陳雨各 陳月芹

1)濟寧醫(yī)學(xué)院臨床醫(yī)學(xué)院，山東 濟寧 272013 2)濟寧醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，山東 濟寧 272029

煙霧綜合征(moyamoya syndrome，MMS)是一種慢性進(jìn)展性腦血管病，又稱“類煙霧病”，主要特點是頸內(nèi)動脈(internal carotid artery，ICA)遠(yuǎn)端及其主要分支近端管腔進(jìn)行性狹窄至閉塞，并在顱底形成煙霧狀異常血管網(wǎng)，常伴發(fā)一種或多種基礎(chǔ)疾病，如Down's 綜合征、神經(jīng)纖維瘤病等[1-5]。據(jù)流行病學(xué)調(diào)查，該病在東亞國家尤其日本多發(fā)，近年來，我國的發(fā)病率也逐年增高。MMS一般累及雙側(cè)大腦半球前循環(huán)系統(tǒng)，也可單側(cè)受累；另外，在臨床工作中合并后循環(huán)系統(tǒng)受累也不少見。MMS臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，以出血型和缺血型為主，出血型多見于成年患者，病變多發(fā)于基底節(jié)和丘腦等部位，預(yù)后極差，是MMS的主要致死原因之一[6]。隨著出血型MMS顱內(nèi)動脈及其主要分支血管進(jìn)行性狹窄至閉塞，腦血流動力學(xué)逐漸發(fā)生一系列變化，主要表現(xiàn)為皮質(zhì)微血管化和豐富的側(cè)支循環(huán)形成，為緩解顱腦缺血狀態(tài)，側(cè)支血管代償顯得尤為重要[7]。出血型MMS患者的臨床表現(xiàn)及預(yù)后狀態(tài)在很大程度上也取決于側(cè)支血管的代償程度。隨著影像檢查技術(shù)的進(jìn)步，側(cè)支血管的評估方法愈發(fā)多樣化，有效的對其評價和分級，有助于判斷出血型MMS的預(yù)后和轉(zhuǎn)歸。本文主要對出血型MMS側(cè)支循環(huán)、側(cè)支血管的研究現(xiàn)狀作一簡要綜述，以期為臨床醫(yī)生對出血型MMS在診斷、治療及預(yù)后上提供一定的參考，增加對出血型MMS的進(jìn)一步認(rèn)識。

1 MMS的診斷及分期

目前，最新且臨床應(yīng)用最廣泛的 MMS 診斷指南為2012 年日本修訂的煙霧病(moyamoya disease，MMD)診斷治療指南[3]，其將MMS明確定義為在伴發(fā)明確基礎(chǔ)疾病的前提下，雙側(cè)(或)單側(cè)ICA遠(yuǎn)端和(或)大腦前動脈(anterior cerebral artery，ACA)、大腦中動脈((middle cerebral artery，MCA)、大腦后動脈(posterior cerebral artery，PCA)一支或多支血管近端進(jìn)行性狹窄或閉塞，并且在狹窄血管周圍伴發(fā)異常血管網(wǎng)形成的腦血管疾病。如果單側(cè)MMD伴動脈粥樣硬化、自身免疫性疾病等基礎(chǔ)疾病，我們也可將其稱之為MMS。MMS血管造影表現(xiàn)形式多樣，可以與MMD造影表現(xiàn)相似，也可以與MMD造影表現(xiàn)一致，又可以出現(xiàn)完全不同的結(jié)果，如粥樣硬化致血管閉塞的造影表現(xiàn)[1-3]。MMS分期標(biāo)準(zhǔn)參考MMD鈴木分期標(biāo)準(zhǔn)[3]。

2 出血型MMS的臨床特征

出血型MMS的臨床發(fā)病率較高，研究報道MMS腦出血的病死率為6.8%～28.6%[8-9]，多見于女性患者，年齡分布上呈單峰分布，35～39歲是發(fā)病高峰[10]。主要臨床癥狀為腦出血所導(dǎo)致的相應(yīng)神經(jīng)科癥狀，如意識障礙、頭痛、肢體無力、言語障礙等，首發(fā)癥狀為意識障礙及頭痛更為常見[11-12]。按照出血模式的不同可將其分為以下亞型：腦室出血、腦實質(zhì)出血(包括腦葉出血、紋狀體出血、丘腦出血)和蛛網(wǎng)膜下腔出血，以及多種出血模式合并存在，其中以腦室出血亞型最為多見[13-14]。

3 MMS側(cè)支血管評估方法

繼數(shù)字減影血管造影(digital subtraction angiography，DSA)之后，目前CT血管成像(CT angiography，CTA)和磁共振血管成像(magnetic resonance angiography，MRA)等正逐步應(yīng)用于診斷和評估MMS。在各檢查方法中，DSA仍被認(rèn)為是評估側(cè)支血管的金標(biāo)準(zhǔn)，KAMMERER等[15]首次用4D DSA對MMS側(cè)支血管進(jìn)行研究，使側(cè)支血管豆紋動脈以及與狹窄血管之間形成的側(cè)支網(wǎng)絡(luò)顯示的更加清晰，然而，DSA是有創(chuàng)檢查，在無條件或不適合時，無創(chuàng)影像檢查成為主要檢查手段。隨著新技術(shù)的推廣，CT逐步被應(yīng)用于側(cè)支血管的評價，OHNO等[16]利用全腦 CTP 聯(lián)合 CTA 分析了30例煙霧病患者臨床癥狀與側(cè)支循環(huán)的相關(guān)性，結(jié)果顯示，CTP聯(lián)合CTA能很好評估煙霧病患者的腦血流動力學(xué)變化及側(cè)支循環(huán)情況，其臨床癥狀與側(cè)支循環(huán)密切相關(guān)，但是由于CTA的解剖分辨率較低，其對Willis環(huán)近端大血管顯示良好，但對遠(yuǎn)端細(xì)小分支血管顯示較差，因此CTA評價側(cè)支循環(huán)的臨床應(yīng)用價值有待進(jìn)一步深入研究。近年來，高分辨磁共振技術(shù)已經(jīng)得到飛快發(fā)展，其以非侵入性、無創(chuàng)、圖像高分辨率高等優(yōu)點成為傳統(tǒng)成像技術(shù)的重要輔助工具[17-19]。FUNAKI等[20]首次采用分辨率較高的流動散相黑血MRA技術(shù)(flow sensitive black blood-MRA，F(xiàn)SBB-MRA)來顯示6例MMD患者腦室周圍吻合血管與腦室的空間位置關(guān)系，結(jié)果表明，通過FSBB-MRA技術(shù)可以清楚觀察到吻合血管均走形于腦室附近，并且腦室周圍吻合血管的形態(tài)與DSA表現(xiàn)一致。同時，其另一項研究[21-22]采用3D TOF-MRA，對122例MMD患者的腦室周圍動脈吻合特點及與出血的相關(guān)性進(jìn)行了分析，結(jié)果表明，高分辨3D TOF-MRA顯示腦室周圍側(cè)支吻合的組間及組內(nèi)一致性評分很好。而DENGLER等[23]采用7.0T的3DTOF-MRA與3.0T的3D TOF MRA2種方式，分別與DSA對6例MMD患者血管病變的顯示作比較，發(fā)現(xiàn)7.0T的MRA顯示血管病變的效果與DSA基本一致，尤其在顯示煙霧狀細(xì)小血管分支和對血管進(jìn)行性狹窄及側(cè)支循環(huán)形成的評分準(zhǔn)確性上優(yōu)于3.0T的MRA，但是由于技術(shù)限制，臨床未廣泛應(yīng)用。

4 出血型MMS側(cè)支循環(huán)的研究現(xiàn)狀

目前，對MMS側(cè)支循環(huán)的研究尚無統(tǒng)一定論。劉文華等[24-25]納入119例成年卒中型MMD患者，將卒中半球同側(cè)的顱內(nèi)和顱外側(cè)支循環(huán)分成了3個類型，第一種：ACA-軟腦膜動脈(pia mater artery，PMA)-MCA；第二種：脈絡(luò)膜前動脈(anterior choroidal artery，AChA)、后交通動脈(posterior communicating artery，PComA)-PCA-PMA-ACA和(或)MCA、PCA-PMA-ACA和(或)MCA、脈絡(luò)膜后動脈(posterior choroidal artery，PChA)-胼周后動脈(posterior perianal artery，PPA)-ACA；第三種：頸外動脈(external carotid artery，ECA)向顱內(nèi)代償通路，并按照Suzuki分級標(biāo)準(zhǔn)對123個卒中半球單位進(jìn)行評價分級，研究結(jié)果表明，該分級與側(cè)支循環(huán)模式具有相關(guān)性，側(cè)支循環(huán)模式隨著病程的進(jìn)展而變化；尤其在MMD的中期，第二種側(cè)支循環(huán)占有較高的比例。而BALTSAVIAS等[26]除對軟腦膜側(cè)支進(jìn)行評估外，也將硬腦膜側(cè)支循環(huán)做了分析研究，其搜集了120例MMD患者，分出血組和缺血組，把側(cè)支循環(huán)血管系統(tǒng)分為淺部腦膜組(又分為軟腦膜血管吻合系統(tǒng)和硬腦膜血管吻合系統(tǒng))和深部腦實質(zhì)組(又分為丘腦、紋狀體內(nèi)血管吻合系統(tǒng)和室管膜下血管吻合系統(tǒng))，研究發(fā)現(xiàn)，組間軟腦膜血管吻合組和紋狀體內(nèi)血管吻合組發(fā)生率存在明顯不一致性，出血組中該兩處吻合系統(tǒng)發(fā)生率明顯高于缺血組。

5 出血型MMS側(cè)支血管的研究現(xiàn)狀

關(guān)于側(cè)支血管，國內(nèi)外有較多研究。SHUSUKE等[27-28]對5支不同血管：豆紋動脈(lenticulostriate artery，LSA)、AChA、PComA、丘腦穿通動脈(thalamic perforating artery，TPA)和PChA擴張情況進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)隨疾病進(jìn)展，分別在疾病不同進(jìn)展階段發(fā)揮主要代償作用：早期，LSA和AChA首先發(fā)生擴張；繼而PComA逐漸發(fā)生擴張；最后PChA開始發(fā)生擴張起主要代償性作用。FU JIMURA等[29]納入出血型MMD患者，將側(cè)支循環(huán)分成3個類型：豆紋動脈吻合支、丘腦穿支吻合支及脈絡(luò)膜吻合支，發(fā)現(xiàn)脈絡(luò)膜吻合支和丘腦穿支吻合支在出血組中擴張明顯高于缺血組，脈絡(luò)膜吻合支中擴張尤為顯著，AChA的高擴張率在出血型MMS中發(fā)揮了重要作用。MORIOKA等[7]進(jìn)一步對比研究了37例缺血型MMS和70例出血型MMD病人，發(fā)現(xiàn)AChA-PComA的異常擴張和延長與MMS患者發(fā)生腦出血存在重要關(guān)系，進(jìn)一步證實了前人假設(shè)。孫新同等[30]回顧分析了224例出血型MMD合并后循環(huán)病變的影像及臨床特點，發(fā)現(xiàn)合并后循環(huán)的出血型MMD患者，鈴木分期多集中在晚期，以丘腦出血為主，其推斷丘腦穿支以及PChA破裂可能是出血的主要原因。

6 MMS側(cè)支循環(huán)的臨床意義

煙霧綜合征患者血流供應(yīng)失衡，血流動力學(xué)紊亂，而側(cè)支循環(huán)狀態(tài)可直接反映顱腦血管的狹窄程度[31-32]。據(jù)報道，在MMS早期，側(cè)支循環(huán)的級別較低，新生的煙霧狀細(xì)小血管起重要代償作用[33-34]；隨著病情的進(jìn)展，AChA及腦底穿支動脈如LSA等，在缺氧因子的誘導(dǎo)作用下，開始發(fā)生異常擴張和延長，來向大腦皮質(zhì)下深部腦組織結(jié)構(gòu)供血[35]。當(dāng)頸內(nèi)動脈末端重度狹窄至閉塞時，腦底部煙霧狀血管或穿支動脈等消失，加之由于Willis環(huán)破壞，前交通動脈發(fā)揮半球間代償作用減弱，PComA被迫發(fā)生擴張，使大腦后動脈通過開放的PComA向前循環(huán)形成的軟腦膜吻合代償性供血，而PComA/ICA管徑比率升高可作為病情加重的預(yù)測指標(biāo)[26]。另外，眼動脈側(cè)支循環(huán)的出現(xiàn)，常作為大腦嚴(yán)重缺血的標(biāo)志，原因是當(dāng)頸內(nèi)動脈在眼動脈發(fā)出之前發(fā)生嚴(yán)重狹窄或閉塞時，頸外動脈血流可通過眼動脈反流供應(yīng)頸內(nèi)動脈。

7 MMS的治療

目前，臨床常用的MMS的治療方式主要是藥物保守治療和外科血管重建手術(shù)治療。既往研究表明[36]，一些用于治療由動脈粥樣硬化所致血管狹窄的他汀類藥物、尿胰激肽原酶等用以改善預(yù)后的藥物，對MMS暫無明確療效，但在動脈粥樣硬化性煙霧綜合征(atherosclerotic moyamoya syndrome，AS-MMS)中該類藥對改善側(cè)支循環(huán)能起到一定作用；而一些抗血小板藥物以及乙酰水楊酸等有減緩血管狹窄的加重的療效，故可用于MMS的治療。目前通過外科血管重建術(shù)來增加側(cè)支循環(huán)血流，改善由血管閉塞或嚴(yán)重狹窄而引起的血流動力學(xué)障礙，是臨床上應(yīng)用較廣泛的治療MMS的方法。有學(xué)者認(rèn)為，對于腦血管進(jìn)行性狹窄、腦缺血癥狀嚴(yán)重以及腦血管儲備能力降低的患者，應(yīng)考慮早期血管重建手術(shù)，主要術(shù)式為無微血管吻合間接血管重建術(shù)(如顳淺動脈血管融通術(shù)、顳肌貼敷術(shù))、顱內(nèi)外微血管的直接血管搭橋術(shù)(如顳淺動脈-大腦中動脈或大腦前動脈分支直接吻合術(shù))或聯(lián)合血管重建手術(shù)，兩種手術(shù)適用人群不同，亦有各自的優(yōu)缺點。直接血管重建術(shù)一般將顳淺動脈與大腦中動脈(STA-MCA)的分支相吻合，可以很快改善吻合血管供血區(qū)的血供，但是存在破壞已形成的側(cè)支循環(huán)，導(dǎo)致術(shù)后高灌注綜合征等缺點，另外，術(shù)后吻合端可發(fā)生再狹窄，遠(yuǎn)期術(shù)后效果難以把握；間接血管重建術(shù)是使用血管化的組織(顳肌、顳淺動脈等)置于缺血的腦組織上，旨在促進(jìn)新的血管網(wǎng)形成，延緩側(cè)支化過程，改善腦血流量，但手術(shù)效果的出現(xiàn)需要一定的時間，且血管重建范圍不可預(yù)測，術(shù)后容易出現(xiàn)血腫、癲癇、術(shù)后腦梗死等并發(fā)癥。

8 展望

由于MMS的病因及發(fā)病機制尚無定論，出血型MMS又是預(yù)后最差的一個亞型，而側(cè)支循環(huán)作為顱內(nèi)主要動脈狹窄閉塞后的旁路或代償性供血途徑，對增加腦組織血流量、改善腦組織缺血狀態(tài)起著重要作用。隨著影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展，對MMS腦側(cè)支循環(huán)的研究也逐步加深，對腦血管結(jié)構(gòu)、腦血流動力學(xué)變化的評估手段日趨多樣，但尚有很大研究空間，側(cè)支循環(huán)對MMS患者腦卒中治療的指導(dǎo)及腦卒中發(fā)生的預(yù)測有待進(jìn)一步研究。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。