付筱童

跟腱損傷是一種比較常見的外科損傷類型,多因銳器傷、鈍挫傷以及瞬時(shí)性蹬地發(fā)力牽拉等,造成肌肉收縮協(xié)調(diào)性失衡,由此引發(fā)強(qiáng)力收縮而導(dǎo)致的一種損傷。跟腱損傷所指的是機(jī)體外傷,其在運(yùn)動訓(xùn)練中比較常見,在對其進(jìn)行診斷時(shí),既往多根據(jù)臨床癥狀、臨床經(jīng)驗(yàn)及體格檢查來進(jìn)行診斷,易出現(xiàn)誤診、漏診情況［1］。近年,伴隨影像學(xué)技術(shù)的持續(xù)推新,尤其是超聲技術(shù)發(fā)生了跨越式的發(fā)展,諸如二維寬景超聲成像技術(shù)、三維超聲成像技術(shù)、三維寬景超聲成像技術(shù)、頻超聲技術(shù)等在臨床疾病診斷,尤其是軟組織損傷檢查中,得到了廣泛應(yīng)用。本文針對本院收治的20例跟腱損傷患者,對其開展高頻超聲診斷,觀察、分析其價(jià)值,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年1月～2019年1月來本院接受治療的20例跟腱損傷患者作為研究對象,其中,男 17 例,女 3 例 ；年齡最小 15 歲,最大 50 歲,平均年齡(35.7±6.9)歲；受傷時(shí)間最短1 h,最長3個(gè)月,平均受傷時(shí)間(30.4±20.6)d；16例右側(cè)跟腱,4例左側(cè)跟腱；損傷原因：由車禍損傷所致4例,由勞動性損傷所致10例,由運(yùn)動損傷所致6例。

1.2 方法 在手術(shù)開始前,患者均使用高頻超聲檢查,且在完成手術(shù)后第1、4、12周時(shí),再使用高頻超聲復(fù)查。檢查方法：采用Iu22型高端彩色超聲診斷儀(荷蘭飛利浦公司產(chǎn)),選用L12-6型號的高頻變頻探頭,選肌肉骨骼預(yù)設(shè)條件,探頭的頻率控制在 6.0～12.0 MHz。讓患者檢查時(shí)取俯臥位,將檢查部位充分暴露,即小腿后側(cè)中下1/3至跟骨結(jié)節(jié)處,亦可根據(jù)實(shí)際情況,行坐位或站立位檢查,探頭沿著肌腱的走行方向分別作橫向、縱向多切面連續(xù)滑行掃查。為了更好地配合檢查,在檢查中囑咐患者進(jìn)行肌肉舒縮試驗(yàn),并且適當(dāng)?shù)募訅禾筋^,對跟腱活動進(jìn)行詳細(xì)、全面觀察。要指出的是,在實(shí)際檢查時(shí),需做好和健側(cè)肢體同一水平跟腱部位的比較,做好細(xì)致觀察工作。術(shù)后采用高頻超聲進(jìn)行復(fù)查后,依據(jù)跟腱斷端所呈現(xiàn)出的愈合情況為患者提供專門性、人性化的功能鍛煉指導(dǎo)。

1.3 觀察指標(biāo) 分析高頻超聲檢查結(jié)果,觀察健側(cè)跟腱與損傷跟腱的超聲圖像特征。①健側(cè)跟腱：觀察跟腱長軸的基本形態(tài)、短軸的基本形態(tài)及內(nèi)部回聲特點(diǎn)；觀察肌肉舒縮試驗(yàn)過程中跟腱的運(yùn)動情況；觀察跟腱處于運(yùn)動狀態(tài)下與周圍組織之間所存在的關(guān)系,以及跟腱周圍組織聲像圖表現(xiàn)。②損傷跟腱：在手術(shù)開始前,對患者跟腱損傷部位的組織的基本形態(tài)、是否增厚、內(nèi)部回聲是否均勻及紊亂程度、血流信號改變有無改變做細(xì)致觀察,并與健側(cè)肢體同一水平部位進(jìn)行對比,用來證明損傷跟腱是不是存在不完全斷裂或是完全斷裂情況,若存在斷裂情況,需要對斷端的具體位置及距離進(jìn)行觀察；分別于完成手術(shù)1周、3個(gè)月時(shí),對跟腱斷端縫合處情況進(jìn)細(xì)致觀察,注意重點(diǎn)觀察是否有跟腱粘連、再斷裂及跟腱松弛等情況。采用滿意度調(diào)查表調(diào)查患者鍛煉后滿意情況。

2 結(jié)果

2.1 高頻超聲檢查結(jié)果 20例患者術(shù)前經(jīng)高頻超聲檢查,13例跟腱完全斷裂,7例不完全斷裂；術(shù)中探查,13例跟腱完全斷裂,7例不完全斷裂。術(shù)前高頻超聲檢查結(jié)果與術(shù)中探查結(jié)果相符,高頻超聲診斷跟腱損傷的準(zhǔn)確率為100%。術(shù)后鍛煉后,19例患者滿意,1例患者出現(xiàn)跟腱粘連情況,實(shí)施跟腱松解處理,有明顯好轉(zhuǎn)。

2.2 健側(cè)跟腱超聲特征 健側(cè)跟腱的縱向聲像特征：由兩條腱鞘回聲線包繞,在其中間,是走行平行、均勻、連續(xù)完整的線樣高回聲,呈纖維狀結(jié)構(gòu),肌腱紋理清晰；經(jīng)橫切面顯示起始段呈橢圓形高回聲,順勢探查到中間段,呈卵圓形或橢圓形團(tuán)塊樣高回聲；近跟腱止點(diǎn)處顯示月牙樣或者橢圓形高回聲。囑咐患者做肌肉舒縮試驗(yàn),期間能夠在高頻超聲探頭下看到跟腱與皮膚以及皮下組織之間作持續(xù)性的相對運(yùn)動。

2.3 損傷跟腱超聲特征 ①部分性斷裂聲像特征：跟腱內(nèi)一部分組織中斷,纖維結(jié)構(gòu)消失、回聲異常并且周邊組織彌漫性回聲減低,跟腱內(nèi)可見縱向局灶性低回聲缺損。②完全性斷裂聲像特征：跟腱連續(xù)性完全中斷,腱鞘出現(xiàn)裂隙、塌陷,探頭按壓空虛,可探及低回聲或無回聲血腫填充,或是脂肪組織進(jìn)入缺損區(qū)域,此外,斷端能回縮,做背屈動作時(shí),裂隙增大,回縮的斷端成瘤樣結(jié)節(jié)?；颊咧?13例跟腱完全斷裂,兩斷端之間的距離最短 0.8 cm,最長 2.0 cm,平均 1.5 cm。

2.4 術(shù)后損傷跟腱超聲特征 術(shù)后早期,跟腱的超聲表現(xiàn)為縫合端明顯增粗、增大,輪廓并不不清晰,回聲紊亂不均勻、減低,縫合線的回聲模糊,彩色多普勒血流信號明顯增多,隨著術(shù)后時(shí)間的推移,跟腱縫合處無論是厚度,還是回聲,均與健側(cè)跟腱相接近,損傷組織與周邊組織分層較清晰,損傷組織的厚度和面積都有逐漸變小的趨勢,其中一部分患者還能觀察到縫線樣回聲,后伴有聲影。縫合部位及附近組織回聲經(jīng)常顯示不均勻,并且內(nèi)部回聲隨著病程的進(jìn)程呈現(xiàn)逐年增強(qiáng)趨勢,會變得更加不均勻。

3 討論

跟腱由兩部分構(gòu)成,即致密結(jié)締組織與較粗的縱行膠原纖維,近端為小腿中下1/3位置處,由比目魚肌腱與腓腸肌混合向下移行而形成,而對于其遠(yuǎn)端,則附著在跟骨結(jié)節(jié)上,整體長度為15 cm,從上往下不斷變窄增厚,并且還呈現(xiàn)為扁帶形,而最窄處為跟骨結(jié)節(jié)上方大約3～6 cm位置處,向下呈現(xiàn)為典型的扇形分布,而在跟骨結(jié)節(jié)處停止。平均厚度為4.5 cm,平均寬度為15 mm［2］。

當(dāng)前,造成跟腱損傷的原因有很多,比如銳器傷、鈍挫傷等,除此之外,還有肌肉不協(xié)調(diào)且強(qiáng)力收縮而造成。采用X線、CT來診斷肌腱損傷,意義并不大,而采用磁共振成像(MRI)對其進(jìn)行診斷,雖然有著比較高的診斷準(zhǔn)確率,但給絕大多數(shù)患者造成了比較大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),相對于高頻超聲而言,超聲檢查具有諸多優(yōu)點(diǎn),比如無創(chuàng)傷、經(jīng)濟(jì)、不受X線輻射、方便,此外,還有能夠反復(fù)檢查、在分辨軟組織病變能力上較好等,因而其能夠?yàn)榕R床提供比較準(zhǔn)確且全面的影像學(xué)依據(jù)［3］；還需要指出的是,對于健側(cè)跟腱,其比較粗大,膠原纖維束由平行排列而組成,相比周圍軟組織(比如脂肪、肌肉等)有著更大的密度,且聲阻抗值、聲速皆高,所以,采用高頻超聲進(jìn)行檢查,可以比較清晰的將跟腱聲像給顯示出來［4］。另外,在做肌肉舒縮試驗(yàn)時(shí),由于肌腱與肌腹有著相似的活動特點(diǎn),因而二者在聲像圖上也比較接近,較難鑒別［5］。上述特性能夠?yàn)槌曉\斷跟腱損傷提供依據(jù)與基礎(chǔ)。

針對跟腱斷裂的聲像圖而言,其突出表現(xiàn)為跟腱的連續(xù)性中斷。由于近端的肌腹收縮,使近端肌腱與損傷部位之間的距離增大,要在這種情形下做肌肉舒縮試驗(yàn),試驗(yàn)效果表現(xiàn)的更為明顯。所以,在采用高頻超聲進(jìn)行檢查時(shí),需要著重近端掃查,以此對斷端的部位更加明確?？p合部位和斷端的回聲及其形態(tài)改變都和跟腱的修復(fù)程度存在密切關(guān)聯(lián)。當(dāng)發(fā)生跟腱損傷時(shí),跟腱的纖維組織及肌腱周邊的組織出現(xiàn)增殖,進(jìn)入增殖期后,損傷處及周圍組織可發(fā)現(xiàn)不同程度的充血水腫出現(xiàn),于腱端形成一紅色團(tuán)塊(呈半透明膠樣),造成跟腱斷裂后,高頻超聲檢查所得聲像圖表現(xiàn)為跟腱斷端呈杵狀改變,縫合端境界模糊,且局部增大［6］。伴隨病程的逐漸發(fā)展,在生長因子作用下成纖維細(xì)胞開始合成,逐漸形成結(jié)締組織,沉積于斷端,此刻便會有細(xì)胞在結(jié)締組織中生長,使得充血水腫程度減輕,所以形成跟腱損傷部位內(nèi)部回聲不均勻,逐漸增高、增強(qiáng)；病程到了中、后期,不管是跟腱的斷裂處,或是其縫合處,鈣質(zhì)在逐漸的不斷沉積,所以當(dāng)完成跟腱修補(bǔ)術(shù)后,殘存的吻合線及其周圍組織之間形成一定的聲阻抗差,受到此種情況影響,造成聲像圖表現(xiàn)有內(nèi)點(diǎn)狀高回聲,而且還伴有明顯的后方聲影。有研究［7］依據(jù)跟腱斷端吻合部位的超聲圖像的基本特點(diǎn),以及其滑動度,對跟腱粘連程度進(jìn)行評價(jià)。本次研究中,有1例跟腱斷裂患者做肌肉舒縮試驗(yàn)的時(shí)候,觀察到該患者的跟腱的縫合端與周圍組織之間出現(xiàn)了同步滑行,組織間無明顯界限,究其原因出現(xiàn)了跟腱皮下粘連,即縫合跟腱之間的結(jié)締組織與周圍皮下組織或跟腱纖維粘連。

從本文結(jié)果可知,在跟腱損傷診治中,高頻超聲有著明顯有點(diǎn)：高頻超聲可以將跟腱有無斷裂、粘連以及所發(fā)生的部位給準(zhǔn)確判斷出來,因而能夠?yàn)榕R床手術(shù)方式及縫合方法的選擇,提供有利的依據(jù)與參考；而通過對損傷部位周圍的神經(jīng)、血管及皮下軟組織進(jìn)行仔細(xì)的觀察,可以減少手術(shù)對周圍組織損傷,因而可以縮短恢復(fù)期及手術(shù)時(shí)間；此外,通過對跟腱愈合情況進(jìn)行動態(tài)化觀察,還能為術(shù)后療效評估及功能鍛煉指導(dǎo),提供依據(jù)與幫助。