戴媛 舒鵬

胃癌是一個高發(fā)病率和高死亡率的疾病，中國胃癌發(fā)病率占全球胃癌的42.6%，遠高于其他國家[1]，且大多數(shù)病例發(fā)現(xiàn)時已是中晚期。隨著靶向治療、免疫治療等領(lǐng)域的發(fā)展，胃癌患者的生存期得以延長，同時，患者對生活質(zhì)量的要求也不斷提高。手術(shù)是胃癌重要治療手段，術(shù)后應激、代謝紊亂、吸收障礙等都可引起營養(yǎng)不良導致疲乏[2]；癌癥自身或癌癥的治療，會使多數(shù)患者出現(xiàn)疲乏癥狀，其發(fā)病率高達76%[3]，若配合其他治療如化療、放療、生物治療等，疲乏的發(fā)病率達90%～100%，其中中重度為多。癌因性疲乏(cancer related fatigue，CRF)貫穿于腫瘤發(fā)生、發(fā)展、治療和預后等全過程，不僅影響患者生活質(zhì)量，嚴重者甚至導致化療等治療中止，影響其生存期。目前胃癌疲乏的發(fā)病機制尚未明確，腫瘤本身及其治療、治療合并癥、慢性合并癥、心理社會因素等都可引起本病[4]，而現(xiàn)代醫(yī)學的治療效果也不甚明確。筆者結(jié)合其發(fā)病特點，從病因病機、臨證治則等方面探討胃癌術(shù)后疲乏的中醫(yī)論治。

1 從“脾胃虛弱，瘀毒留滯”談胃癌術(shù)后疲乏中醫(yī)認識及病因病機

CRF屬中醫(yī)“虛勞”范疇，“虛勞”病名首見于東漢張仲景的《金匱要略》。《諸病源候論·虛勞病諸候》所述“夫虛勞者，……六極者，一曰氣極，二曰血極，三曰筋極，四曰骨極，五曰肌極，六曰精極”與現(xiàn)代CRF癥狀較為一致。 張景岳認為虛損病機總屬五臟虧虛、陰陽失調(diào)、氣血不足相兼致病。

現(xiàn)代醫(yī)家多認為虛勞因臟腑虧損、氣血陰陽虛衰，導致癌毒內(nèi)生。吉兆奕等[5]同時調(diào)查健康人群與CRF患者發(fā)現(xiàn)，相對健康人群而言，CRF患者疲勞類型主要以軀體疲勞為主，程度重，通常不能通過睡眠或休息緩解，嚴重影響患者的生活質(zhì)量。中醫(yī)辨證分型方面，以虛證為主(90%)，尤以氣虛為主，血虛次之，實證較少且均為脾受濕邪之累而致。汪小琳等[6]認為腫瘤發(fā)病由于瘀毒內(nèi)生，阻滯經(jīng)絡，久而正氣虛耗，氣血運行失衡導致疲乏，并與肝的疏泄功能失調(diào)相關(guān)，主張從肝論治。連煒玲[7]認為中晚期癌癥致人體陰陽、氣血虧虛，五臟虛損，以肝脾腎為要，治療重視疏肝解郁、補益脾腎。此外，馬貞[8]通過觀察分析200例乳腺癌患者疲勞、情緒狀況發(fā)現(xiàn)，CRF與焦慮、抑郁情況相關(guān)，中醫(yī)證型虛實相兼更多見，其中肝郁氣滯型最多見，其次是腎虛證和血瘀證。筆者結(jié)合各家觀點，認為胃癌術(shù)后疲乏，其病位在脾胃，病理性質(zhì)虛實夾雜，以脾胃虛弱為本、瘀毒留滯為標。

1.1 脾胃虛弱為本

胃癌患者多合并營養(yǎng)不良，除了癌癥自身影響，胃手術(shù)是重要原因[9]，胃腸道切除及改道直接引起代謝改變及吸收障礙，術(shù)后更有吻合口出血、殘胃無力等并發(fā)癥[10]，導致腸道菌群失調(diào)[11]、胃腸功能紊亂[12]、免疫力降低[13]，引起疲乏。脾胃者倉廩之官、后天之本、氣血生化之源，胃癌手術(shù)一則直接損傷脾胃，導致納少、精微無法運化、四肢乏力；脾不統(tǒng)血，血不循經(jīng)，則氣血愈虛；二則導致氣血不足，無法滋養(yǎng)脾胃，脾胃無力運化攝血，如此形成惡性循環(huán)，為CRF致病之本因。

1.2 瘀毒留滯為標

脾胃為一身氣機樞紐，脾胃運轉(zhuǎn)無力，脾不升清降濁，上不得滋養(yǎng)，故見頭暈目眩，精神疲憊，中有濁氣停滯，而見腹脘滿悶、噯氣、喜太息；下有精氣流注則見便溏腹瀉。脾虛濕勝，生痰生濕，久則成瘀，同時氣不行血，瘀滯乃生，皆是癌癥復發(fā)轉(zhuǎn)移的宿根。研究表明[14]，由于手術(shù)、化療等治療手段，胃癌患者普遍存在高凝狀態(tài)，成為復發(fā)、轉(zhuǎn)移的重要致病因素。劉沈林教授[15]認為，術(shù)后患者體內(nèi)肉眼可見的癌灶雖已切除，但余毒未盡，不僅是日后復發(fā)的隱患，同時也與機體爭奪精血，致機體虛衰。瘀血阻于經(jīng)絡，血脈不和，經(jīng)脈不得濡養(yǎng)，沈金鰲《雜病源流犀燭》云：“麻，氣虛是本，風疾是標；木，死血凝滯于內(nèi)，而外挾風寒，陽氣虛敗，不能運動。”化療作為術(shù)后重要輔助治療手段，不良反應明顯，胃腸道反應、骨髓抑制、神經(jīng)毒性等皆可引起疲乏，并且不同化療方案及劑量可引起不同程度疲乏[16]。中醫(yī)認為，化療藥損傷脾胃，使血氣虧虛、陽氣虧損，機體失養(yǎng)，氣虛無法推動血液運行，無法滋養(yǎng)肢體末端，故肢體麻木乏力，因此瘀毒是CRF重要致病因素。

2 治當“通補脾胃、化瘀解毒”

通補法最早見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，《素問·陰陽應象大論篇》之 “形不足者溫之以氣，精不足者補之以味”。《素問·至真要大論篇》云： “結(jié)者散之，留者攻之?！?補益與疏通相合，即成通補法。葉天士在 《臨證指南醫(yī)案》中提及“最宜理陽通補”，趙川榮等[17]總結(jié)葉天士通補法乃立足于脾胃兩經(jīng)不同生理特性，即補益胃氣，配合辛通流動之品，使補而不滯，此蘊“通補則宜，守補則謬”之意，“治中焦如衡，非平不安”。筆者認為，脾胃當以補為主，以通為用，臨證避免濫補，使中焦壅滯、運化失常。

2.1 健脾養(yǎng)胃為本以滋后天

脾主運化，為后天氣血生化之源、主統(tǒng)血，虛勞內(nèi)傷系元氣原本有虧且氣血俱虛，故胃癌疲乏者首重健脾養(yǎng)胃培補后天，可用四君子湯為基礎，隨證化裁。其中人參為君(現(xiàn)多用黨參)，甘溫益氣、健脾養(yǎng)胃；白術(shù)苦溫為臣，健脾燥濕，加強益氣助運之力；佐以甘淡茯苓，健脾滲濕，苓術(shù)相須，則健脾祛濕之效益著；使以炙甘草，益氣和中、調(diào)和諸藥。全方溫而不燥、補而不峻、和緩醇正，共奏益氣健脾之功。

脾胃運化無力，氣機郁滯，痰濕從生，故臨證酌加陳皮、木香等靈動之品助脾運化，使補而不滯；若中虛氣滯、脘痞腹脹，則加蘇梗、枳殼等行氣化滯；若濕邪困脾、脘悶痰多，則加用法夏、砂仁、白蔻仁、蒼術(shù)、薏苡仁等燥濕健脾?；熕幬锒嗪?，常傷脾陽，脾陽不運、便溏甚者，加炮姜炭、肉豆蔻、附子、干姜等溫陽助運，少佐細辛、肉桂平調(diào)寒熱；中焦虛寒、胃脘隱痛者，加桂枝、高良姜溫中止痛；肝胃郁熱、吞酸吐苦者，加黃連、淡吳茱萸、煅瓦楞子、象貝清膽熱、制酸止嘔；胃陰不足、脘痛灼熱者，加南北沙參、天麥冬等濡潤養(yǎng)陰。此外，滋膩之品恐有助濕之嫌，可加白芍同五味子、酸棗仁酸收斂陰，白芍同烏梅、甘草尚可酸甘化陰，酌加生龍牡潛降斂陰恐升散太過。

2.2 兼顧疏肝理脾

腫瘤相關(guān)抑郁發(fā)病率為25%～75%[18]，可導致免疫力降低，增加腫瘤的生長和轉(zhuǎn)移的風險[19]，是癌因性疲乏發(fā)生的重要原因。肝脾相互為用，情志不暢，木不疏土，脾失健運，氣機阻滯，痰濕從生，久則郁結(jié)成瘤；土虛木乘，納呆腹脹，喜太息，甚至痛瀉。因此兼顧疏肝理脾尤為重要。方用柴胡疏肝散為底加減，方中柴胡疏肝解郁，枳殼、香附、川芎行氣活血，白術(shù)、茯苓健脾祛濕，芍藥、當歸養(yǎng)血柔肝亦制柴胡疏散之性；全方補泄結(jié)合收散有度，使氣血有源。伴有腸鳴痛瀉可重用白術(shù)30 g滲濕止瀉，加防風配合枳殼寬腸行氣；久瀉者用烏梅丸緩肝調(diào)中、清上溫下；伴有寐差、夢多、易醒者可加煅龍母重鎮(zhèn)安神、平肝潛陽。

2.3 益氣化瘀解毒貫穿始終

“積之成也，正氣不足，而后邪氣居之”，胃癌術(shù)后五臟虛勞，氣不行血，內(nèi)有干血瘀滯而行緩；久病入絡，瘀血既是病因，也是病理產(chǎn)物，與癌癥的進展、轉(zhuǎn)移密切相關(guān)，胃癌病人多虛多瘀，因此臨證應重益氣活血、祛瘀通絡，使干血去而新血生?？芍赜谩把a藥之長”黃芪60～100 g，黃芪不但可補氣生血，提高免疫功能也最為有力；同時加當歸補氣生血，兼補脾氣養(yǎng)胃陰，陰陽互求。劉沈林教授喜重用黃芪改善胃癌術(shù)后患者氣虛癥狀，培補正氣、抗癌解毒，臨床效果顯著[20-21]。一項Meta分析[22]結(jié)果表明，黃芪聯(lián)合當歸可增加血細胞含量、增強免疫力、減輕化療骨髓抑制，從而緩解疲乏癥狀。當歸補血更兼活血，使補而不滯、瘀血去新血生。

化瘀祛邪易傷正氣，因此如何掌握其度是關(guān)鍵，根據(jù)患者血瘀程度，審慎用藥：輕度常用川芎、當歸、紫丹參、雞血藤、丹皮等，行氣活血；中度用三棱、莪術(shù)(10～30 g)破血行氣；重度酌加水蛭、全蝎、地鱉蟲等蟲類藥，破血逐瘀通絡。一項網(wǎng)絡藥理學統(tǒng)計“三棱-莪術(shù)”藥對研究發(fā)現(xiàn)，三棱、莪術(shù)中均含有活血化瘀和抗細胞增值、促進細胞凋亡的相關(guān)活性成分[23]。研究發(fā)現(xiàn)，三棱揮發(fā)油提取物中，棕櫚酸能引起人成骨肉瘤細胞MG63凋亡，且隨著棕櫚酸濃度的增加，細胞凋亡比例增加，呈濃度梯度效應；相反，亞油酸則能夠有效地改善對棕櫚酸MG63細胞的致凋亡作用[24-25]。鄒璽等[26]采用MTT法分別測定了土鱉蟲水提物和醇提物對人胃低分化腺癌BGC-823細胞增殖的抑制作用，發(fā)現(xiàn)其醇提物能顯著抑制人胃低分化腺癌BGC-823細胞增殖，有較強的抗腫瘤作用。此外，地鱉蟲能抗血小板聚集[27]、抗新生血管生成[28]，具有調(diào)節(jié)免疫[29]、抗腫瘤作用。

綜之，重視通補脾胃，兼顧疏肝理脾，全程化瘀解毒，不僅可以改善肢體疲乏，更可防止胃癌復發(fā)，改善疲乏狀態(tài)，提高患者生活質(zhì)量，延長生存期，是臨床治療胃癌術(shù)后疲乏的重要手段之一。

3 驗案舉隅

患者，男，70歲，2018年12月12日初診。胃癌根治術(shù)后8月余，病理Ⅰb期，中低分化，腸型。術(shù)后行奧沙利鉑+卡培他濱方案化療6周期?？滔拢夯颊咦孕g(shù)后感乏力，勞累后加重，納少，腹瀉，自覺雙下肢麻木，行走無力，舌質(zhì)偏紅，苔根微膩，脈細弱。證屬脾氣虧虛；治以健脾養(yǎng)胃，佐以活血通絡。處方：當歸10 g、黨參15 g、茯苓15 g、炒白術(shù)芍各10 g、懷山藥10 g、生薏苡仁30 g、陳皮6 g、法半夏10 g、紅花10 g、川桂枝10 g、細辛3 g、三棱10 g、莪術(shù)10 g、三七粉沖服5 g、廣木香6 g、仙鶴草30 g、生熟地黃各10 g、川芎10 g、鱉甲膠烊化5 g、炙雞內(nèi)金10 g、炙甘草5 g，14劑，1劑/天，早晚分服。2019年1月復診，訴胃納較前好轉(zhuǎn)，少腹畏寒、易于腹瀉，手足麻木緩解，但雙下肢乏力。舌質(zhì)偏紅，苔少，脈細。證屬脾腎不足、中焦虛寒，治以益腎健脾、溫中散寒。原方加生黃芪30 g、防風10 g、炮姜10 g、烏梅30 g，14 劑，1劑/天，早晚分服。14劑后雙下肢乏力消失，手足麻木明顯好轉(zhuǎn)，腹瀉次數(shù)減少。

按 患者胃癌術(shù)后，多次化療，初診時乏力明顯、納少、舌質(zhì)偏紅、苔根微膩、脈細弱。筆者認為，患者胃癌術(shù)后，脾胃受損，飲食不生肌膚，脾氣不足，則四肢無力，脾不運化水濕，故易于腹瀉；化療藥多寒，藥毒損傷脾陽深及骨髓，腎精不生。患者總以正虛為主，治療當健脾益腎、活血通痹，方用六君子湯合黃芪桂枝五物湯，聯(lián)合生熟地補益肝腎，加生薏苡仁、山藥健脾化濕止瀉，三棱、莪術(shù)、川芎、鱉甲膠活血通絡、祛瘀生新，紅花、桂枝、細辛祛風活血通絡。復診時乏力已好轉(zhuǎn)，但少腹畏寒，易于腹瀉，此為脾陽不足、中焦虛寒，以原方為基礎，加黃芪30 g加強補氣生血，炮姜10 g溫陽助運，防風、烏梅寬腸止瀉斂陰，一散一收。共服28劑乏力盡消，效果可見一斑。