李冀，趙澤世，張文釗，周軒，付強(qiáng)

(黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)，黑龍江 哈爾濱 150040)

李冀教授是第五批、第六批全國(guó)名老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承指導(dǎo)教師，黑龍江省名中醫(yī)、龍江名醫(yī)，岐黃學(xué)者。李老師臨證遣藥組方靈機(jī)活巧，并于診務(wù)繁忙之隙對(duì)所處處方加以講解剖析，以便學(xué)生對(duì)“方之精，變也”理念的深入理解?，F(xiàn)以伺診老師所見痹證驗(yàn)案二則為例，淺析其組方“變”之理念。

痹者，閉也，不通之謂。痹證乃臨床以肢體筋骨關(guān)節(jié)疼痛、酸楚、腫脹、晨起僵硬、屈伸不利等為主要表現(xiàn)的一類病癥。根據(jù)其臨床表現(xiàn)及病機(jī)特點(diǎn)，歷代醫(yī)家又有“歷節(jié)”“白虎病”“痛風(fēng)”“鶴膝風(fēng)”等病名的記載[1]。痹證的發(fā)生與人體內(nèi)外因素均有一定的關(guān)聯(lián)，外因是致病的條件，內(nèi)因是發(fā)病的基礎(chǔ)。本病以外邪趁虛侵入人體，阻滯經(jīng)絡(luò)氣血為基本病機(jī)，故治療時(shí)應(yīng)以祛邪通絡(luò)為基本原則，以解患者標(biāo)實(shí)之疾苦，并根據(jù)臟腑虛損情況酌情填補(bǔ)，以緩其本虛。驅(qū)邪與扶正同時(shí)兼顧，以期標(biāo)本共治。李冀教授在治療此病時(shí)多從病者整體出發(fā)，對(duì)本病的治療常能起到桴鼓之效。本文擇取臨證時(shí)所診痹證患者中的“肝腎虛衰型痹證”和“氣血虛衰型痹證”驗(yàn)案進(jìn)行淺析。肝腎虛衰型痹證多由痹證遷延日久而見關(guān)節(jié)屈伸不利，腰膝酸軟，或畏寒肢冷，陽痿，遺精，勞熱骨蒸，口燥咽干，舌質(zhì)淡紅，苔薄白或少津，脈沉細(xì)弱。肝主筋，腎主骨，若先天稟賦不足，或房室不節(jié)，或飲食的偏嗜酸咸，以及驚恐、郁怒，年老體衰等，致使肝腎精血虧損，肝腎虧虛，筋骨失養(yǎng)，外邪趁虛而入，留滯筋骨關(guān)節(jié)而發(fā)為痹證。治以祛邪通絡(luò)、滋補(bǔ)肝腎為原則，取用獨(dú)活寄生湯法義。氣血虛衰型痹證多見肢節(jié)疼痛，時(shí)輕時(shí)重，勞累后明顯，形體瘦弱，少氣懶言，面色無華，唇甲淡白，舌淡苔白，脈細(xì)弱。其多因體質(zhì)羸弱，氣血虧虛，導(dǎo)致外邪趁虛入侵而致病，如《素問·評(píng)熱病論篇》曰：“邪之所湊，其氣必虛”，《濟(jì)生方·痹》又云：“皆因體虛……受風(fēng)寒濕氣而成痹也。”氣血虧虛，腠理不密，衛(wèi)外不固，而致風(fēng)寒濕三氣乘虛侵襲，邪氣閉阻經(jīng)絡(luò)，氣血津液不通，不通則痛導(dǎo)致痹證的發(fā)生。治以益氣袪邪，和營(yíng)通絡(luò)為原則，處方以黃芪桂枝五物湯所蘊(yùn)之法為基而變用之。

1 肝腎虛衰型痹證驗(yàn)案舉隅

盧某某，男，55歲，已婚，首診日期：2017年12月19日。主訴：手指關(guān)節(jié)疼痛近三年。另自述雙膝關(guān)節(jié)疼痛(年輕時(shí)患有膝關(guān)節(jié)炎)；腰酸腰痛，遇冷尤甚；小便淋瀝不盡，大便尚可；寐差多夢(mèng)；納可。舌淡紅苔略黃，脈弦緩。2017年9月于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行心臟支架手術(shù)，現(xiàn)口服倍他樂克及阿司匹林。處方：姜黃15 g，紅花15 g， 懷牛膝20 g，海桐皮15 g，威靈仙15 g，桂枝15 g，川芎15 g， 地龍15 g， 山藥30 g， 桑寄生15 g， 炙甘草10 g。共14劑，水煎服，每日1劑，早晚分服。

二診：患者自述服上方后，膝關(guān)節(jié)疼痛不甚明顯，腰部雖有酸痛但平臥則緩，現(xiàn)手指關(guān)節(jié)脹痛，納可，寐可，小便淋漓不盡，大便尚可，心臟無不舒適。舌淡紅，苔略黃，脈弦緩。處方：紅花15 g，川芎15 g，赤芍15 g，當(dāng)歸15 g， 茯苓20 g， 威靈仙15 g， 海桐皮15 g， 秦艽15 g，懷牛膝20 g，茵陳15 g， 桂枝10 g， 白芍15 g， 炙甘草10g。共7劑，水煎服，每日1劑，早晚分服。

三診：患者自述服藥時(shí)諸癥明顯改善，后因工作繁忙自行停藥半個(gè)月，自停藥起手指關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)疼痛不適感便逐漸加重，納寐可，溲黃。舌暗苔薄白有齒痕，脈弦緩。處方：威靈仙15 g，地龍15 g，桑枝15 g， 羌活15 g， 桂枝15 g，赤芍藥15 g， 川芎15 g，懷牛膝20 g，薏苡仁30 g， 姜黃15 g， 海桐皮15 g， 紅花15 g， 烏梢蛇15 g，炙甘草10 g。共7劑，水煎服，每日1劑，早晚分服。

四診：患者自述服上方后，諸癥有明顯改善?，F(xiàn)手指關(guān)節(jié)及膝關(guān)節(jié)仍有輕微脹痛，陰雨天加重；偶有食后腹脹；納寐可；溲黃；舌暗苔薄白有齒痕，脈沉緩無力?；颊咭恢芮绑w檢，結(jié)果提示輕度胰腺水腫。處方：威靈仙15 g， 海桐皮15 g， 姜黃20 g，懷牛膝25 g，川芎15 g， 紅花15 g， 秦艽20 g， 茵陳25 g， 薏苡仁30 g， 烏梢蛇15 g， 地龍15 g， 大腹皮15 g， 澤蘭15 g，炙甘草10 g。共7劑，水煎服，每日1劑，早晚分服。

五診：患者自述服上方后，各肢節(jié)疼痛不甚明顯。

按語：《內(nèi)經(jīng)·上古天真論》有云：“男子七八，肝氣衰，筋不能動(dòng)，天癸竭，精少，腎藏衰，形體皆極”[2]，患者年逾半百，肝腎漸衰，且痹證遷延日久，亦耗及肝腎。肝腎精血虧損不能濡養(yǎng)筋骨，筋骨失養(yǎng)，加之復(fù)有外邪之犯，則邪瘀阻絡(luò)，經(jīng)脈不通，故見手指關(guān)節(jié)、雙膝關(guān)節(jié)疼痛不適。腰者腎之府，如若腎臟將憊，則可見腰酸腰痛轉(zhuǎn)搖不能。腎精虛損，陰損及陽，命門火衰，故患者腰部疼痛，遇冷則甚。腎臟衰敗，氣化不能，故見小便淋瀝不盡。夜臥血?dú)w于肝，魂有所藏，方能正常寢寐。若肝血不足，血不舍魂，夜臥則血難歸于肝，魂失其所藏，可見寐差多夢(mèng)。方用威靈仙,“威”者，言其性猛；“靈仙”意為此藥用則靈驗(yàn)，其效若神；《本草蒙筌》載：“威靈仙性好走，能通行十二經(jīng)，為諸風(fēng)濕冷痛之要藥”，故以之為君。《本經(jīng)逢原》言:“海桐皮可行經(jīng)絡(luò)、達(dá)病所，專祛風(fēng)濕”；《本草綱目》云:“姜黃能入手臂治痛，兼理血中之氣”，可通經(jīng)止痛，活血行氣，二藥可助君藥宣痹通經(jīng)行絡(luò)，共為臣藥。紅花、川芎、地龍活血通絡(luò)，寓“治風(fēng)先治血，血行風(fēng)自滅”之意，地龍又為蟲類藥，葉天士《臨證指南醫(yī)案》云：“病久痛久則入血絡(luò)”,對(duì)其治療則為“輒仗蠕動(dòng)之物，松透病根”[3]，痹證日久，氣血凝滯不行，經(jīng)絡(luò)閉塞不通，非草木之品所能宣透，需借用蟲類搜剔動(dòng)藥；桂枝既可溫通經(jīng)絡(luò)，《神農(nóng)本草經(jīng)》又有桂可利關(guān)節(jié)之說；山藥、懷牛膝、桑寄生三藥可補(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋健骨，皆為佐藥。炙甘草調(diào)和諸藥，為使藥。全方組方立意明確，祛風(fēng)濕、通經(jīng)絡(luò)、補(bǔ)肝腎，有取法于《備急千金要方》中獨(dú)活寄生湯[4]之意。驅(qū)邪蠲痹，輔以補(bǔ)益，邪正兼顧，祛邪而不傷正，扶正而不留邪。二診中患者下肢不適處減輕，腰酸腰痛癥狀也可因體位調(diào)整而有所緩解；現(xiàn)手指關(guān)節(jié)有明顯疼痛，且疼痛性質(zhì)為脹痛，提示痹邪以濕邪為勝；苔略黃表明有濕郁化熱之象。原方去桑寄生、山藥加秦艽、茯苓、茵陳，意在祛風(fēng)止痛兼以清熱化濕。加赤芍、當(dāng)歸，意在增強(qiáng)活血補(bǔ)血之力。三診中患者服藥時(shí)諸癥有所改善，但由于疾病日久，停藥后漸有手指關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)疼痛逐漸加重，方中加有羌活一料，《本草分經(jīng)》謂羌活可兼入肝腎氣分，搜風(fēng)勝濕，治督脈為病，周身百節(jié)痛。羌活氣味雄厚，雖偏治上半身痹痛，亦可通達(dá)全身百節(jié)而除痹痛。加桑枝，有助桂枝通達(dá)肢絡(luò)之用。邪氣久羈，深入經(jīng)隧骨骱，加烏梢蛇助地龍搜剔竄透之用，以盼濁去凝開，經(jīng)行絡(luò)暢，邪除正復(fù)。因小溲顏色發(fā)黃，加薏苡仁以淡滲清利濕熱。四診中諸癥有明顯改善，但仍有手指關(guān)節(jié)及膝關(guān)節(jié)部脹痛，且食后腹脹可為濕邪困阻中焦之表現(xiàn)，提示痹邪中濕邪偏勝。舌與癥符合。故處方加有澤蘭、大腹皮等化濕行水之藥以求濕化而痛止[5]。風(fēng)濕得以祛除，經(jīng)脈得以通暢，肝腎得以補(bǔ)益，則除痹痛之功，可徐徐而圖之。

孫思邈《備急千金要方》載：“夫腰背痛者，皆由腎氣虛弱，臥冷濕地當(dāng)風(fēng)所得也，不時(shí)速治，喜流入腳膝，為偏枯冷痹緩弱疼重、或腰痛攣腳重痹，宜急服此方(獨(dú)活寄生湯)?！焙笫泪t(yī)家基于此方祛風(fēng)濕，止痹痛，益肝腎，補(bǔ)氣血之理念，又以病證之需而靈活變之。在上述醫(yī)案所用除獨(dú)活寄生湯外，又多納桂枝甘草湯、芍藥甘草湯、桂枝湯、血府逐瘀湯、五藤五皮飲等方方義。識(shí)方之法，重在明方藥之配伍關(guān)系，配伍乃為藥力判定公式之核心性因素。以血府逐瘀湯為例，血府逐瘀湯中含升降同調(diào)之理念，上述醫(yī)案中所用之川芎、牛膝二藥即基于此理念而設(shè)，除上述按語中分析作用除外，以牛膝能引諸藥及氣血下行，而川芎可引氣血上行直達(dá)巔頂，二藥合用，可奏橐龠周身氣血之效。方從法出，法隨證立，臨證首需識(shí)證，證得以明辨，則可通過所悟得之組方法相，并依臟腑之生理特性、疾病之病理改變而靈活變用心中所存之方。由此，大醫(yī)之“悟”“變”理念可窺見一斑。

2 氣血虛衰型痹證驗(yàn)案舉隅

孫某某，女，45歲，首診日期：2016年6月14日，病歷號(hào)：956。主訴：膝關(guān)節(jié)疼痛半年余，畏寒畏風(fēng)，勞累后加重。平素入睡難；大便一日一行，質(zhì)干；口干、眼干；晨起雙下肢、眼瞼有浮腫；納可；38歲停經(jīng)。舌淡苔白,舌邊有齒痕，脈弦細(xì)。處方：川牛膝25 g，地龍15 g，姜黃15 g，海桐皮15 g，薏苡仁30 g，茯苓20 g，炒白術(shù)15 g，黃芪30 g，獨(dú)活15 g，防風(fēng)15 g，桂枝10 g，炙甘草10 g。共7劑，水煎服，每日1劑，早晚分服。

二診：自述服上方后，膝關(guān)節(jié)疼痛減輕，現(xiàn)畏風(fēng)明顯。舌邊有齒痕，苔白厚膩，脈沉細(xì)。處方：川牛膝20 g，姜黃15 g，威靈仙20 g，海風(fēng)藤15 g，紅花15 g，防風(fēng)15 g，黃芪30 g，桂枝15g獨(dú)活15 g，炙甘草10 g。共7劑，水煎服，每日1劑，早晚分服。

按語：《靈樞·本藏》篇云：“衛(wèi)氣者，所以溫分肉，充肌膚，肥腠理，司開合者也”[6]。衛(wèi)氣虛衰，不得溫分肉，充肌膚，則腠理疏松，故表現(xiàn)為畏寒畏風(fēng)，勞累耗氣后更為明顯。風(fēng)寒濕邪久滯經(jīng)絡(luò)，氣血虧虛，經(jīng)脈失養(yǎng)，故膝關(guān)節(jié)疼痛?！毒霸廊珪げ幻隆吩?“營(yíng)主血，血虛則無以養(yǎng)心，心虛則神不守舍。”心主血脈，氣血不足則血不養(yǎng)心，心神失養(yǎng)，神不守舍而入睡困難。榮血虧虛不能濡潤(rùn)孔竅，故見便干、眼干、口干。榮血不足，無以充養(yǎng)胞宮，可為月經(jīng)愆期甚則閉經(jīng)。晨起雙下肢、眼瞼有浮腫表明體內(nèi)濕邪偏勝，或由外感，或因脾虛不運(yùn)而致，濕邪困阻，水道氣化不利，故見皮下水腫。舌脈與癥相符。黃芪甘溫益氣，既可補(bǔ)在表之衛(wèi)氣，又能健補(bǔ)脾胃，為君藥。桂枝解表且溫經(jīng)通痹，與黃芪配伍，既可袪邪固表，又可振奮衛(wèi)陽；防風(fēng)走表而袪外邪，且《本草綱目》有“黃芪得防風(fēng)而功愈大”，相畏而相激也[7]；白術(shù)益氣健脾，有助黃芪補(bǔ)氣固表之力，且可燥濕，三者共為臣藥。茯苓、薏苡仁淡利濕濁，可使黃芪、白術(shù)補(bǔ)而不滯；姜黃、獨(dú)活、海桐皮三藥合用，以求祛邪通絡(luò)，且海桐皮以皮達(dá)皮，有利水消腫之效；地龍之用意在活血通經(jīng)，剔除絡(luò)邪，共為佐藥?！端幮越狻吩疲骸按ㄅＯニA厚，故肥而長(zhǎng)，主補(bǔ)精髓”，川牛膝既可益精血、強(qiáng)筋骨，又可與地龍相配活血通經(jīng)，且有引領(lǐng)諸藥下行之力，正如《藥鑒》言：“故凡病在腰腿膝踝之間，必兼用之而勿缺也。”故為佐使藥；炙甘草調(diào)和諸藥，為使藥。全方融補(bǔ)益、散邪、通經(jīng)為一體，取法黃芪桂枝五物湯與屏風(fēng)散之意，益氣固表，通行經(jīng)脈；人參補(bǔ)氣偏內(nèi)，黃芪補(bǔ)氣兼表，此病患畏寒畏風(fēng)，病位偏表，易人參為黃芪，黃芪、白術(shù)、茯苓(薏苡仁)、炙甘草法循四君之妙。二診中痹痛癥狀有所改善，但患者畏風(fēng)明顯，此“但濕氣去，而風(fēng)氣在”，原方去燥脾濕之白術(shù)，利脾濕之茯苓、薏苡仁，而單用黃芪、防風(fēng)以專補(bǔ)氣祛風(fēng)，取法有《素問·標(biāo)本病傳論》中“甚者獨(dú)行”之意。此外，黃芪單配防風(fēng)乃為《醫(yī)林改錯(cuò)》之黃芪防風(fēng)湯，有升陽補(bǔ)氣、祛風(fēng)除濕之功用。去地龍之涼而為紅花之溫亦在活血。易海桐皮為海風(fēng)藤意在以藤達(dá)絡(luò)，再加威靈仙以配姜黃、獨(dú)活，可增強(qiáng)祛風(fēng)通絡(luò)之功效。

此氣血虛衰型痹癥辨證相對(duì)較明確，治療上當(dāng)以益氣袪邪，和營(yíng)通絡(luò)為大體原則。上述醫(yī)案中所用方劑中，主體以黃芪桂枝五物湯、玉屏風(fēng)散、四君子湯等為主。以患者氣血虛衰而致痹證發(fā)生，故以黃芪桂枝五物湯溫補(bǔ)、散邪、通經(jīng)三者并用，又因“有形之血不能速生，無形之氣所當(dāng)急固”，故以四君子湯醇厚之性以助補(bǔ)脾氣，以玉屏風(fēng)散、黃芪防風(fēng)湯翼之以袪邪外出，最終虛得補(bǔ)，邪得祛，經(jīng)得通，而痹得解。只有領(lǐng)悟前賢所列基礎(chǔ)方、代表方及常用方之配伍法相，才能隨證之變，而組方活法，以為己所用。治法是組方的依據(jù)，方劑是治法的體現(xiàn)，“悟”得組方之法，臨證之“變”方能有據(jù)可依，“悟”與“變”乃中醫(yī)邏輯思維之高度提煉，實(shí)為方劑之最高境界。

3 小結(jié)

李教授治療痹證時(shí)謹(jǐn)守病機(jī)，據(jù)證明辨，依法求“變”，既尊前賢處方立意之法，又不拘泥于原方之藥味、劑量。在熟諳藥性的前提下，通過增減藥量及藥味，靈活變化方中藥物間之配伍關(guān)系[8]，以求充分發(fā)揮方中藥物之藥力。教授臨證診病時(shí)立法明確，遴藥精當(dāng)，處方精悍而力宏，驗(yàn)案一取法于《備急千金要方》獨(dú)活寄生湯之意，有取一法而分諸法之功用。驗(yàn)案二乃取法于《金匱要略》黃芪桂枝五物湯、《究原方》玉屏風(fēng)散、《局方》四君子湯，以及《醫(yī)林改錯(cuò)》黃芪防風(fēng)湯之意，有融諸法合于一法之理念。李冀教授臨證依法組方之變化多端，確為精妙，也正如他所言方劑之最高境界乃“方之精，變也”[9-10]。