脾主運(yùn)化理論的演變

王啟航 陳萌

中醫(yī)藏象理論認(rèn)為，脾有三大功能：脾主運(yùn)化、脾統(tǒng)血、脾主升清，其中又以運(yùn)化功能為核心，其內(nèi)涵為：脾具有把飲食物化為精微，并將精微傳輸至全身的生理功能，即脾主管人體對(duì)飲食物的消化吸收[1]。而實(shí)際上，在中醫(yī)理論的奠基著作《黃帝內(nèi)經(jīng)》之中并無(wú)“脾主運(yùn)化”之語(yǔ)。脾主運(yùn)化的理論發(fā)展大致經(jīng)歷了四個(gè)階段：(1)秦漢：脾者裨也，脾助胃氣。(2)漢唐：脾主消磨，磨而消之。(3)宋元：脾主運(yùn)化，重脾輕胃。(4)明清：脾主運(yùn)化，胃納脾運(yùn)。隨著時(shí)代發(fā)展，脾功能逐步擴(kuò)大并整合了消化系統(tǒng)的部分功能，脾與胃腸道的關(guān)系發(fā)生改變，脾之解剖學(xué)基礎(chǔ)也變得模糊不清。這些變化不僅反映了整個(gè)藏象理論的遷延，也深刻影響了臨床治法。

1 脾者裨也——秦漢

秦漢是中華文明的源頭，它不僅在物質(zhì)文明和疆土領(lǐng)域上為后世打下了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)，在精神文明方面也是如此。諸子百家經(jīng)歷了相互抵制和爭(zhēng)辯再到相互吸收融合至秦漢終于形成了以“實(shí)用理性”為特征的系統(tǒng)論宇宙圖式，而中醫(yī)理論正是這種系統(tǒng)論的最高成就和典型形態(tài)[2]。它具有如下特點(diǎn)：(1)形氣相合，即不脫離物質(zhì)探討功能。(2)系統(tǒng)論，即不拋開(kāi)聯(lián)系談作用。以脾主運(yùn)化理論為例，這一時(shí)期的運(yùn)化理論，概括而言，即以胃為主導(dǎo)，以脾胃為核心的整個(gè)消化系統(tǒng)承擔(dān)人體對(duì)飲食物的消化和吸收功能。

《黃帝內(nèi)經(jīng)》中對(duì)此有豐富的論述，筆者概括為四個(gè)層面：(1)整個(gè)消化系統(tǒng)(脾與胃腸道)共同負(fù)責(zé)飲食物的消化和吸收，如在《素問(wèn)·六節(jié)藏象論篇》中脾與“胃、大腸、小腸、三焦、膀胱”共稱“倉(cāng)廩之本”?！端貑?wèn)·經(jīng)脈別論篇》則描述了飲入胃后臟腑配合將精氣散布全身的過(guò)程：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱，水精四布，五經(jīng)并行。”(2)脾胃關(guān)系密切，共同構(gòu)成消化系統(tǒng)的核心，在生理解剖上“脾與胃以膜相連”(《素問(wèn)·太陰陽(yáng)明論篇》)；在生理功能上“脾主為胃行其津液”(《素問(wèn)·厥論篇》)，故脾胃共同主管飲食的消化吸收，如《素問(wèn)·靈蘭秘典論篇》之言“脾胃者，倉(cāng)糜之官，五味出焉”。(3)整個(gè)消化系統(tǒng)又以胃主導(dǎo)，故胃又稱“水谷之海，六府之大源也”(《素問(wèn)·五藏別論篇》)。后世又有“胃家”一說(shuō)，以胃代指整個(gè)胃腸道，如《傷寒論》中“陽(yáng)明病，胃家實(shí)是也”說(shuō)的是整個(gè)胃腸系統(tǒng)的實(shí)證；“胃中有燥屎五六枚”說(shuō)的燥屎在腸道。(4)雖然消化吸收功能由系統(tǒng)承擔(dān)，但是落實(shí)到臨床仍然要回到具體的臟器之上探討治療。如《素問(wèn)·太陰陽(yáng)明論篇》之言：“太陰陽(yáng)明為表里，脾胃脈也。生病而異者何也？岐伯對(duì)曰：陰陽(yáng)異位，更逆更從，或從內(nèi)或從外，所從不同，故病異名也?！彪m然脾胃關(guān)系密切但是由于其功能不同發(fā)病各異，治療上也應(yīng)區(qū)分清楚，此謂脾胃分治思想。

《難經(jīng)》明確提出了脾助胃消化吸收飲食的解剖學(xué)基礎(chǔ)，如《難經(jīng)》之言：“脾重二斤三兩，扁廣三寸，長(zhǎng)五寸，有散膏半斤”。脾和散膏分別對(duì)應(yīng)現(xiàn)代解剖學(xué)之脾臟和胰腺?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為脾臟是一個(gè)富于血供的實(shí)質(zhì)性臟器，脾的組織中有許多稱為“血竇”的結(jié)構(gòu)，平時(shí)一部分血液滯留在血竇中，當(dāng)人體失血時(shí)血竇收縮，將這部分血液釋放到外周以補(bǔ)充血容量，此為“脾裹血”。而胰腺則是消化系統(tǒng)的重要組成部分，但其無(wú)法獨(dú)立承擔(dān)消化功能，且與胃的關(guān)系極為密切。胰腺同時(shí)具有內(nèi)外分泌功能，其外分泌液為各種消化酶，進(jìn)入胃腸道中，發(fā)揮消化飲食的作用，為各個(gè)臟器提供能量，此即“溫五臟”之義也。其內(nèi)分泌液則影響血糖濃度并進(jìn)一步影響糖原的合成，即影響飲食物的吸收并影響人的食欲，此即“脾氣通于口，口和則知谷味矣。”

《釋名》之言“脾裨也，在胃下，脾助胃氣，主化水谷”[3]很好地概括了這一時(shí)期的運(yùn)化理論。該書(shū)雖然成書(shū)于西漢，但其原為探求事物名源所著，且去古不遠(yuǎn)，由此可見(jiàn)，“脾”字誕生之初，就是形容消化系統(tǒng)中一個(gè)輔助胃消化飲食的臟器[4]。綜上所述，筆者將這一階段的“脾主運(yùn)化”理論特點(diǎn)概括為重胃輕脾。

2 脾主消磨——漢唐

漢末至唐，是中國(guó)的亂世，歷經(jīng)三國(guó)、兩晉、南北朝之地方武裝割據(jù)，加之氣候變遷冷期來(lái)臨，瘟疫橫行，這種時(shí)代條件決定了此階段的中醫(yī)學(xué)重實(shí)踐而輕理論，方劑數(shù)量大為豐富，而較少有闡發(fā)理論的醫(yī)家著述，如《傷寒論》《肘后方》等著作均能反映這一特點(diǎn)。而此階段卻出現(xiàn)了脾功能的一大演進(jìn)——脾主消磨。

脾主消磨理論最早見(jiàn)于《金匱要略》“脾傷不磨”[5]，它并非創(chuàng)見(jiàn)而是對(duì)原有理論的提煉和形象化，即將脾助腸胃消化飲食的功能形象化為“磨而消之”，這可能源于農(nóng)業(yè)生產(chǎn)工具的發(fā)展(以水為動(dòng)力的石磨即產(chǎn)生于晉)[6]。這一階段脾主消磨的理論特點(diǎn)仍然是重胃輕脾，生理狀態(tài)下脾要依附于胃發(fā)揮其消磨水谷的作用，病理狀態(tài)下脾胃相互影響。如《金匱要略·黃疸病》中，仲景認(rèn)為黃疸病的核心病機(jī)是脾家濕熱波及血分(“脾色必黃，瘀熱以行”)，但是治療上兼顧胃家，如茵陳蒿湯及梔子大黃湯中用大黃和梔子。同時(shí)認(rèn)為陽(yáng)明病也可誘發(fā)黃疸如：“陽(yáng)明病，脈遲者，食難用飽，飽則發(fā)煩頭眩，小便必難，此欲作谷疸?！睆堉倬疤岢龅倪@一理論對(duì)學(xué)界影響巨大，至宋以前，后學(xué)多依此說(shuō)。如隋朝《諸病源候論》：“胃為水谷之海，脾氣磨而消之?！盵7]其后唐代之《外臺(tái)秘要》也有相同論述：“胃為水谷之海，主受盛飲食者也，脾氣磨而消之則能食?！盵8]同時(shí)代的《千金翼方》載言“風(fēng)入脾則脾不磨，腸鳴脅滿”[9]論述了外邪傷脾引起脾主磨的功能異常進(jìn)而導(dǎo)致的消化不良。

而此時(shí)并非只有一種聲音，晉代王叔和提出了“脾主水谷”一說(shuō)，且論述了脾虛可導(dǎo)致水谷不化，在其著作《脈經(jīng)》之中有如下論述：“脾主水谷，其氣微弱，水谷不化，下痢不息?！盵10]這種說(shuō)法在其時(shí)并未受到重視，但確為現(xiàn)代脾主運(yùn)化理論的萌芽。叔和是太醫(yī)令，醫(yī)權(quán)貴多，其時(shí)士族權(quán)貴階層多好“玄學(xué)”與“清談”，與當(dāng)時(shí)的醫(yī)林風(fēng)氣相去甚遠(yuǎn)，這或許是叔和之說(shuō)未受接納的原因之一。

3 脾主運(yùn)化——宋元

宋是中醫(yī)理論的“爆發(fā)期”，大量現(xiàn)行的理論是首見(jiàn)于宋朝，諸如現(xiàn)代中醫(yī)所言之“理法方藥”的診治層次，完整的病因病機(jī)學(xué)說(shuō)等都是在宋朝建立完備的。這恐怕與大量士族階層進(jìn)入醫(yī)學(xué)行業(yè)以及宋朝理學(xué)的興盛有著密切的關(guān)系[11]，這直接導(dǎo)致了中醫(yī)藏象理論內(nèi)核的演進(jìn)，從重解剖重實(shí)踐到重功能重思辨，而從“脾主消磨”到“脾主運(yùn)化”的演變就能反映這種變化。

宋代嚴(yán)用和的《嚴(yán)世濟(jì)生方》在現(xiàn)存的文獻(xiàn)中最早明確出現(xiàn)“脾主運(yùn)化”的文字，其內(nèi)涵也與現(xiàn)行的脾主運(yùn)化的內(nèi)涵基本相同：“蓋胃受水谷，脾主運(yùn)化，生血生氣，以充四體者也?！盵12]與脾主消磨對(duì)脾助胃消化飲食的具象化不同，脾主運(yùn)化似乎脫離了解剖實(shí)體，它是飲食物在人體的消化過(guò)程中經(jīng)歷的消化系統(tǒng)的功能之總和，是行而上之道，與之相對(duì)的胃家成為了單純的裝食物的“口袋”失去了消化吸收功能，是形而下之器。換言之，脾主運(yùn)化整合替代了胃、大腸、小腸的消化吸收功能。故筆者將宋以后的脾主運(yùn)化理論特點(diǎn)概括為重脾輕胃，以脾統(tǒng)胃。

不同于晉代叔和之言的反響平平，嚴(yán)用和的這一理論在學(xué)術(shù)界生根發(fā)芽，并影響了金元時(shí)期的脾胃理論。如張從正用“布化”來(lái)描述脾對(duì)胃中的飲食所化之精微輸布的作用，“布”與“運(yùn)”同義，與脾主運(yùn)化十分接近，他在《儒門(mén)事親》中寫(xiě)到“食入胃，則脾為布化氣味，榮養(yǎng)五臟百骸”[13]。飲食物進(jìn)入胃中，其后的消化與吸收功能皆屬于脾之布化；朱丹溪亦是對(duì)脾主運(yùn)化的功能論述比較明確的一位醫(yī)家，其言：“脾土之陰受傷，轉(zhuǎn)運(yùn)之官失職，胃雖受谷，不運(yùn)化，故陽(yáng)自升，陰自降，而成天地不交之痞。”[14]論述了脾運(yùn)失司所致的痞證。

但也有醫(yī)家仍遵舊說(shuō)，如張?jiān)卣f(shuō)：“脾者，土也，諫議之官，主意與智，消磨五谷”[15]。再如羅天益仍然強(qiáng)調(diào)胃在飲食消化吸收過(guò)程中的主要作用，認(rèn)為脾只是輔助胃來(lái)消化水谷，其言“今寒濕之氣，內(nèi)客于脾，故不能裨助胃氣，腐熟水谷”[16]論述了寒濕傷脾后脾不能助胃氣消化飲食。特別值得注意的是，李東垣作為重視脾胃理論的醫(yī)家，在其著作《脾胃論》中仍未言及脾主運(yùn)化，對(duì)脾胃消化功能的認(rèn)識(shí)還是強(qiáng)調(diào)脾為胃“磨”谷，胃中化生的精微可轉(zhuǎn)輸于脾，其言：“夫脾者，行胃津液，磨胃中之谷，主五味也”；又言：“蓋胃為水谷之海，飲食入胃，而精氣先輸脾歸肺”[17]。故筆者認(rèn)為這一階段雖然出現(xiàn)了脾主運(yùn)化的理論體系和重脾輕胃的理論傾向，但是脾主消磨仍然是宋金元時(shí)期的中醫(yī)的主流認(rèn)識(shí)。

4 脾運(yùn)胃納——明清

明代情況再一次發(fā)生了改變，對(duì)外貿(mào)易的繁榮促進(jìn)了中西方科技文化的交流，1580年利瑪竇來(lái)華，拉開(kāi)了歐洲醫(yī)學(xué)傳入中國(guó)的序幕。對(duì)于十六世紀(jì)末的明代醫(yī)家來(lái)說(shuō)，他們可以接觸到大量的歐洲醫(yī)學(xué)知識(shí)，如《性學(xué)粗述》《泰西水法》中介紹的希波克拉底的四元素論，再如《主制群征》《泰西人身說(shuō)概》帶來(lái)的傳承自古羅馬的西方解剖學(xué)[18]。值得注意的是，這些知識(shí)不同于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)，它大量沿用古希臘、古羅馬的認(rèn)知，偏重書(shū)面理論和哲學(xué)思辨，仍然處于傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的階段。因此不同于近代西醫(yī)傳入后對(duì)中醫(yī)造成的巨大沖擊，彼時(shí)的歐洲醫(yī)學(xué)僅僅是拓寬了明代醫(yī)家的視野，并使醫(yī)家著作呈現(xiàn)出理論的系統(tǒng)化趨勢(shì)。以王肯堂為例，作為利瑪竇的好友，王肯堂的著作中吸納了諸多西洋解剖學(xué)與外科法，但是他的本體論仍然是純中國(guó)式的，并且較之前人，更為系統(tǒng)[19]。

這種時(shí)代條件使明代成為中醫(yī)理論演變的又一個(gè)重要時(shí)期，其特征正是哲學(xué)思辨大量融入醫(yī)學(xué)，中醫(yī)理論系統(tǒng)化，其代表人物是張景岳。張景岳對(duì)陰陽(yáng)五行作出完備的哲學(xué)描述，并以之詮釋了《黃帝內(nèi)經(jīng)》，提出了完整的以五行配五臟為生理系統(tǒng)核心的藏象理論體系和完備的臟腑辨證方法，其深刻影響延續(xù)至今。對(duì)于脾藏象，在其著作《類(lèi)經(jīng)》及《景岳全書(shū)》中對(duì)其運(yùn)化功能進(jìn)行了詳細(xì)的論述，并明確提出了脾運(yùn)胃納的消化吸收模式，如“脾主運(yùn)化，胃司受納”[20]，再如“胃司受納，脾司運(yùn)化，一納一運(yùn)，化生精氣”[21]，脾主運(yùn)化至此成為了學(xué)界的主流。清代御醫(yī)黃元御、龔?fù)ベt等人皆從此說(shuō)，由于重視五行，重視中道，而脾之五行屬土正居五行之中，這又進(jìn)一步導(dǎo)致了脾功能的擴(kuò)大。新中國(guó)興辦中醫(yī)學(xué)高等教育，四版教材劃定了脾的三大功能，并以脾主運(yùn)化為功能之核心[22]，往后的教材都依此說(shuō)，而脾主消磨似乎無(wú)人再提。

5 結(jié)語(yǔ)

從脾主運(yùn)化的演進(jìn)過(guò)程上看，總體趨勢(shì)是脾消化功能的擴(kuò)大，從“脾助胃”到“以脾統(tǒng)胃”。這種演進(jìn)帶來(lái)了兩個(gè)層面的影響：其一是治療上，脾胃混治成為了主流，消化不良者，統(tǒng)以健脾胃之法治之，然用藥上是以辛甘溫為主，其治在脾。筆者認(rèn)為治胃之法與治脾之法應(yīng)當(dāng)予以區(qū)分，即脾胃分治，脾主升而胃主降，其性不同，治中焦當(dāng)各從脾胃之性。再如從《內(nèi)經(jīng)》之言“味過(guò)于苦，脾氣不濡，胃氣乃厚”，可見(jiàn)治胃不用辛溫而當(dāng)用苦味藥?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》之言“芩連厚腸胃”即為以苦味藥治胃之法。其實(shí)脾胃分治思想歷代名醫(yī)皆有示范，如仲景之旋覆代赭湯治心下痞硬噫氣不除，旋覆花軟堅(jiān)降胃氣，代赭石重墜兼去胃中污穢，正是治胃之法。更有半夏瀉心湯治心下痞，半夏、黃芩、黃連健胃，而半夏、干姜健脾，是治胃之法而兼顧護(hù)脾運(yùn)。再如東垣《脾胃論》中的補(bǔ)脾胃瀉陰火升陽(yáng)湯，以辛甘化陽(yáng)之藥補(bǔ)脾，并佐用芩連石膏以治胃，是治脾之法而兼顧胃之通降。此二者皆是脾胃同調(diào)之法但側(cè)重不同，且脾胃用藥各有法度，絕非脾胃混治。故葉天士總結(jié)仲景與東垣之心法：“納食主胃，運(yùn)化主脾，脾宜升則健，胃宜降則和。太陰濕土，得陽(yáng)始運(yùn)，陽(yáng)明燥土，得陰自安。以脾喜剛燥，胃喜柔潤(rùn)也。仲景急下存津，其治在胃，東垣大升陽(yáng)氣，其治在脾。”[23]此思想應(yīng)當(dāng)予以挖掘。其二是對(duì)藏象理論本身的影響。何為中醫(yī)藏象？這一問(wèn)題從西醫(yī)進(jìn)入中國(guó)后一直持續(xù)引發(fā)討論。筆者認(rèn)為，脫離解剖談功能是違背中醫(yī)形氣相合的基本思想的，故藏象理論必有其解剖學(xué)的臟器基礎(chǔ)。實(shí)際上大部分中醫(yī)學(xué)者也持有相同觀點(diǎn)，因?yàn)橹嗅t(yī)的藏象功能本就與生理臟器功能息息相關(guān)，唯獨(dú)“脾”，現(xiàn)代認(rèn)為其為免疫器官，而中醫(yī)卻把它看成消化系統(tǒng)。通過(guò)梳理“脾主運(yùn)化”理論的演進(jìn)，應(yīng)該不難發(fā)現(xiàn)最初脾消化吸收飲食的功能是有其物質(zhì)基礎(chǔ)的，即“脾主磨”的解剖學(xué)基礎(chǔ)在胰腺，而胰為脾之副臟，常以脾代稱，而脾的其他功能則由脾之本臟承擔(dān)，脾主升與脾統(tǒng)血的功能皆與免疫系統(tǒng)相關(guān)，尤以脾統(tǒng)血與脾本臟之免疫功能關(guān)系最為密切，故《內(nèi)經(jīng)》有“脾生血”“血生脾”之說(shuō)，《難經(jīng)》有“脾裹血”之說(shuō)。從具有生理基礎(chǔ)的脾主磨到消化吸收功能總和的脾主運(yùn)化，這種變化反映了整個(gè)中醫(yī)藏象理論的演進(jìn)方向，從重實(shí)踐到重理論，從重解剖到重思辨，原本建立在臟腑、五體、經(jīng)絡(luò)基礎(chǔ)上的中醫(yī)變成建立在陰陽(yáng)五行基礎(chǔ)上的中醫(yī)。筆者不禁思索，脫離了實(shí)踐的理論是否能有效地指導(dǎo)臨床？哲學(xué)思辨下的中醫(yī)理論是否還能保持其自身的活力？