周雨桐 索文棟 倪青

甲狀腺功能亢進(jìn)癥(簡稱“甲亢”)是體內(nèi)激素水平紊亂造成的高代謝狀態(tài)[1]。中國古代文獻(xiàn)中并無甲亢合并癥的相關(guān)記載，基于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)于甲亢合并癥的認(rèn)識(shí)，認(rèn)為其為在“癭病”的基礎(chǔ)上，屬于“脅痛”“黃疸”“心悸”“怔忡”“鶻眼凝睛”“虛勞”“陽痿”“月經(jīng)不調(diào)”“風(fēng)痿”等范疇。甲亢合并癥嚴(yán)重影響了患者的生活質(zhì)量，西醫(yī)治療效果并不可觀。中醫(yī)通過調(diào)整臟腑功能可顯著改善癥狀，提高患者的生活質(zhì)量，對(duì)于甲亢合并癥的治療具有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)。

1 脾與甲亢合并癥的關(guān)系

中醫(yī)古籍中并無甲亢相關(guān)記載，《雜病源流犀燭》云“其皮寬，有似癭桃，故名癭”，現(xiàn)代醫(yī)家將其歸為廣義的“癭病”的范疇，根據(jù)甲亢并發(fā)癥臨床癥狀的不同，可分屬于“黃疸”“脅痛”“痞證”“心悸”“突眼”“虛勞”“痹癥”?！鹅`樞·經(jīng)脈》“脾足太陰之脈……挾咽，連舌本，散舌下”，脾經(jīng)經(jīng)脈循行于頸前喉嚨，相當(dāng)于甲狀腺所在位置，《濟(jì)生方·癭瘤論治》指出“調(diào)攝失宣，氣凝血滯，為癭為瘤”，脾胃居于中焦，脾升胃降則全身氣機(jī)暢達(dá)；中焦調(diào)攝失宜，則癭瘤變生。脾主運(yùn)化，化生氣血；脾主為胃行其津液，以溫養(yǎng)肌肉四肢，為后天之本，氣血生化之源。情志不暢，肝氣郁結(jié)，橫逆犯脾，脾失運(yùn)化，氣機(jī)不暢，水濕內(nèi)生則出現(xiàn)脅痛、胃脘痞滿、黃疸等癥；脾氣虧虛，思慮過度，暗耗精血?jiǎng)t見乏力、少氣懶言等癥；病久入絡(luò)，脾絡(luò)受損、氣虛血瘀可見肢體麻木不仁；日久累及先天腎陽，陽氣失于溫煦則見怕冷、男子陽痿或性欲減低，女子月經(jīng)量少等?？梢?，脾與甲亢合并癥的發(fā)生關(guān)系密切。

甲狀腺合成分泌的甲狀腺激素能調(diào)節(jié)糖、脂、蛋白質(zhì)等營養(yǎng)物質(zhì)的代謝，促進(jìn)人體的生長發(fā)育，與中醫(yī)認(rèn)為“脾為后天之本，主運(yùn)化，氣血生化之源”功能相類，且現(xiàn)代研究證實(shí)，脾與神經(jīng)-內(nèi)分泌-免疫調(diào)節(jié)網(wǎng)絡(luò)功能有密切的聯(lián)系[2]?！对鲅a(bǔ)內(nèi)經(jīng)拾遺方論》“啟脾者，開通脾氣也”，啟脾法即通過運(yùn)脾氣、滋脾陰、燥脾濕、益脾氣、溫脾陽及通脾絡(luò)等方法使脾氣健運(yùn)，人體氣機(jī)開闔有序、升降相因。因此“啟脾法”在甲亢合并癥治療中具有重要的臨床意義。

2 運(yùn)脾氣—甲亢合并肝損害

甲亢累及肝臟引起肝功能異常、黃疸等稱為甲亢合并肝損害。實(shí)驗(yàn)室檢查谷丙轉(zhuǎn)氨酶、門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、γ-谷氨酰胺轉(zhuǎn)移酶、堿性磷酸酶、總膽紅素或(和)直接膽紅素一項(xiàng)或幾項(xiàng)升高，總蛋白或(和)白蛋白下降[3]，目前西醫(yī)尚缺乏特異有效的治療方法。

甲亢合并肝損害屬于中醫(yī)“痞證”“脅痛”“黃疸”的范疇，臨床癥見食欲不振、厭油、乏力、腹瀉、脅肋部不適、隱痛，甚者全身皮膚及鞏膜黃染、皮膚瘙癢?！稘?jì)生方》“喜怒不節(jié)，憂思過度而成斯焉。大抵人之氣血，循環(huán)一身，常欲無滯留之患，調(diào)攝失宜，氣血凝滯，為癭為瘤”，情志不遂、肝失調(diào)達(dá)、氣血不和，加之素體陰虛、虛火妄動(dòng)煉液為痰，氣滯血瘀痰阻，不通則發(fā)為脅痛；肝木旺盛，橫逆脾土，脾居中焦，為氣機(jī)升降之樞紐，氣機(jī)不暢，肝膽失于疏泄，膽汁外溢則見皮膚發(fā)黃；肝脾失和，氣血運(yùn)行受阻，日久氣滯血瘀發(fā)為積聚。根據(jù)臨床表現(xiàn)，現(xiàn)代醫(yī)家多從脾、肝出發(fā)，將其分為肝郁脾虛、濕熱內(nèi)蘊(yùn)兩類，采用疏肝健脾、化濕清熱法治療。

《金匱要略》“見肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實(shí)脾，四季脾旺不受邪”，情志不暢、肝氣郁而乘脾，脾虛不運(yùn)、濕濁內(nèi)生是產(chǎn)生甲亢肝損害的樞機(jī)，故治療當(dāng)以運(yùn)脾氣為先[4]?！斑\(yùn)”有動(dòng)而不息之意，通過運(yùn)脾化濕、理氣運(yùn)脾之法使脾胃的運(yùn)化功能恢復(fù)、氣機(jī)調(diào)和。若以中焦氣機(jī)不暢為主方選柴胡疏肝散，若濕熱蘊(yùn)脾則選茵陳蒿湯，張隱庵《本草崇原》“凡欲運(yùn)脾，則用蒼術(shù)”。現(xiàn)代藥理研究表明，蒼術(shù)具有抗肝毒、促進(jìn)肝蛋白合成的作用，能降低肝損傷小鼠血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶、門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶水平[5]。其他常用的運(yùn)脾藥如陳皮、厚樸、藿香、雞內(nèi)金亦可加入。

3 滋脾陰—甲亢合并心臟病

甲亢合并心臟病是體內(nèi)氧化應(yīng)激反應(yīng)及兒茶酚胺敏感性增強(qiáng)導(dǎo)致的心臟功能與形態(tài)的改變，心電圖常表現(xiàn)為心房纖顫、頻發(fā)性室性期前收縮、房室傳導(dǎo)阻滯、心臟肥大及ST-T改變，是甲亢患者致死的主要原因。

甲亢合并心臟病屬于中醫(yī)“心悸”“怔忡”范疇，臨床癥見驚嚇或勞累后心中悸動(dòng)不安，甚則安靜狀態(tài)下心中惕惕、不能自止，或心前區(qū)憋悶疼痛。《雜病源流犀燭·怔忡》“怔忡，心血不足病也…心中空虛，怏怏動(dòng)搖，而不得安寧”，《景岳全書》“心惕惕不安，此證惟陰虛勞損之人乃有之”，《不居集·怔忡驚悸健忘善怒善恐不眠》“心血不足，多為痰火擾動(dòng)”，甲亢患者素體心陰虧虛，陽亢于上，心失所養(yǎng)則見心中悸動(dòng)不安；陰虛火旺，煉液為痰，阻塞脈絡(luò)，則心前區(qū)憋悶疼痛，以氣血虧虛、痰熱內(nèi)擾為主，治以益氣養(yǎng)血、清熱化痰。

脾主運(yùn)化，為氣血生化之源，生化不足則不能化生氣血以養(yǎng)全身，日久脾陽虛衰，水液停滯，釀生痰濁，唐容川指出“脾陽不足，水谷固不化；脾陰不足，水谷仍不化”，通過滋脾陰以“啟脾”，氣血化生有源，心陰得滋，亢陽得制，運(yùn)化正常，陰陽平衡則心悸、心前憋悶自消，選用生脈飲合酸棗仁湯加減。麥冬味甘平，張錫純“甘淡之品善能養(yǎng)脾陰也”，研究證實(shí)，麥冬皂苷與總糖能使小鼠心肌血流量明顯增加，加快損傷心肌愈合的速度[6]；“陰之所生，本在五味”，五味子味酸，合麥冬酸甘助脾陰，且五味子甲素、五味子酯甲及五味子琥珀酸能有效減輕心肌缺血/再灌注損傷，保護(hù)損傷心肌[7]。

4 燥脾濕—甲亢合并突眼

甲亢合并突眼是器官特異性自身免疫疾病，發(fā)病機(jī)制與甲狀腺與眼窩表面抗原免疫交叉反應(yīng)有關(guān)，常伴眼瞼腫脹或水腫、眼球運(yùn)動(dòng)障礙或復(fù)視、眼球突出、暴露性角膜炎、角膜潰瘍、視力下降；CT掃描雙側(cè)多條眼外肌肥大[8-9]，以大劑量激素沖擊、生長抑素類似物治療，缺少針對(duì)病因的特效措施。

《世醫(yī)得效方》“輪硬而不能轉(zhuǎn)測，此為鶻眼凝睛”，甲亢合并突眼屬于中醫(yī)“鶻眼凝睛病”“神目自脹”“腫脹如杯”的范疇，臨床癥見雙眼外突、脹痛、畏光、流淚、眼睛異物感、視力下降、結(jié)膜充血水腫。情志失調(diào)，肝郁氣滯，脾失健運(yùn)，濕阻血瘀，日久化火，肝開竅于目，目絡(luò)澀滯、清竅閉阻而見雙目腫脹疼痛?，F(xiàn)代醫(yī)家多從肝論治，治以疏肝理氣、清熱滋陰。

《蘭室秘藏》“五臟六腑之精氣，皆秉受于脾而上貫于目……脾虛則五臟之精氣，皆失所司，不能歸明于目”，《素問·至真要大論篇》“諸濕腫滿，皆屬于脾”，脾主眼瞼，脾氣健運(yùn)，水谷精微上注于目則目光有神；脾失健運(yùn)，水濕內(nèi)生，聚而為痰，留于眼瞼則見胞瞼浮腫、充血，日久痰瘀互結(jié)，發(fā)為角膜潰瘍，病本在脾，水濕痰瘀為標(biāo)，宜燥濕健脾、化濁名目，選用藿樸夏苓湯加減。健脾燥濕，既增強(qiáng)脾化氣利水之功，同時(shí)也使痰瘀之邪有出路。《藥性賦》“蒼術(shù)治目盲，燥脾去濕宜用”，善于燥濕健脾，治療眼目昏澀；車前子、澤瀉、半夏、厚樸燥濕化痰，現(xiàn)代研究表明，甲亢合并突眼與自身免疫密切相關(guān)，車前子、澤瀉可通過調(diào)節(jié)人體免疫、抗炎減輕水腫、促進(jìn)角膜潰瘍的愈合[10-11]。

5 益脾氣—甲亢合并白細(xì)胞減少

甲亢影響血液系統(tǒng)則見白細(xì)胞減少，實(shí)驗(yàn)室檢查血白細(xì)胞減少(外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)<4.0×109/L)或粒細(xì)胞減少(中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)<2.0×109/L)，甚或粒細(xì)胞缺乏(中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)<0.5×109/L)。

甲亢合并白細(xì)胞減少屬于中醫(yī)“虛勞”的范疇，臨床癥見頭暈、周身乏力、心悸、咽痛甚至感染發(fā)熱?！端貑枴ねㄔu(píng)虛實(shí)論篇》“邪氣盛則實(shí)，精氣奪則虛”，本病的發(fā)生與稟賦不足、情志內(nèi)傷、飲食不節(jié)、邪毒內(nèi)侵有關(guān)。素體陰精虧耗，腎為先天之本，藏精生髓，精血同源，精虧則血不足；情志抑郁，煩勞過度，肝郁氣滯，木旺乘脾，氣血生化乏源則不能濡養(yǎng)五臟六腑；由于體虛，衛(wèi)外不固，邪毒內(nèi)侵亦可損傷臟腑功能，故現(xiàn)代醫(yī)家治療多采用益氣養(yǎng)血、清熱解毒之法。

《靈樞·決氣》“中焦受氣取汁，變化而赤，是謂血”，營氣和津液是氣血化生的主要物質(zhì)基礎(chǔ)，而營氣和津液均由脾胃運(yùn)化轉(zhuǎn)輸?shù)乃染⑺a(chǎn)生，脾胃為血液生化之源。脾胃虛弱，失于健運(yùn)，則血液生化乏源，失于濡養(yǎng)，則見頭暈、乏力、心悸、面色萎黃；陰血虧虛，虛火上炎，可見咽痛、發(fā)熱?！稖夭l辨·治血論》“故善治血者，不求之有形之血，而求之無形之氣”，故采用健脾益氣治法治療，方選保元湯加減。黃芪、白術(shù)、黨參、山藥益氣健脾，生地黃、玄參、枸杞、何首烏滋補(bǔ)陰血；當(dāng)歸、雞血藤補(bǔ)血活血，使補(bǔ)而不滯；腎為先天之本，精血之海，故加肉蓯蓉、淫羊藿溫腎壯陽以助氣血化生，全方共奏益脾氣、補(bǔ)陰血之功?，F(xiàn)代藥理學(xué)表明，黃芪能增強(qiáng)網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)的吞噬功能，使血白細(xì)胞及多核白細(xì)胞數(shù)量顯著增加，提高人體免疫力[12]；生地黃所含地黃多聚糖可刺激骨髓造血干細(xì)胞，促進(jìn)造血祖細(xì)胞增殖分化以增加外周血白細(xì)胞[13]。由此可見，補(bǔ)益氣血藥物可作用于造血干細(xì)胞、造血祖細(xì)胞、造血誘導(dǎo)微環(huán)境中基質(zhì)細(xì)胞，影響骨髓有核細(xì)胞的分裂周期活動(dòng)，達(dá)到造血調(diào)控，改善癥狀的目的。

6 溫脾陽—甲亢合并性腺功能減退

甲亢患者體內(nèi)存在過多的甲狀腺激素，過多的甲狀腺激素作用于下丘腦-垂體-性腺軸，導(dǎo)致卵巢及睪丸功能異常，由于病程的延長，長期高甲狀腺激素血癥對(duì)促卵泡生成激素、促黃體生成素、催乳素存在抑制，導(dǎo)致下丘腦-垂體-性腺軸各激素水平均呈現(xiàn)遞減狀態(tài)[14]。

甲亢合并性腺功能減退屬于中醫(yī)“陽痿”“月經(jīng)不調(diào)”“不孕”等范疇，臨床癥見性欲減退，男子陽痿、腰膝酸軟、精少，女子月經(jīng)不調(diào)、不孕、流產(chǎn)等?？梢姡梭w激素水平對(duì)性腺功能有著重要影響。人體激素是一種精微物質(zhì)，相當(dāng)于《素問》中所說的“天癸”，“天癸，精氣也，由先天之氣蓄積而生”，腎藏精，腎氣充盛至一定程度則化生天癸，促進(jìn)人體的生長發(fā)育與生殖。腎精虧虛，沖任、胞宮、卵巢失于滋養(yǎng)；腎陽虧虛，沖任虛寒，胞宮失于溫養(yǎng)，故治療以溫陽補(bǔ)腎、填精生血，腎之陽氣得溫，陰精得滋則性腺功能恢復(fù)正常。

天癸雖為腎精化生，但需后天脾氣的溫煦化生水谷精微充養(yǎng)才可逐漸成熟、發(fā)揮功能。若腎精虧虛，加之久病耗傷脾陽，“陽氣大衰而不起不用”，不能化生、輸布精微物質(zhì)，男子見陽痿，女子見月經(jīng)不調(diào)等性腺功能減退癥狀。方選金匱腎氣丸加減，肉桂、干姜、附子溫補(bǔ)脾腎之陽，為精微物質(zhì)的化生提供了動(dòng)力，熟地、山萸肉、山藥益精填髓，淫羊藿、巴戟天補(bǔ)腎壯陽，全方共奏溫脾陽、補(bǔ)腎精之功，使“天癸”功能恢復(fù)正常。有研究證實(shí)干姜、附子、肉桂配伍可以作用于垂體-性腺軸，調(diào)整大鼠動(dòng)情周期、增加血清促黃體生成素的含量、促進(jìn)排卵及黃體形成、興奮垂體-性腺系統(tǒng)[15]。

7 通脾絡(luò)—甲亢合并周期性麻痹

甲亢合并周期性麻痹是由于體內(nèi)高代謝狀態(tài)所導(dǎo)致細(xì)胞外K+向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移，血清鉀濃度降低的一種以突發(fā)骨骼肌遲緩性癱瘓為特征的疾病[15]。查體腱反射減弱或消失，電刺激反應(yīng)減弱或消失，實(shí)驗(yàn)室檢查血清鉀<3 mmol/L ，心電圖示低鉀改變，西醫(yī)治療以補(bǔ)鉀、糾正電解質(zhì)紊亂為主。

甲亢合并周期性麻痹屬于中醫(yī)“風(fēng)痿證”范疇，臨床癥見飽餐、情緒激動(dòng)、勞累后四肢軀干肌肉無力或癱瘓，從下肢開始，以遠(yuǎn)端為重。《素問·太陰陽明論篇》云：“脾病而四支不用何也？……今脾病不能為胃行其津液，四支不得稟水谷氣，氣日已衰，脈道不利，筋骨肌肉，皆無氣以上，故不用焉?！逼⒅骷∪馑闹?，脾氣虧虛，脈絡(luò)不通，水谷精微不能濡養(yǎng)四肢肌肉，則痿廢不用，治療以補(bǔ)氣通絡(luò)為法，方選黃芪桂枝五物湯加減。黃芪補(bǔ)氣升陽、起痿廢，力專通絡(luò)、周行全身；黨參助黃芪扶脾補(bǔ)氣；當(dāng)歸、白芍養(yǎng)血；桂枝通絡(luò)，佐赤芍、川芎活血化瘀，使補(bǔ)而不滯；地龍補(bǔ)氣通絡(luò)，氣旺血行，絡(luò)通瘀去則四肢肌肉脈道得以氣血濡養(yǎng)，諸癥自消。

8 病案舉隅

患者，女，43歲，平素脾氣急躁，3月前與人爭吵后出現(xiàn)眼突、頸腫、怕熱、多汗、多食易饑、心煩難寐、大便質(zhì)稀不成形，遂就診于某醫(yī)院，診斷為甲狀腺功能亢進(jìn)癥合并突眼，予以甲巰咪唑10 mg口服，每天3次。半月后復(fù)查生化肝功提示異常，遂停用甲巰咪唑?？滔掳Y：突眼、頸腫、怕熱、多汗、多食易饑、心煩難寐、時(shí)有心悸、倦怠乏力、偶有脅肋疼痛、大便質(zhì)軟不成形，小便調(diào)。月經(jīng)色暗，量少，無痛經(jīng)及血塊。舌紅，苔黃膩。查體：身高163 cm，體重45 kg。突眼度左25 mm，右27 mm，兩側(cè)甲狀腺Ⅱ度腫大。心率115次/分，心間區(qū)可聞及吹風(fēng)樣收縮期雜音。雙手顫抖。實(shí)驗(yàn)室檢查：游離三碘甲狀腺原氨酸6.87 pmol/L，游離甲狀腺素20.78 pmol/L， 血清三碘甲狀原氨酸2.2 nmol/L，甲狀腺素112.7 nmol/L，促甲狀腺激素<0.0005 Uiu/L，丙氨酸轉(zhuǎn)移酶77 U/L，天冬氨酸轉(zhuǎn)移酶68 U/L。

西醫(yī)診斷：甲亢合并突眼、肝損害；中醫(yī)診斷：癭病，痰濕困脾證；治法：健脾化濕、清熱解毒。方選藿樸夏苓湯加減，處方：藿香后下10 g、佩蘭后下10 g、厚樸10 g、半夏9 g、茯苓20 g、澤瀉10 g、白豆蔻10 g、半枝蓮15 g、半邊蓮12 g、夏枯草30 g、貓爪草10 g、田基黃15 g，14劑，水煎服，日2劑?；颊咦允龇戏?4劑后癥狀較前好轉(zhuǎn)，遂續(xù)服28劑后復(fù)查甲功、肝功各指標(biāo)均恢復(fù)正常。以上方為基礎(chǔ)加減間斷服藥3月后停中藥，期間未服任何西藥，至今未復(fù)發(fā)。

按 本病病位在脾，與肝有關(guān)，病機(jī)總屬本虛標(biāo)實(shí)，以脾虛為本，痰濕熱毒為標(biāo)。本案患者情緒激動(dòng)后出現(xiàn)此病，肝木克伐脾土，導(dǎo)致脾虛不能運(yùn)化水濕，濕邪浸漬則見突眼、頸腫、大便不成形；患者素體陰虛，加之濕邪郁久化熱，則怕熱、汗出；濕熱擾動(dòng)心神故心煩難寐；肝氣郁滯損傷絡(luò)脈，偶有脅肋疼痛，加之藥物之毒則肝功異常。以藿樸夏苓湯加減健脾除濕，柴胡疏肝，佐田基黃、半枝蓮、半邊蓮清熱利濕消腫，貓爪草、夏枯草解毒散結(jié)。諸藥合用，標(biāo)本兼治，諸癥得除，從而使機(jī)體恢復(fù)正常的水液代謝狀態(tài)。