吳澤暉 劉 剛 邢玉龍 余炳峰 陳方正 史良會

(皖南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院胃腸外科，蕪湖 241000)

腹腔鏡遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)后的消化道重建主要有Billroth Ⅰ(畢Ⅰ)式胃十二指腸吻合、Billroth Ⅱ(畢Ⅱ)式胃空腸吻合和Roux-en-Y吻合。畢Ⅰ式吻合是最符合正常生理的吻合方法，但對腫瘤的位置以及臨床分期要求很高，導(dǎo)致其應(yīng)用范圍受到限制。Roux-en-Y吻合不受腫瘤位置的限制，適應(yīng)證最寬，能有效預(yù)防反流，減少反流性胃炎的發(fā)生，但需離斷腸管，導(dǎo)致腸道連續(xù)性和神經(jīng)肌電完整性破壞，有Roux滯留綜合征可能，同時，由于其吻合口多、需要修剪系膜血管弓及關(guān)閉系膜裂孔，故手術(shù)時間相對較長，操作更為繁瑣，往往需要更大的切口。畢Ⅱ式吻合由于操作簡便，吻合口張力低，是遠(yuǎn)端胃癌最常用的吻合方式。經(jīng)典的畢Ⅱ式吻合術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高，容易出現(xiàn)反流性胃炎、吻合口炎、吻合口潰瘍，嚴(yán)重者因?yàn)檩斎腭崤まD(zhuǎn)、成角可引起十二指腸殘端漏或急性胰腺炎，因此有學(xué)者在完成胃腸吻合后，加做Braun空腸側(cè)側(cè)吻合，以控制膽汁反流，減少各種輸入輸出襻相關(guān)并發(fā)癥[1,2]。然而在腹腔鏡手術(shù)中，由于小切口的限制，Braun空腸側(cè)側(cè)吻合操作較為復(fù)雜。我們在擬行胃空腸吻合前，先用直線切割閉合器在空腸胃待吻合處行空腸輸入、輸出襻側(cè)側(cè)吻合，再用圓形吻合器吻合輸入輸出襻共同開口于殘胃，并將其命名為胃空腸“褲形吻合”，于2018年6～12月成功應(yīng)用于96例遠(yuǎn)端胃癌，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：①診斷參考《胃癌規(guī)范化診治指南(2018年版)》[3]；②年齡18～80歲；③術(shù)前TNM分期Ⅰ～Ⅲ期；④術(shù)前經(jīng)胃鏡、CT及病理學(xué)檢查診斷遠(yuǎn)端胃癌，實(shí)施腹腔鏡輔助遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①有腹部手術(shù)史；②合并其他部位惡性腫瘤；③凝血功能障礙。

本組96例，男64例，女32例。年齡31～80歲(中位年齡60歲)。BMI 19～28(平均23)。臨床表現(xiàn)為上腹部隱痛不適43例，進(jìn)食后飽脹不適29例，嘔血3例，黑便7例，無癥狀體檢發(fā)現(xiàn)14例。胃鏡檢查提示腫瘤均位于胃遠(yuǎn)端，直徑1.0～6.0 cm(平均2.0 cm)。胃鏡活檢病理均提示為腺癌，高分化16例，中分化43例，中-低分化17例，低分化20例。術(shù)前腫瘤TNM分期Ⅰ期52例，Ⅱ期24例，Ⅲ期20例。

1.2 手術(shù)方法

氣管插管全身麻醉，頭高足低仰臥分腿位。采用五孔法(臍下為觀察孔，左右腋前線肋下2指、左右腹直肌外緣平臍處為操作孔)。D2淋巴結(jié)清掃范圍依據(jù)《日本胃癌處理規(guī)約》[4]。

遠(yuǎn)端胃切除術(shù)手術(shù)操作要點(diǎn)[5]：①網(wǎng)膜右血管的處理：用超聲刀從橫結(jié)腸上緣中部偏左側(cè)開始剝離大網(wǎng)膜，游離至結(jié)腸肝曲并剝除結(jié)腸系膜前葉，顯露腸系膜上靜脈、胃結(jié)腸干及胃網(wǎng)膜右動靜脈，在其根部分別夾閉切斷，清掃No.14v和No.6組淋巴結(jié)。②胃左血管的解剖：將胃體向頭側(cè)翻轉(zhuǎn)，下壓胰腺，打開胃胰襞進(jìn)入其周圍間隙，解剖胃左血管，根部夾閉切斷，進(jìn)一步顯露肝總動脈和脾動脈近端，清掃No.7、8a、11p和No.9組淋巴結(jié)。③胃右動脈的分離：沿肝總動脈表面向右游離找到胃右和肝固有動脈，根部夾閉切斷胃右血管，清掃No.5組淋巴結(jié)。④沿肝固有動脈向上清掃淋巴脂肪組織至肝臟下緣，清掃No.12a組淋巴結(jié)。⑤游離小網(wǎng)膜至賁門右，清掃No.1、3組淋巴結(jié)。⑥胃網(wǎng)膜左血管的分離：游離切斷胃網(wǎng)膜左血管，裸化大彎側(cè)至預(yù)定切除位置，清掃No.4sb組淋巴結(jié)。此時所有游離及淋巴清掃結(jié)束。⑦開腹吻合：上腹正中做5～7 cm切口并妥善保護(hù)，行消化道重建。

胃空腸“褲形吻合”(圖1)操作要點(diǎn)：按畢Ⅱ式胃空腸吻合方法，于橫結(jié)腸前方將空腸通過上腹正中切口提出腹腔外，距離屈氏韌帶15～20 cm空腸的對系膜緣處縱行切開1.0 cm。分別向空腸輸入襻和輸出襻插入60 cm直線切割閉合器的兩支機(jī)械臂，于空腸對系膜側(cè)行側(cè)側(cè)吻合(圖2A)。退出閉合器，檢查吻合口有無出血，如有出血則3-0可吸收線直視下縫合出血點(diǎn)。經(jīng)空腸切口埋入29#吻合器抵釘座(圖2B)；于胃前壁切開胃壁，置入吻合器，靠近胃大彎后壁與空腸抵釘座對合，完成胃空腸吻合(圖2C)；直視下檢查吻合口無出血，關(guān)閉胃殘端，將殘胃放回腹腔(圖2D)。

2 結(jié)果

96例手術(shù)均獲得成功，術(shù)中未發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥。切口長度4.8～6.8 cm(平均5.3 cm)，手術(shù)總時間125～235 min(平均155.8 min)，消化道重建時間15～33 min(平均22 min)，術(shù)中出血量20～200 ml(平均50 ml)，術(shù)后排氣時間3～5 d(平均3.5 d)，進(jìn)流食時間2～3 d(平均2.7 d)，進(jìn)半流食時間4～6 d(平均5.5 d)，術(shù)后住院時間7～12 d(平均8.2 d)。無圍手術(shù)期死亡，住院期間均未發(fā)生吻合口出血、吻合口漏、吻合口狹窄、十二指腸殘端漏、輸入襻梗阻、腹腔感染等并發(fā)癥。切口感染及肺部感染各1例，均經(jīng)抗感染治療治愈。截止至2019年3月，全組隨訪3～9個月(平均6個月)，未見腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移，1例術(shù)后1個月小腸梗阻，保守治療1周出院，無胰腺炎、輸入襻梗阻及遲發(fā)性漏發(fā)生。全組術(shù)后1個月行碘油造影，均顯示吻合口通暢(圖3)。44例術(shù)后6個月行胃鏡檢查，均無明顯吻合口炎及膽汁反流征(圖4)。

圖1 褲形吻合示意圖 圖2 術(shù)中圖片：A.空腸對系膜側(cè)行側(cè)側(cè)吻合；B.埋入29#吻合器抵釘座；C.完成胃空腸吻合；D.將殘胃放回腹腔 圖3 術(shù)后1個月碘油造影顯示吻合口通暢 圖4 術(shù)后6個月胃鏡顯示吻合口無明顯炎癥，無明顯膽汁反流

3 討論

腹腔鏡胃癌手術(shù)包括足夠范圍的胃切除、合理的淋巴結(jié)清掃和消化道重建三部分，其中消化道重建是腹腔鏡胃癌手術(shù)的難點(diǎn)。畢Ⅰ式胃十二指腸吻合術(shù)后胃腸道接近正常解剖生理狀態(tài)，是日韓早期胃癌腹腔鏡遠(yuǎn)端胃切除的標(biāo)準(zhǔn)重建方式，缺點(diǎn)是腫瘤較大者不適合，因?yàn)榱鲶w較大，需要切除的胃較多，吻合口張力較大，容易發(fā)生吻合口漏，而如果切除不足，則增加術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)。與日韓不同，我國早期胃癌比例相對較低，進(jìn)展期胃癌比例高，手術(shù)側(cè)重點(diǎn)更傾向于切除足夠大小的胃以及盡可能清掃更多淋巴結(jié)，因此對于遠(yuǎn)端胃切除術(shù)我國更推崇畢Ⅱ式吻合及Roux-en-Y吻合[1]。

畢Ⅱ式胃空腸吻合臨床應(yīng)用已有130余年，其操作簡便，可以切除較多胃體積而不增加吻合口張力，是腹腔鏡輔助遠(yuǎn)端胃癌D2根治術(shù)后常用的消化道重建方式。但畢Ⅱ式吻合并發(fā)癥較多，其中堿性反流性胃炎最常見，發(fā)生率高達(dá)72%[6]。輸入襻梗阻引起的十二指腸殘端漏是最嚴(yán)重的術(shù)后近期并發(fā)癥，發(fā)生率0.3%～1.0%[7]，盡管手術(shù)技術(shù)及治療措施已有了很大進(jìn)步，但死亡率仍高達(dá)12%[8]，開放手術(shù)與腹腔鏡手術(shù)無明顯差異[9]。遠(yuǎn)期輸入襻梗阻可因十二指腸淤積、腸腔壓力增高，誘發(fā)急、慢性胰腺炎，甚至可引起膽管擴(kuò)張、阻塞性黃疸，嚴(yán)重者可影響肝臟功能。Kim等[9]隨訪396例腹腔鏡遠(yuǎn)端胃癌畢Ⅱ式吻合，2年內(nèi)4例出現(xiàn)不同程度輸入襻梗阻，均再次腹腔鏡手術(shù)。常見輸入襻梗阻原因包括：①輸入襻空腸過短，使十二指腸空腸曲牽拉形成銳角，導(dǎo)致腸腔狹窄；②吻合口因粘連形成狹窄；③輸出襻鉆入胃腸吻合口后間隙形成內(nèi)疝；④輸入襻空腸胃套疊及吻合口潰瘍等。1892年，Braun首次提出在胃空腸吻合基礎(chǔ)上加行小腸側(cè)側(cè)吻合(Braun吻合)以降低胃空腸吻合口漏的風(fēng)險，并降低輸入襻梗阻的發(fā)生率。大量臨床研究顯示，畢Ⅱ+Braun吻合的確能有效防止胃反流，減少胃癱及十二指腸殘端漏等并發(fā)癥的發(fā)生，較單純畢Ⅱ式吻合有更好的臨床效果，可以比肩甚至優(yōu)于Roux-en-Y吻合術(shù)[10]。

本研究報道的胃空腸“褲形吻合”是一種改良的畢Ⅱ式胃空腸吻合，采用線性切割吻合方式先吻合輸入輸出空腸襻，然后將空腸共同通道與殘胃吻合，因與褲子形似，故此命名。該吻合方式是殘胃與空腸輸入輸出襻共同通道吻合，輸入輸出襻之間通道更加寬敞，十二指腸液可不經(jīng)胃直接進(jìn)入輸出襻，故理論上能降低十二指腸內(nèi)壓力，避免十二指腸殘端漏發(fā)生，亦可以認(rèn)為是一種改良的Braun吻合。該吻合口類似一個儲袋，容納膽汁、胰液，減少膽汁等消化液對殘胃的刺激，故理論上可降低反流性胃炎發(fā)生率。與傳統(tǒng)Braun吻合相比，褲形吻合操作更加簡單。

本組96例褲形吻合消化道重建時間僅15～33 min(平均22 min)，切口長度僅4.8～6.8 cm(平均5.3 cm)，術(shù)后排氣時間、進(jìn)流食時間及術(shù)后住院時間均較短，圍手術(shù)期未出現(xiàn)吻合口出血、吻合口漏或十二指腸殘端漏，圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率2.1%(2/96)(切口感染及肺部感染各1例)，說明該吻合方式應(yīng)用于腹腔鏡輔助遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)后的消化道重建安全可行，且操作簡便，切口小。本組所有病例術(shù)后1個月碘油造影顯示吻合口通暢，44例術(shù)后6個月胃鏡顯示無明顯吻合口炎及膽汁反流征，未見胰腺炎、輸入襻梗阻及遲發(fā)性漏發(fā)生，初步顯示該吻合方式在降低吻合口梗阻、反流性胃炎發(fā)生率的優(yōu)勢，但本組隨訪時間尚短，且需比較性研究證實(shí)其優(yōu)越性。

另外，對于該吻合方式，我們還有兩點(diǎn)體會：①在退出切割閉合器的同時，可直視下檢查吻合口是否有出血，并于出血點(diǎn)加固2～3針，可避免術(shù)后吻合口出血。腹腔鏡下傳統(tǒng)Braun吻合，吻合口往往位于切口水平以下，小切口下縫合操作相對困難。而褲形吻合由于共同通道位于切口外，縫合止血更加簡單。②行小腸側(cè)側(cè)吻合時，吻合面要為小腸對系膜面，避免距離系膜太近或?qū)⑾的A住，引起術(shù)后出血或吻合口缺血壞死。本組圍手術(shù)期未出現(xiàn)吻合口出血、吻合口漏，我們認(rèn)為與重視上述兩點(diǎn)有一定關(guān)系。

綜上，我們認(rèn)為胃空腸褲形吻合操作簡單、快捷，不增加手術(shù)復(fù)雜度，用于腹腔鏡輔助遠(yuǎn)端胃癌根治畢Ⅱ式消化道重建安全、可行。由于其設(shè)計(jì)上的優(yōu)勢，理論上能彌補(bǔ)經(jīng)典畢Ⅱ式胃腸吻合之不足，在腹腔鏡輔助遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)中具有較高的應(yīng)用價值。然而，本組病例較少，隨訪時間也較短，該吻合方式是否真的優(yōu)于臨床上常用的其他吻合方式，還有待于更多高質(zhì)量的前瞻性對照研究以及長期隨訪證實(shí)。