殷露艷，王明航，李素云

(1.河南中醫(yī)藥大學(xué)2017級(jí)碩士研究生，河南 鄭州 450046；2.河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，河南 鄭州 450000)

支氣管擴(kuò)張癥(簡(jiǎn)稱(chēng)“支擴(kuò)”)以氣道慢性炎癥持續(xù)存在為特點(diǎn)，是支氣管樹(shù)的永久性、病理性擴(kuò)張，臨床以慢性咳嗽、咳大量膿痰、反復(fù)咯血為主要表現(xiàn)，病久可導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥[1]。據(jù)調(diào)查，2005—2009年，美國(guó)商業(yè)注冊(cè)人口中非囊性纖維化支氣管擴(kuò)張癥患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)仍在上升[2]，新西蘭調(diào)查報(bào)告顯示：兒童和老年支擴(kuò)患者的入院率達(dá)至高峰，并隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展而急劇上升[3]，據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，我國(guó)中老年支擴(kuò)發(fā)病率超過(guò)1.0%[4]。支氣管擴(kuò)張癥常反復(fù)發(fā)作，極難根治，占用大量醫(yī)療資源，也嚴(yán)重危害國(guó)人健康,甚至可能導(dǎo)致死亡[5]。我國(guó)在支擴(kuò)癥的診治方面還存在很多挑戰(zhàn)[6]。根據(jù)2012年成人支擴(kuò)診療指南，主要有物理治療(排痰、呼吸機(jī)訓(xùn)練)、抗菌治療、咯血治療、手術(shù)等療法[1]。中醫(yī)治療支擴(kuò)經(jīng)驗(yàn)豐富，在提高療效、緩解癥狀、減少并發(fā)癥等方面有其獨(dú)特優(yōu)勢(shì)。

1 中醫(yī)對(duì)支氣管擴(kuò)張癥的認(rèn)識(shí)

1.1 病名溯源

中國(guó)古代無(wú)支氣管擴(kuò)張癥病名，但根據(jù)其反復(fù)咳嗽、咯痰，甚至咯血等臨床癥狀可歸屬中醫(yī)學(xué)“咯血”“肺絡(luò)張”“肺癰”范疇。肺癰最早出現(xiàn)在《金匱要略》中，如《肺萎肺癰咳嗽上氣病脈證治》中談到“咳而胸滿(mǎn)振寒，脈數(shù)，咽干不渴，時(shí)出濁唾腥臭，久久吐膿如米粥者，為肺癰”。后世醫(yī)家多沿用此名。

1.2 病機(jī)管見(jiàn)

關(guān)于支氣管擴(kuò)張癥的病變機(jī)制歷代醫(yī)家各有己見(jiàn)。李素云教授認(rèn)為：支擴(kuò)以正虛邪襲，痰瘀郁蒸而成[7]。宋雪萍等[8]主張“火與元?dú)獠粌闪ⅰ睂W(xué)說(shuō)，提出了脾胃虧虛，陰火內(nèi)生的病機(jī)。苗青等[9]重視病因，以健脾扶正、潤(rùn)肺化痰為治則，取得了良好效果。許建中認(rèn)為：支擴(kuò)在急性期以標(biāo)實(shí)為主，表現(xiàn)為痰、熱、瘀[10]。孫子凱等[11]認(rèn)為：血瘀是支擴(kuò)發(fā)病的主要機(jī)制之一。洪廣祥總結(jié)支擴(kuò)病機(jī)為本虛標(biāo)實(shí)，尤以肺脾陽(yáng)氣虛為關(guān)鍵，并提出“治肺不遠(yuǎn)溫”觀點(diǎn)[12-13]。周平安認(rèn)為支擴(kuò)病機(jī)平素為痰濕內(nèi)阻，肺失宣肅，急性發(fā)作時(shí)以痰熱壅肺為主[14]。各大醫(yī)家雖病變機(jī)制各不相同，但大多都認(rèn)為其發(fā)病不離“邪熱、痰瘀、正虛”等致病因素。

1.3 證候探究

目前，國(guó)內(nèi)關(guān)于支氣管擴(kuò)張癥中醫(yī)研究較為薄弱，尚缺乏統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。徐波等[15]通過(guò)對(duì)90例支擴(kuò)患者進(jìn)行橫斷面調(diào)查，發(fā)現(xiàn)穩(wěn)定期支擴(kuò)患者以肺脾氣虛證最為多見(jiàn)。張惠勇等[16]通過(guò)對(duì)563例支擴(kuò)患者調(diào)查顯示，在臨床上支擴(kuò)多以痰熱壅肺證、肝火犯肺證、肺脾氣虛證和氣陰兩虛證4種證型多見(jiàn)。陳芳等[17]對(duì)80例住院支擴(kuò)患者進(jìn)行體質(zhì)量表調(diào)查，發(fā)現(xiàn)痰熱郁肺證是住院支擴(kuò)患者最常見(jiàn)的中醫(yī)證型。李建生[18]總結(jié)支擴(kuò)急性期以實(shí)證為主，常兼虛證,穩(wěn)定期為正虛邪戀而常兼實(shí)證。

2 支氣管擴(kuò)張癥的中醫(yī)辨證治療

感染、炎癥、酶的作用是支氣管擴(kuò)張癥形成的3個(gè)重要環(huán)節(jié)[19]，而感染在支擴(kuò)患者病情加重和死亡占首要地位[20]，大量研究證實(shí)了運(yùn)用抗菌素、激素治療支擴(kuò)能迅速控制其急性發(fā)作，但長(zhǎng)期使用抗菌素會(huì)增加耐藥菌和病原菌變異，同時(shí)也有增加喘息和支氣管痙攣的風(fēng)險(xiǎn)[21-22]。結(jié)合現(xiàn)有的國(guó)內(nèi)外研究，中醫(yī)辨證治療支擴(kuò)在提高療效、緩解癥狀、減少并發(fā)癥等方面有其獨(dú)特優(yōu)勢(shì)。

2.1 緩解臨床癥狀

支擴(kuò)患者的咳嗽、咳痰常反復(fù)發(fā)作，遷延不愈，中醫(yī)治療療效顯著?？紫槲腫23]觀察58例支擴(kuò)患者，發(fā)現(xiàn)清金化痰法在改善支擴(kuò)患者咳嗽、咯痰等癥狀占有重要優(yōu)勢(shì)。蒲蓉等[24]證實(shí)治療組運(yùn)用溫陽(yáng)宣通法治療支擴(kuò)痰濕壅肺患者，在減少中醫(yī)證候積分方面明顯優(yōu)于對(duì)照組，能快速緩解癥狀。馬麗鑫[25]證實(shí)千金葦莖湯加減治療支擴(kuò)患者(痰熱壅肺證)取得良好療效。胡慧珍[26]采用加味二陳平胃散治療支擴(kuò)急性加重痰濁阻肺證，在緩解咳嗽、胸悶、脘痞等方面效果顯著，并能降低 C反應(yīng)蛋白的水平。田兆華[27]證實(shí)加味清金化痰湯用于治療痰熱蘊(yùn)肺型支擴(kuò)患者，能緩解咳嗽、發(fā)熱、大便干等癥狀，顯著改善各項(xiàng)生化指標(biāo)。

2.2 減輕炎癥反應(yīng)

支氣管擴(kuò)張癥急性加重多是感染誘發(fā)炎癥細(xì)胞釋放炎癥介質(zhì)，引起一系列癥狀，同時(shí)也會(huì)導(dǎo)致支氣管擴(kuò)病情進(jìn)一步惡化。有研究表明：支氣管擴(kuò)張患者TNF-a、IL-6等指標(biāo)明顯升高[28-29]，運(yùn)用中醫(yī)辨證治療不僅能改善癥狀，同時(shí)也能減少炎癥介質(zhì)釋放，減輕炎癥反應(yīng)。李影捷等[30]運(yùn)用中西醫(yī)結(jié)合療法，發(fā)現(xiàn)支擴(kuò)患者炎癥介質(zhì)明顯減少，療效顯著。黎娟[31]通過(guò)對(duì)48例急性加重支擴(kuò)患者的臨床研究發(fā)現(xiàn)，采用葦莖二陳湯聯(lián)合西醫(yī)常規(guī)治療可以更好地降低炎性指標(biāo)，縮短治療時(shí)間。趙東凱等[32]采用一貫煎合葦莖湯能降低患者血清C反應(yīng)蛋白、白細(xì)胞計(jì)數(shù)，減少支擴(kuò)急性發(fā)作所帶來(lái)的不適癥狀方面有明顯成效。蘇艷麗[33]研究發(fā)現(xiàn)：清肺化痰固本方治療支擴(kuò)急性加重屬痰熱壅肺證能明顯緩解炎癥反應(yīng)，療效顯著。宋雪平[34]研究顯示：補(bǔ)脾清肺湯治療脾虛肺熱證支擴(kuò)患者，能提升患者的免疫功能，提高療效，其機(jī)制可能是升高IgG、CD4+，降低 CD8+。

2.3 改善肺功能

支氣管擴(kuò)張多合并肺功能下降，是第3大常見(jiàn)的氣流受限性疾病，患者肺功能呈進(jìn)行性下降趨勢(shì)[35]。陳明等[36]研究發(fā)現(xiàn)：中醫(yī)辨證治療可在一定程度上改善支擴(kuò)患者肺功能。徐迪[37]運(yùn)用健脾補(bǔ)肺化痰方治療支擴(kuò)肺脾氣虛證患者，能明顯提高患者活動(dòng)能力，改善支擴(kuò)患者肺功能，提高生活質(zhì)量。王麗華等[38]證實(shí)補(bǔ)氣清肺健脾化痰湯治療支擴(kuò)患者能降低炎癥因子，同時(shí)也能改善患者肺功能。

3 小 結(jié)

中醫(yī)辨證療法治療支氣管擴(kuò)張癥具有重要的臨床意義，但目前此方面的研究仍然存在一些不足。臨床試驗(yàn)本身，缺乏大樣本、標(biāo)準(zhǔn)化和規(guī)范化；中醫(yī)辨證論治重在“辨”，而證候分類(lèi)是進(jìn)行辨證論治的前提所在，對(duì)于支氣管擴(kuò)張癥的證候探究亟待進(jìn)一步加強(qiáng)；療效評(píng)價(jià)方面不規(guī)范，沒(méi)有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，以及操作過(guò)程中是否嚴(yán)格執(zhí)行了操作規(guī)范。因此，科學(xué)、規(guī)范的隨機(jī)臨床試驗(yàn)設(shè)計(jì)，未來(lái)仍需不斷進(jìn)行深入探索。