王維春 蘇樹(shù)英

膽總管結(jié)石是引起膽道梗阻的常見(jiàn)原因，如果遷移的結(jié)石阻塞膽總管遠(yuǎn)端，則可能會(huì)造成胰腺炎或膽管炎。由于膽源性胰腺炎和膽管炎可能危及生命，因此，無(wú)論有無(wú)癥狀，一般建議清除已發(fā)現(xiàn)的膽總管結(jié)石[1-3]。膽總管結(jié)石的治療方法包括內(nèi)鏡下取石、腹腔鏡手術(shù)及傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)等。應(yīng)根據(jù)患者的病情、單位的技術(shù)條件和操作者的經(jīng)驗(yàn)綜合考慮，選擇最有利于患者的治療方式[2]。隨著內(nèi)鏡技術(shù)的成熟，絕大多數(shù)膽總管結(jié)石的患者可以通過(guò)內(nèi)鏡下的微創(chuàng)手術(shù)而獲得治愈，內(nèi)鏡下取石公認(rèn)為單純膽總管結(jié)石的一線治療策略[1-3]。網(wǎng)籃和球囊用于內(nèi)鏡下結(jié)石的提取，具有各自獨(dú)特的結(jié)構(gòu)和功能特點(diǎn)，但目前其應(yīng)用在很大程度上取決于操作者的偏好。本文主要就膽總管結(jié)石的內(nèi)鏡取石裝置的臨床應(yīng)用方面做一綜述。

1 選擇性膽管插管及十二指腸乳頭開(kāi)放

1.1 選擇性膽管插管 內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)（endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP）膽總管取石的關(guān)鍵和前提是選擇性膽管插管成功。目前臨床常規(guī)的插管方法為導(dǎo)絲引導(dǎo)下輔助插管，即將攜帶導(dǎo)絲的造影導(dǎo)管或切開(kāi)刀置于十二指腸乳頭開(kāi)口，在導(dǎo)絲引導(dǎo)下插入膽總管。但因局部解剖等因素影響，即使經(jīng)驗(yàn)豐富的內(nèi)鏡醫(yī)師也有5%～10%的插管失敗率[4-6]。2017 年Liao 等[7]多位專(zhuān)家共同推出國(guó)際ERCP 指南將選擇性膽管插管困難定義為標(biāo)準(zhǔn)持續(xù)膽管插管時(shí)間超過(guò)10 min 或嘗試次數(shù)＞5 次插管不能完成選擇性膽管插管。當(dāng)出現(xiàn)困難插管時(shí)應(yīng)及時(shí)更改插管策略，如更換插管器械，或采用預(yù)切開(kāi)、雙導(dǎo)絲法或置入胰管支架后插管，或選擇EUS 輔助或經(jīng)皮膽道路徑。對(duì)于導(dǎo)絲反復(fù)進(jìn)入胰管的困難膽管插管患者，建議行雙導(dǎo)絲技術(shù)（double guidewire technique，DGT）或經(jīng)胰管預(yù)切開(kāi)技術(shù)（transpancreatic sphincterotomy，TPS）輔助插管[8-9]。研究證實(shí)困難插管是ERCP 術(shù)后胰腺炎的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[10]，困難插管時(shí)，反復(fù)插管及導(dǎo)絲進(jìn)入胰管會(huì)增加術(shù)后胰腺炎的發(fā)生率，而置入胰管支架及非甾體類(lèi)藥物的應(yīng)用能夠預(yù)防術(shù)后胰腺炎的發(fā)生[11-12]。

1.2 十二指腸乳頭開(kāi)放 內(nèi)鏡取石前可使用內(nèi)鏡乳頭括約肌切開(kāi)術(shù)（endoscopic sphincterotomy，EST）或內(nèi)鏡下乳頭括約肌球囊擴(kuò)張術(shù)（endoscopic papillary balloon dilation，EPBD）開(kāi)放十二指腸乳頭以便于膽總管結(jié)石通過(guò)[2-3]。相比EST，EPBD 的結(jié)石清除率較低，需要更多的機(jī)械碎石，更適合取出直徑較小的結(jié)石。由于EPBD 沒(méi)有切開(kāi)乳頭括約肌，出血風(fēng)險(xiǎn)較低，對(duì)于憩室旁乳頭、凝血功能障礙的患者更為合適，但是其并發(fā)胰腺炎的風(fēng)險(xiǎn)顯著增高[2-3，13]。為克服上述兩者缺點(diǎn)，可行內(nèi)鏡下乳頭括約肌小切開(kāi)術(shù)聯(lián)合球囊擴(kuò)張術(shù)（small endoscopic sphincterotomy combined with endoscopic papillary balloon dilation，sEST+EPBD）即乳頭小切開(kāi)≤4 mm再使用柱狀球囊直視下擴(kuò)張乳頭括約肌，該方法結(jié)合并改良了EST 和EPBD[14]。文獻(xiàn)[15]研究表明，這種聯(lián)合治療的方法能夠減少患者并發(fā)癥以及對(duì)Oddi 括約肌的損傷。相對(duì)于EST 和EPBD，該方法不僅可以降低出血、繼發(fā)胰腺炎的危險(xiǎn)，而且可以最大限度地保護(hù)Oddi 括約肌的生理功能、預(yù)防十二指腸反流，顯著提高術(shù)后療效[16-19]。在選擇性插管困難時(shí)，常常要使用預(yù)切開(kāi)技術(shù)輔助插管，而預(yù)切開(kāi)通常為小切開(kāi)，在膽管插管成功之后需要再進(jìn)一步擴(kuò)大十二指腸開(kāi)口，而此時(shí)再行EPBD 理論上則相當(dāng)于行sEST+EPBD，相對(duì)于EST 來(lái)說(shuō)，這種模式是否能夠減少患者并發(fā)癥需要進(jìn)一步的臨床研究證實(shí)。

2 取石裝置

EST 或EPBD 后，可用網(wǎng)籃或球囊除去絕大多數(shù)膽總管結(jié)石。與取石困難相關(guān)的因素主要包括：直徑＞15 mm；結(jié)石數(shù)量大于10 枚；結(jié)石形態(tài)不規(guī)則；膽管結(jié)構(gòu)復(fù)雜（如膽管結(jié)石遠(yuǎn)端狹窄、成角等）；肝內(nèi)膽管結(jié)石；上消化道解剖結(jié)構(gòu)異常，Mirizzi 綜合征等[1-2，20]。當(dāng)膽總管結(jié)石直徑大于10 mm，尤其是直徑大于15 mm 的結(jié)石，內(nèi)鏡取石成功率明顯下降，需要行碎石術(shù)以促進(jìn)其從膽管中清除[2]。碎石術(shù)包括機(jī)械碎石、液電碎石（EHL）、激光碎石及體外沖擊波碎石（ESWL）。機(jī)械碎石是最常用的碎石方法，通常成功率在80%～90%，少數(shù)情況下結(jié)石硬度過(guò)高，機(jī)械碎石失敗。對(duì)于巨大堅(jiān)硬的結(jié)石，可考慮行EHL、激光碎石或ESWL。網(wǎng)籃和球囊是目前廣泛應(yīng)用的兩種基本的取石裝置[21]，其結(jié)構(gòu)、功能及應(yīng)用特點(diǎn)如下。

2.1 取石網(wǎng)籃 網(wǎng)籃由金屬絲線制成，有各種尺寸和結(jié)構(gòu)可供選擇。網(wǎng)籃中的金屬絲可以是單絲或編織的，通常由不銹鋼或鎳鈦合金制成。金屬絲連接在網(wǎng)籃的最末端，通常在一個(gè)小金屬帽下。一種常見(jiàn)的網(wǎng)籃結(jié)構(gòu)（通常稱(chēng)為Dormia 籃）包括4 根金屬絲，以90°的間隔呈放射狀排列。當(dāng)籃子處于開(kāi)放位置時(shí)，它呈三維結(jié)構(gòu)，形成兩個(gè)垂直的六邊形。其他可用的網(wǎng)籃包括那些具有螺旋形結(jié)構(gòu)的網(wǎng)籃，其使用超過(guò)4 根金屬絲線（稱(chēng)為螺旋籃），以及遠(yuǎn)端金屬絲線多于近端的網(wǎng)籃（稱(chēng)為花籃）。螺旋籃和花籃一般用來(lái)提取可能無(wú)法用Dormia 籃提取的較小的石頭碎片。網(wǎng)籃本身可以被限制在塑料導(dǎo)管或金屬護(hù)套內(nèi)，可以通過(guò)內(nèi)窺鏡的工作通道進(jìn)入選擇的膽管。用來(lái)取石的網(wǎng)籃通常使用塑料導(dǎo)管，而用來(lái)碎石的網(wǎng)籃需要金屬護(hù)套，當(dāng)石頭被捕獲后，用控制手柄將網(wǎng)籃機(jī)械地縮回到金屬護(hù)套中，減少金屬絲之間的空間，將破碎力導(dǎo)向石頭，使結(jié)石碎裂。塑料導(dǎo)管不能使金屬絲線受到足夠的力量以承受結(jié)石碎裂，并可能導(dǎo)致塑料導(dǎo)管撕裂或破裂。一些取石網(wǎng)籃通過(guò)導(dǎo)絲進(jìn)入膽管，而另一些通過(guò)自由插管進(jìn)入適當(dāng)?shù)墓艿馈Ｒ坏┻M(jìn)入適當(dāng)?shù)奈恢?，通過(guò)控制手柄將網(wǎng)籃推出導(dǎo)管，并將其展開(kāi)到可操作的大小，以嘗試捕獲結(jié)石。打開(kāi)的籃子通常在透視引導(dǎo)下輕輕地前后移動(dòng)，以便于網(wǎng)籃金屬絲線之間的石頭進(jìn)入中央隔間。通過(guò)使用控制手柄，內(nèi)窺鏡醫(yī)師可以關(guān)閉網(wǎng)籃，使金屬絲之間的空間變小，從而縮小中央隔間，直到石頭被牢固地捕獲。通過(guò)將網(wǎng)籃從導(dǎo)管中取出，將結(jié)石拉入小腸腔內(nèi)，就可以將捕獲到的結(jié)石取出?；蛘?，如果在嘗試取出時(shí)石頭從網(wǎng)籃中滑出，可以部分關(guān)閉網(wǎng)籃，以便在移除之前更牢固地捕獲石頭。如果由于石頭的大小、形狀或位置（在狹窄的上方）而無(wú)法將其移除，則可以使用一些網(wǎng)籃來(lái)強(qiáng)力粉碎石頭，這一過(guò)程被稱(chēng)為機(jī)械碎石。并非所有的取石網(wǎng)籃都能用來(lái)碎石。一些網(wǎng)籃可以用作碎石，而無(wú)需任何其他硬件，而其他網(wǎng)籃在需要碎石時(shí)需要額外的設(shè)備。多發(fā)性結(jié)石應(yīng)從最遠(yuǎn)端的結(jié)石開(kāi)始，分別取出每塊結(jié)石，以避免出現(xiàn)網(wǎng)籃嵌頓[22]。

2.2 取石球囊 本質(zhì)上，這些裝置是內(nèi)窺鏡導(dǎo)管，在靠近頂端的地方有一個(gè)圓形的球囊，大小不一。取石球囊裝置在頂端包含一個(gè)氣球，通?？梢杂每諝獬涞? 個(gè)預(yù)設(shè)的大小，雖然通過(guò)調(diào)整空氣的體積，球囊尺寸也可以介于預(yù)設(shè)尺寸之間。具體尺寸是指充氣球囊的直徑，以毫米為單位。現(xiàn)代的取石球囊是典型的三腔設(shè)備：一腔用于球囊充氣或放氣，一腔用于導(dǎo)絲，一腔用于注射造影劑。每個(gè)管腔均可通過(guò)設(shè)備操作端上的特定端口和/或Luer鎖獨(dú)立訪問(wèn)。雙腔取石球囊是一種較老的設(shè)計(jì)，但仍可在市場(chǎng)上買(mǎi)到，其特征是一腔用于導(dǎo)絲或造影劑的注射，另一腔用于球囊充氣或放氣。如果雙腔設(shè)備是通過(guò)導(dǎo)絲加載的，則它一般不允許用戶通過(guò)設(shè)備注入造影劑。一些設(shè)備帶有內(nèi)置的Tuohy-Borst 適配器，則允許通過(guò)同一端口引導(dǎo)導(dǎo)絲和注入造影劑?？諝馔ㄟ^(guò)與每個(gè)取石球囊設(shè)備包裝在一起的專(zhuān)用注射器從導(dǎo)管注入球囊。一些制造商包裝有多個(gè)注射器，每一個(gè)注射器允許球囊膨脹到特定的直徑。這些注射器標(biāo)有標(biāo)準(zhǔn)的立方厘米標(biāo)記（以測(cè)量氣球中的空氣量）。其他制造商用單個(gè)注射器將球囊充氣至多個(gè)直徑。這些注射器帶有立方厘米的標(biāo)記，但也帶有附加的標(biāo)記以指示預(yù)設(shè)的體積。造影劑通過(guò)標(biāo)準(zhǔn)注射器注入導(dǎo)管。包裝中通常不包括用于造影的注射器（以及造影劑本身）。許多取石球囊經(jīng)過(guò)專(zhuān)門(mén)設(shè)計(jì)，可與短線或傳統(tǒng)的長(zhǎng)線ERCP 系統(tǒng)配合使用，有些還可配合任何一種系統(tǒng)使用。取石球囊可在導(dǎo)管上的球囊位置近側(cè)或遠(yuǎn)側(cè)帶有造影劑端口。雖然帶有遠(yuǎn)端注射口的取石球囊更普遍地用于在球囊掃動(dòng)過(guò)程中確認(rèn)導(dǎo)管的間隙并允許閉塞性膽管造影，但帶有近端注射口的取石球囊可在抽出過(guò)程中幫助結(jié)石顯像，并有助于確定遠(yuǎn)端膽管的解剖結(jié)構(gòu)。一種獨(dú)特的取石球囊裝置是括約肌切開(kāi)器和取石球囊的組合，該設(shè)備是雙腔括約肌切開(kāi)器，具有內(nèi)置的11.5 mm 取石球囊。球囊可在切割線的近端或遠(yuǎn)端使用。這些設(shè)備可用于執(zhí)行各種功能，包括閉塞膽道造影，但主要用于掃除膽管，以便將結(jié)石、污泥和碎片從膽管系統(tǒng)輸送到小腸腔。在選擇了球囊直徑與被處理的膽管直徑相似的導(dǎo)管后，通常將這些裝置推進(jìn)到想要去除的石頭近端的膽管中。此時(shí)，將球囊充氣至合適的大小，導(dǎo)管在充氣的位置收回。然后，充氣的球囊沿著管道“掃”石頭，當(dāng)球囊完全被拉入小腸腔時(shí)，石頭應(yīng)該剛好在球囊之前被送出。以類(lèi)似的方式使用，這些設(shè)備可以幫助提取異物（如近端移行的支架）或膽道寄生蟲(chóng)。

3 總結(jié)

相對(duì)于球囊，網(wǎng)籃更加牢固，牽拉力更強(qiáng)，對(duì)較大的結(jié)石提取更有利，因此網(wǎng)籃取石在歐洲與日本更多被作為首選[2，23]。但由于結(jié)構(gòu)原因，網(wǎng)籃不易對(duì)較小的結(jié)石進(jìn)行抓取，并且當(dāng)乳頭切開(kāi)不充分或是結(jié)石比預(yù)估的更大時(shí)，網(wǎng)籃取石偶爾可能造成結(jié)石的嵌頓。與網(wǎng)籃不同，如果球囊被困在結(jié)石或狹窄處上方，可以簡(jiǎn)單地將其放氣并取出，所以球囊被嵌頓在膽管內(nèi)的可能性非常低。用力牽引取石球囊也可能導(dǎo)致球囊破裂，這也簡(jiǎn)化了從導(dǎo)管中取出器械的過(guò)程?？紤]到這些，球囊取石在美國(guó)更多作為首選[2，21，24]。而且，由于結(jié)構(gòu)原因，球囊在閉塞性膽道造影及小結(jié)石的廓清中更有利。然而，在膽管明顯擴(kuò)張的情況下，用球囊取石時(shí)結(jié)石容易滑脫，此時(shí)使用網(wǎng)籃取石更為適宜。在使用球囊取石的過(guò)程中，小結(jié)石有可能會(huì)遷移到膽囊管中或嵌塞在膽管下端的角囊中。兩種取石裝置各有優(yōu)點(diǎn)和缺點(diǎn)。目前臨床中也常將網(wǎng)籃和球囊聯(lián)合使用，以網(wǎng)籃取出結(jié)石和球囊廓清膽管，理論上利用了兩者優(yōu)點(diǎn)，但實(shí)際取石效果有待進(jìn)一步驗(yàn)證，而且也增加了耗材和費(fèi)用。在實(shí)際操作中，要綜合考慮結(jié)石大小、膽管直徑及術(shù)者經(jīng)驗(yàn)等因素，合理選擇取石方法。Ozawa 等[25]的一項(xiàng)研究表明網(wǎng)籃與球囊取石方法在結(jié)石直徑≤11 mm 時(shí)，取石成功率相近，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（81.3 % vs 83.9%，P=0.7）；在出血、胰腺炎、膽管炎等術(shù)后并發(fā)癥方面，兩種方法的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（6.6% vs 10.8%，P=0.309）。然而在Ishiwatari 等[26]的另一項(xiàng)研究中，對(duì)于結(jié)石直徑≤10 mm，膽總管直徑≤15 mm 的患者，球囊取石的膽總管結(jié)石清除率要高于網(wǎng)籃取石（92.3% vs 80.0%，P=0.037）?？紤]到球囊取石時(shí)掃過(guò)膽胰管開(kāi)口引起炎性水腫，可能對(duì)術(shù)后血淀粉酶有一定影響，是術(shù)后胰腺炎的潛在風(fēng)險(xiǎn)，但是國(guó)外的2 例相關(guān)研究缺乏對(duì)術(shù)后淀粉酶水平的比較。目前，我國(guó)還缺乏前瞻性的隨機(jī)對(duì)照研究對(duì)這兩種類(lèi)型取石裝置的取石效果進(jìn)行比較，為了指導(dǎo)對(duì)這兩種取石的裝置進(jìn)行更合理的選擇以及更有效、更安全地提取石頭，進(jìn)行相關(guān)的比較研究是值得的。