(jìn)而導(dǎo)致機(jī)體的防線易發(fā)生崩解而致抑郁。蔡偉波等[6]認(rèn)為當(dāng)五臟虛衰時，“憂”“悲”只是表，本在于心精氣虧虛，認(rèn)為心“精氣”虧虛，化“喜”不及是抑郁癥的根本原因。

2.2.2 心氣虛，產(chǎn)生導(dǎo)致抑郁的病理因素 心氣虛，瘀血阻滯易發(fā)抑郁。《素問·調(diào)經(jīng)論篇》提到：“血?dú)獠缓?，百病乃變化而生?！敝嗅t(yī)認(rèn)為氣能行血，當(dāng)心氣虛時，血行不暢，心脈閉阻，心主血脈功能障礙影響心主神志從而導(dǎo)致情志疾病?！鹅`樞·癰疽》提到“夫血脈營衛(wèi)，周流不休”，說明心主血脈貴在于“通”。朱丹溪提出：“氣血沖和，萬病不生?！辈⑶姨岢隽藲庋祷饾袷沉衾碚?。王清任在《醫(yī)林改錯》中提到“瞀悶，即小事不能開展，即是血瘀”，且創(chuàng)立的血府逐瘀湯至今在郁癥的臨床治療中廣泛應(yīng)用[7]。心氣虛，痰濁蒙蔽心竅易發(fā)抑郁。中醫(yī)認(rèn)為，氣能行津液，一旦機(jī)體出現(xiàn)心氣或心陽不足，會導(dǎo)致津液運(yùn)行障礙，痰濁內(nèi)生，蒙蔽心竅，從而影響心主神明功能，出現(xiàn)善悲、胸悶、失眠、頭面油膩、心悸怔忡等類似抑郁癥的表現(xiàn)。如《黃帝內(nèi)經(jīng)體質(zhì)養(yǎng)生法》中首次提到痰蒙心竅，認(rèn)為痰濁蒙蔽心竅可以導(dǎo)致心神失常。

中醫(yī)心藏象理論與抑郁癥的發(fā)生有重要的關(guān)系，從生理上來說心為君主之官，抑郁癥發(fā)病必然與心藏象密切相關(guān)。心主神志，心主血脈的功能正常才能保證人情緒的正常，從病理上來說心氣虛則悲，易產(chǎn)生導(dǎo)致抑郁的病理因素。上述理論闡明了心在抑郁癥的發(fā)病機(jī)制中占有重要的作用，但是并沒有解釋其季節(jié)性的特點(diǎn)，通過臨床觀察及思考提出其他臟不能應(yīng)時而變出現(xiàn)相應(yīng)季節(jié)的抑郁，其深層機(jī)制在于心氣或心陰陽氣血失調(diào)不能發(fā)揮“君主之官”的作用所致。心通過影響他臟導(dǎo)致出現(xiàn)季節(jié)性的特征，因此，在治療抑郁癥時無論是哪個季節(jié)發(fā)作都要考慮從心進(jìn)行論治。

3 抑郁癥季節(jié)性發(fā)病與心功能失常通過五行生克影響他臟密切相關(guān)

3.1 心藏神失常影響肝臟疏泄失常而發(fā)春季抑郁

中醫(yī)認(rèn)為，心藏神，肝藏魂，心主喜，肝主怒，如《靈樞·本神》“心藏脈，脈舍神……肝藏血，血舍魂”，《素問·陰陽應(yīng)象大論篇》云“心……在志為喜，肝在志為怒”?！端貑枴れ`蘭秘典論篇》又云："心者，君主之官。神明出焉?！睆埦霸雷ⅲ骸靶臑橐弧挠譃槲迮K六腑之大主。”因此，如果心藏神失常，則會通過母病及子影響及肝，出現(xiàn)肝失疏泄的疾病，在肝所主的季節(jié)就會加重抑郁出現(xiàn)，正如《血證論》說“以肝屬木，木氣沖和調(diào)達(dá)，不致遏郁，則血脈通暢”。同時，在情志方面，心藏神、肝藏魂，心主神志、肝主疏泄，正常的情志活動有賴于氣血充沛，如果心血不足、肝血虧虛，心藏神和肝藏魂失常，心主喜和肝主怒也會失常，由此可以表現(xiàn)為抑郁季節(jié)性發(fā)生。很多抑郁癥病人春季失眠多夢、心悸怔忡加重就是與心肝血虛密切相關(guān)。正如張景岳所言：“魂之為言，如夢寐恍惚，變幻游行之境皆是也?！备蔚牟匮δ苷?，則魂有所舍；肝血不足，則魂不守舍，出現(xiàn)夢游、夢囈及幻覺等癥。情志因素亦可傷及肝藏之魂，出現(xiàn)神志失常癥狀而表現(xiàn)為抑郁狀態(tài)。在春季到來之時，如果心功能失常不能溫養(yǎng)或濡養(yǎng)肝臟，肝失疏泄就會導(dǎo)致春季抑郁發(fā)生，所以在治療春季抑郁時不僅要從肝論治，更要從心論治。

3.2 心藏神失常影響肺主治節(jié)失常而發(fā)秋季抑郁

《黃帝內(nèi)經(jīng)》認(rèn)為人的精神意識思維活動是由五臟共同協(xié)調(diào)完成的。如《素問·宣明五氣篇》記載：“心藏神，肺藏魄，肝藏魂，脾藏意，腎藏志?！彼孕牟厣竦墓δ苁СＲ矔鹌渌K腑的功能失常。由于心與肺位置相鄰、經(jīng)脈相連、陰陽相應(yīng)，所以心的功能失常易引發(fā)肺臟功能異常?！夺t(yī)學(xué)實(shí)在易·卷上》曰：“肺之下為心，為五臟六腑之君主。心有系絡(luò)，上系于肺，肺受清氣?！薄鹅`樞·經(jīng)脈》說：“心手少陰之脈，起于心中，出屬心系……其直者。復(fù)從心系卻上肺，出腋下?！毙牟厣袷СＲl(fā)肺臟主治節(jié)失常，不能調(diào)理氣血水運(yùn)行，從而出現(xiàn)氣虛、氣滯、痰凝血瘀進(jìn)而引發(fā)抑郁。《脈簡補(bǔ)義·卷下》：“百脈皆由肺以聚于心，由心以達(dá)四肢百骸。”《難經(jīng)·四難》明言“呼吸出心與肺”，《本草述鉤元·芳草部》云：“金味屬肺，因肺貫心脈以行呼吸，為血之所使也?！彼援?dāng)心藏神功能失常時也會影響到肺的功能失常從而發(fā)秋季抑郁，因此在治療秋季抑郁時不僅從肺論治，更要從心論治。

3.3 心藏神失常影響腎臟藏精失常而發(fā)冬季抑郁

心與腎經(jīng)絡(luò)相通，《靈樞·經(jīng)脈》：“腎足少陰之脈……其支者，從肺出絡(luò)心，注胸中。”心腎氣機(jī)相合，《素問·刺禁論篇》曰：“心部于表，腎治于里。”心腎互相為用，功能相關(guān)，《素問·解精微論篇》曰：“心為精為志，火之精為神，水火相感?！薄鹅`樞·五色》：“腎乘心，心先病，腎為應(yīng)?！彼孕哪I兩臟相互影響。冬季人的生理活動減弱，使得血液循環(huán)變慢，腦部供血不足，植物性神經(jīng)功能發(fā)生紊亂，心氣虛，從而引發(fā)季節(jié)性情感失調(diào)癥，即“冬季抑郁癥”。因此在治療冬季抑郁時不僅從腎論治，更要著重從心論治。

4 思考與討論

綜上，抑郁癥季節(jié)變化的原因有很多種，但是其根本原因在于心藏神功能失常，不能對主時之臟發(fā)揮調(diào)解作用，從而導(dǎo)致抑郁癥的發(fā)?。菏紫?，心藏神失常影響肝臟疏泄失常而發(fā)春季抑郁；其次，心藏神失常影響肺主治節(jié)失常而發(fā)秋季抑郁；再次，心藏神失常影響腎臟藏精失常而發(fā)冬季抑郁，所以只有從心藏神角度才能統(tǒng)一目前關(guān)于抑郁癥季節(jié)性發(fā)病的不同認(rèn)識，治療抑郁癥時無論是什么季節(jié)的抑郁癥都要考慮從心來進(jìn)行治療。這一觀點(diǎn)的提出，對于抑郁癥不同季節(jié)發(fā)病的防治提供了治理思路和啟迪，值得深入研究。